Ещё лет 10 назад история про "все зубы сразу" казалась 100% разводом. Утром пришёл беззубый, вечером ушёл с зубами - фантастика, не иначе.
- А что, сейчас что-то изменилось? Как была затея сомнительной, так и осталась таковой. Вывалится всё через пяток лет вместе с дорогущим протезом.
Возможен и такой вариант, если сделать что-то неправильно.
Но уж в 2025 точно нельзя назвать методику ненадёжной. И это не фантастика, не развод, не эксперименты над народом. Это протоколы немедленной нагрузки, которым уже больше 20 лет. "All-on-4", "All-on-6", "Pro Arch", "Всё на четырёх", "Всё на шести" - разные названия, а суть одна.
Но стоит учесть, что подобная работа это не "пришёл-вкрутил-ушёл". Это сложнейшая инженерная работа, где ошибка в миллиметр может стоить всей конструкции.
Рассказываю, как это работает на самом деле.
Как Пауло Мало изменил стоматологию
Далёкий 1998 год. Португальский стоматолог Пауло Мало представляет концепцию All-on-4. Идея революционная - всего 4 имплантата держат полный протез челюсти.
До этого считалось, что нужен имплантат под каждый зуб. 14 зубов - 14 имплантатов. Дорого, долго, травматично и не надёжно.
Мало предложил другую физику - 4 опоры, расположенные под правильными углами. Два прямых спереди, два наклонных сзади. Как ножки стола - минимум опор, максимум стабильности.
Первые клинические протоколы Мало внедрил примерно в 1998-1999 гг.,
а официальные публикации и признание методика получила в 2003-2005 гг., когда накопились крупные клинические данные и было заключено сотрудничество с Nobel Biocare.
А уже позже другие производители создали свои версии. Straumann назвал Pro-Arch. Osstem - свой протокол. Суть одна - полная реабилитация на минимальном количестве опор.
Физика и инженерия - почему 4-6 опор держат протез и это надёжно
Понимаю, поверить в подобное довольно сложно. Ну как 4 довольно хлипких винта могут держать целую челюсть?
А дело в распределении нагрузки - единый протез работает как балка. Нагрузка на любой зуб протеза распределяется на все опоры одновременно.
"Всё на 4" и наклонные имплантаты - ключ к успеху
При четырёх опорах задние (дистальные) имплантаты ставятся под углом. Это принципиальный момент протокола.
Почему наклон важен именно при 4 опорах:
- позволяет обойти полностью или частично гайморову пазуху на верхней челюсти;
- обходит нижнечелюстной нерв на нижней челюсти;
- увеличивает площадь контакта с костью;
- позволяет использовать длинные имплантаты (16-18 и более мм)
- увеличивает полезную длину протеза (между опорами) и уменьшает длину консоли (нависающей части протеза).
Дальние имплантаты при All-on-4 - длинные и толстые. Они берут на себя значительную часть нагрузки.
"Всё-на-6" - больше точек опоры, прямые имплантаты для лучшего распределения
При шести опорах имплантаты могут устанавливаться прямо, если кости достаточно. Наклон уже не так критичен - нагрузка распределяется на большее количество опор.
Преимущества прямой установки при 6 опорах:
- равномернее распределение нагрузки;
- на протезах (как временном, так и постоянном) большее количество зубов.
Но! На верхней челюсти очень часто не хватает кости в боковых отделах. Когда остаётся 2-3 мм высоты кости - имплантат не поставишь.
Решения при дефиците кости на верхней челюсти
Классика - синус-лифтинг
Поднятие дна гайморовой пазухи с подсадкой костного материала. Делаем при All-on-6, когда хотим поставить прямые имплантаты в боковых отделах.
Минус - дополнительная операция, ожидание 4-6 месяцев пока кость созреет. Немедленная нагрузка невозможна. Делаем так (раньше делали, сейчас почти полностью отошли) - устанавливаем имплантаты по протоколу "Всё-на-4", затем синусы, по прошествии времени доустанавливаем имплантаты и изготавливаем постоянный протез "Всё-на-6".
Птеригоидные (крыловидные) имплантаты - то, что в приоритете сейчас
Устанавливаются пециальные длинные имплантаты под наклоном в крыловидный отросток клиновидной кости. Это кость за верхней челюстью, очень плотная, не атрофируется.
Длина птеригоидных имплантатов - 18-25 мм. Они проходят через верхнюю челюсть насквозь и фиксируются в крыловидном отростке.
Плюсы птеригоидных имплантатов:
- не нужен синус-лифтинг или нужен ограниченно;
- решение для экстремальной атрофии;
- длинный постоянный протез;
- хорошее распределение нагрузки.
Минусы:
- сложная хирургия (не каждый хирург умеет, наш - владеет в совершенстве);
- нужно специальное планирование со специальным техником, специальное оборудование и специальные имплантаты;
- дороже обычных имплантатов.
Скуловые имплантаты
В самых сложных случаях дефиццита кости - имплантаты длиной 30-55 мм, которые фиксируются в скуловой кости. Но это уже экстрим, отдельная тема и мы этим, пока что, не занимаемся.
Почему протез должен быть цельным
При полной реабилитации челюсти имплантаты должны работать как единая система и именно поэтому цельный, монолитный протез считается золотым стандартом. Когда конструкция единая, жевательная нагрузка распределяется равномерно между всеми имплантатами. Каждый имплантат поддерживает другие, что снижает риск перегрузки и потери кости. Если же разбивать работу на несколько отдельных мостов, каждый сегмент начинает жить своей жизнью - нагрузка распределяется неравномерно, возрастает риск того, что какие-то опоры будут получать удары выше физиологической нормы.
Раздельные конструкции создают и другую проблему - микродвижения на стыках. Любой стык - это потенциальная зона микроподтекания слюны, накопления биоплёнок и воспаления. Монолитный протез лишён этой уязвимости, чем меньше соединений, тем меньше очагов риска. Это же касается и стабильности прикуса - цельная конструкция фиксирует окклюзию как единый блок, обеспечивая правильную жёсткость и долговечность. Разделённые мосты дают «игру» сегментов, что приводит к расхождению в высоте прикуса, сколам, поломкам и ослаблению удерживающих винтов.
Важно и то, что кость вокруг имплантатов может перестраиваться с разной скоростью. Если сегменты независимы друг от друга, они начинают нагружать имплантаты по-разному, что создаёт биомеханические конфликты. Имплантат не обладает подвижностью натурального зуба и не способен компенсировать эти различия — в итоге повышается вероятность осложнений.
Поэтому, цельный протез - это не эстетика и не прихоть врача, а биомеханически выверенная, безопасная и долговечная конструкция. Она обеспечивает стабильный прикус, равномерную работу всех опор, минимальный риск воспалений и переломов, а главное - надёжный долгосрочный результат, который от тотальных работ и ожидают.
Немедленная нагрузка - не каприз, а необходимость
Протез ставится сразу не для красоты. Хотя пациенты и рады уйти с зубами в тот же день.
Главная причина - шинирование имплантатов. Протез связывает их в единую систему.
Без протеза имплантаты могут сместиться при заживлении. Даже микродвижение в 50 микрон может нарушить остеоинтеграцию. Протез сохраняет высоту прикуса. Без зубов челюсти сближаются, мышцы укорачиваются. Потом восстановить правильную высоту сложно. Протез стимулирует кость. Жевательная нагрузка через протез передаётся на кость. Это предотвращает атрофию, ускоряет заживление.
All-on-4 - когда достаточно четырёх опор
Зачастую, установить 4 опоры проще. Ни синуса, ни птериго.
Плюсы:
- меньше травма - всего 4 отверстия в кости;
- можно обойтись без костной пластики;
- дешевле, чем 6 или 8 имплантатов, дешевле протез.
Минусы:
- нет права на ошибку - потеря одного имплантата критична, протез уже не установить;
- короткий протез - постоянный до 6 зубов;
- не для всех клинических случаев, не для FP1 протезов (без розовой десны).
All-on-6 и All-on-8 - кому подходит
Шесть имплантатов - оптимальный баланс. Достаточно опор для надёжности, не избыточно для травматичности. Иногда, при особенностях кости, прикуса, повышенных эстетически требованиях могут быть установлены 8 имплантатов. Больше точно не нужно.
Преимущества 6 опор:
- нагрузка распределяется лучше - каждый имплантат несёт меньшую нагрузку;
- можно использовать имплантаты стандартной длины или короткие дистально;
- резерв прочности - потеря одного имплантата не критична, есть время на переустановку без потери комфорта;
- протезы длиннее.
Кому подходит - всем, у кого есть потребность в большем количестве зубов, в большей надёжности и у кого есть на это дело финансы.
Цифровой протокол - почему установка "на глаз" не надёжна
Раньше имплантаты ставили по наитию. Опытный хирург на глаз определял угол, глубину. Иногда получалось. Чаще - компромиссы, которые потом ортопед пытался нивелировать.
Сегодня без цифрового протокола браться за All-on-4, 6 - преступление.
КТ-планирование
Компьютерная томография - в зону исследования должны входить пазухи и суставы (ВНЧС) полностью. Хирург видит кость в 3D формате. Каждый миллиметр, каждую особенность, каждую важную заковырку.
3Д сканирование (цифровой слепок):
Специальным сканером проводят внутроротовое сканирование. Если нужно, со сканмаркерами, которые ввинчиваются в нёбо.
Затем, в специальной программе соединяются КТ, сканы и зубы (протез), которые спроектировал техник. Под это дело виртуально расставляем имплантаты. Подбираем углы, глубину, диаметр. Проверяем расстояние до важных структур.
Хирургический шаблон.
По виртуальному плану печатаем шаблоны (их несколько). Пластиковая конструкция с направляющими отверстиями. Накладывается на челюсть, показывает точно, где и под каким углом сверлить.
Точность до десятых долей миллиметра. Никакой самодеятельности, никаких сюрпризов.
Сканмаркеры и рентгенмаячки.
Специальные метки для совмещения КТ и внутриротового сканирования - как до операции, при подготовке (одного вида), так и при сканировании под протез после установки имплантатов. Позволяют точно перенести положение имплантатов в цифровую модель протеза.
Фотограмметрия - новая технология. Специальная камера фиксирует положение имплантатов с точностью до 5 микрон. Это очень высокая точность, без которой цифровые протоколы в ортопедии при имплантологическом тотале не работают.
Предоперационное моделирование иммедиат-протеза.
Первый временный протез проектируется заранее, до операции. Когда имплантаты установлены по шаблону, протез садится идеально.
Изготовление временного протеза длительного ношения - сдача за неделю (или меньше, сокращаем сроки и визиты). Протез всегда с титановой индивидуальной балкой:
Фух, как же всего много! А ведь это только вершки, что происходит пр подготовке, во время операции и после неё - огромнейшая работа. Титаническая, я бы сказала.
Почему мы не молимся на Nobel и Straumann
Да, они придумали методику. Да, у них отличные имплантаты. Но это не значит, что только они подходят.
Мы чаще работаем с другими фирмами. Не из-за цены - так заморачиваясь с качеством работы, на цену мы смотрим в последнюю очередь, как бы это ни звучало. Дело в удобстве для врача. Протетика некоторых более бюджетных имплантатов нам нравится больше. Больше вариантов абатментов, удобнее фиксация, проще в работе.
В сложных случаях комбинируем системы. Спереди, где важна эстетика - Straumann. Сзади, где нужна прочность - что-то другое. В зоне птериго - третье.
Это как строить дом. Не обязательно все материалы брать одного производителя. Главное - чтобы каждый элемент был на своём месте. Слишком уж уникальны мы, человечки из плоти и крови. Патологии наши тоже уникальны.
Команда и технологии
Пациенты думают - пришёл к хирургу, он всё сделал, чего там сложного, вкрутить несколько шурупов.
Но, надеюсь, уже немного понятнее, что работа такого рода - полная жесть и полное погружение?
- ортопед - планирует будущий протез, определяет высоту прикуса, эстетику;
- хирург - устанавливает имплантаты точно по плану
- цифровой техник №1 - занимается КТ-планированием, печатает хирургические шаблоны;
- цифровой техник №2 - моделирует протез, работает с фрезером.
А ещё надо всех со всеми свести, передать всю информацию по всем моментам, согласовать видение и пожелания. Тут очень сильно помогает куратор, без неё мы бы захлебнулись.
Пациенты, зачастую, иногородние - а это усложняет всё! И работу нужно выполнить сразу идеально. Настолько хорошо, насколько это возможно. У нас нет возможности вызывать пациентов в клинику на переделки каждую неделю. В общем, ответственность колоссальная.
Оборудование на миллионы:
- компьютерный томограф с большой матрицей (помним про то, что в зону исследования должны входить суставы);
- внутриротовой сканер с фотограмметрией;
- 3D-принтеры для шаблонов и моделей - у нас их несколько под разные задачи, с разными смолами;
- пьезо, навигационные наборы для цифровой хирургии, пингвин для измерения стабильности имплантатов и прочее-прочее, неисчислимое.
Учитывая, что пользуемся только оригинальной протетикой (вплоть до винтов, фиксирующих протезы) - не бюджетно получается.
Такая работа не может стоить дёшево. Мы не можем предложить пациентам All-on-4 за 100-200 и даже 300 тысяч рублей. "Всё-на-6" на ноябрь 2025 года стоит от 700 тысяч рублей за 1 челюсть - с временным протезом, который потом нужно менять на постоянный.
Результат, которого ожидаем обоснованно
Правильно выполненная работа должна служить десятилетиями. Имплантаты - всю жизнь пациента должны быть с ним, должны быть не дефектными, не должны разрушать кость.
Титан не стирается, не ломается, не гниёт.
Протез постоянный - 15-20 лет. Потом, возможно, потребуется замена. Но это только протез, имплантаты остаются.
- Отсутствие проблем с прикусом. Правильно рассчитанная окклюзия не даёт перегрузок, сколов, стираемости.
- Здоровые суставы. Правильная высота прикуса сохраняет височно-нижнечелюстные суставы.
Вывод
20 лет назад All-on-4 казался фантастикой. Старые профессора крутили пальцем у виска - как можно всю челюсть на 4 винтах удержать? Да и до сих пор крутят некоторые. Ну, это не повод для гордости. Надо больше учиться, значит.
Такие операции у нас в клинике - базовая вещь. С 2014 года успешные протоколы наших врачей (хоть и в других клиниках) - норма. Причем, именно в цифровом протоколе. В мире уже десятки тысячи успешных случаев за долгие годы набралось и наблюдалось в динамике. Научные исследования, долгосрочные наблюдения - всё говорит о том, что методика немедленной имплантации надёжна.
Технологии развиваются. То, что вчера было невозможно, сегодня - стандарт. Завтра, возможно, будем выращивать новые зубы из стволовых клеток. Но сегодня All-on-4/6 - лучшее решение для беззубых челюстей.
Это не маркетинг, а инженерное решение проблемы полной адентии. Работает, если делать правильно - цифровое планирование, качественные имплантаты, командная работа, немедленная нагрузка. Дорого? Да. Но это инвестиция в качество жизни на десятилетия.
Наша задача - чтобы через 10 лет пациент вспомнил о нас только в годовщину установки. Сказал "спасибо" и забыл ещё лет на 10. Потому что хорошая работа - это та, которую не замечаешь и которая не доставляет проблем.
Ну ладно, некоторым ещё и на гигиену появляться желательно. Но точно никаких "раз в 6 месяцев". Для протезов без розовой десны (FP1) явки на гигиену даже раз в год не требуем.
Я всё. Очень большая статья получилась. Кто осилил, кому про тотальные работы было важно узнать больше - надеюсь, материал полезен. Выбирайте врачей правильно и будьте здоровы.
Больше наших тотальных работ на имплантатах (истории пациентов с фото, КТ и прочим-прочим):
Вопросы задавайте в моём Telegram-канале - там я их точно увижу и отвечу. В Дзене сотни комментариев под сотнями статей и я физически не успеваю всё всегда мониторить. В Telegram все вопросы в одном месте, удобно отвечать, можно фото прикрепить. Так что жду в тг:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.