Вот думает человек, что зубов у него много, всего парочки-троечки не хватает. А что по итогу обращения к стоматологу? Где парочка, там и ещё четые - удаления.
Вот так простой случай превращается в большую эпопею на 2 года. Два года путешествий в прекрасный Санкт-Петербург из златоглавой Москвы.
Диагностика
Ноябрь 2023 года, так же темно и промозгло, как и сейчас, в ноябре 2025. В наших краях осень на любителя.
Только вот 2 года назад настроение было хуже у пациентки - ещё бы, новость о количестве удаляемых зубов, о масштабах планируемого лечения, о времени на реализацию задуманного любого введёт в состояние меланхолии (для оптимистов) или депрессии (для всех остальных).
Четыре зуба с разрушениями под десной, кариес корней, вторичные кариесы под пломбами, периодонтиты.
Формально - зубы есть. Фактически - это остатки былой роскоши, которые невозможно восстановить качественно и надёжно.
Самое печальное заключается в том, что человек может даже не догадываться о масштабе проблемы. Болит редко или вообще не болит, жевать можно, внешне выглядит более-менее. А копнуть глубже - опасность на волоске. Каждый такой зуб является проблемой, которая, рано или поздно, о себе заявит громко. И полетит ситуация в крутое пике.
Вердикт суров и категоричен - четыре зуба под удаление. И это в дополнение к уже отсутствующим. По итогу нужно будет восстановить семь единиц.
Вот тебе и парочка зубов.
Диллема с 3.6 зубом - оставить или удалить?
Отдельная история с зубом 3.6. Кариес корня, разрушение под десной. Можно попытаться сохранить - сделать удлинение коронковой части, потом коронку. Но уступ будет глубоко под десной. Это постоянный источник воспаления, ненадёжный прогноз.
Пациентка пока не готова к удалению. Психологически понимаю - и так пять зубов удаляем, хочется хоть что-то сохранить. Доктор не торопит. Может, после имплантации и восстановления остальных зубов решится. А может, попробуем сохранить. Время покажет.
Дефицит костной ткани
В области давно отсутствующего 4.4 кость атрофировалась по ширине.
Долго без зуба - кость может уменьшаться в объёмах, это от генетики зависит (ну и от травматичности удаления). Нужна костная пластика. Зона эстетически важная, решено было брать трансплантат с бугра верхней челюсти - очень ценный и редкий материал, зато лучше него ничего не придумано. Об этом случае я уже писала отдельно аж 2 статьи, ссылка на последнюю из них:
В области удалённого 2.6 ситуация тоже дефицитная. Кости не хватает по высоте - до гайморовой пазухи слишком малое расстояние. А в самой пазухе на КТ видно инородное тело и присутствует.
Скорее всего, пломбировочный материал от предыдущего неудачного лечения. Кто-то переусердствовал с пломбированием каналов и вывел материал в пазуху, а это чревато микозом (грибы любят инородные предметы в пазухах особенно). Отправили пациентку к ЛОР-врачу. Нельзя делать синус-лифтинг с инородным телом в пазухе.
Ждали заживления. Потом синус-лифтинг - поднятие дна пазухи с подсадкой кости. Ещё ждали. Кость должна созреть, стать плотной. Только потом можно ставить имплантат.
Имплантация - шесть "болтов"
Когда вся подготовка завершена, кость созрела, пазуха чистая- можно имплантировать. Шесть имплантатов по цифровому протоколу (КТ от июля 2025 года, когда уже давно всё прижилось):
Даже одиночные имплантаты мы ставим в цифре. КТ-планирование, цифровые слепи, виртуальная расстановка, печать хирургического шаблона. Никакой самодеятельности, никакого "на глазок". Точность - не прихоть, а рассчёт на долгсрок.
Почему это важно? Имплантат должен стоять не просто в кости, а в оптимальной позиции. Чтобы коронка выходила под правильным углом. Чтобы было достаточно места между имплантатами. Чтобы можно было нормально чистить. Ошибка в позиции - проблемы в перспективе. Мы не доверяем своим глазам там, если есть специальные надёжные инструменты.
Одновременно с имплантацией - пластика десны. Формируем достаточный объём мягких тканей вокруг имплантатов. Без этого коронки будут выглядеть ненатурально, а хуже то, что между ними и десной будет застревать пища и скапливаться бактерии.
Дистализация зуба 2.7 - минивинт и ортодонт
Зуб 2.7 от природы был наклонён в сторону 2.6. После удаления 2.6 начал заваливаться ещё сильнее - природа не терпит пустоты, зубы всегда стремятся занять свободное место.
Если оставить как есть, потом будет невозможно поставить нормальную коронку на имплантат 2.6. Не будет места, зуб 2.7 будет мешать.
Решение - мини-винт и эластическая тяга. Вкрутили мини-имплант в кость, привязали к нему зуб цепочкой. Два визита к ортодонту - зуб встал вертикально. Теперь есть место для коронки.
Временные коронки - важный этап
После приживления имплантатов установили временные коронки. Это не просто "чтобы было чем жевать". У временных коронок несколько критически важных функций.
Первое - формирование овоидов. Правильных контуров выхода коронки из десны. Временная коронка специальной формы давит на десну, создаёт углубление. Когда поставим постоянную коронку, она идеально сядет в это "гнездо".
Второе - сохранение высоты прикуса. Если долго ходить без зубов, челюсти сближаются, прикус снижается. Потом, когда поставим коронки нормальной высоты, может быть дискомфорт в суставах, головные боли, проблемы с жеванием. Временные коронки держат правильное расстояние между челюстями.
Третье - проверка функции. На временных коронках пациент привыкает к новым зубам, мы видим, как они работают, где нужно подкорректировать форму или высоту.
Постоянные коронки
Через 2 месяца после установки временных коронок сканирование для коронок постоянных:
Все слепки цифровые. Сканируем, моделируем, фрезеруем.
КТ-исследований было множество. После каждого этапа проверяем результат. Костная пластика прошла успешно? Синус-лифтинг получился? Имплантаты в правильной позиции? Только объективный контроль, никаких предположений. Приживление имплантатов проверяли Пингвином.
Вот насколько мы не доверяем ощущениям, глазам, носу и всему прочему человековому.
При установке постоянных коронок (мост на импл антатах) во втором сегменте провели дополнительную пластику десны сразу - полноценная коррекция контуров:
Ткани будут заживать уже на постоянных коронках, приобретая максимально естественный вид.
Первый и четвёртый сегменты:
Вид жевательных поверхностей (листайте):
Было реализовано множество технических нюансов, которые не видны пациенту, но критически важны для долгосрочного успеха.
Окклюзионная схема - как зубы смыкаются при жевании. Неправильная окклюзия - перегрузка, сколы керамики, расшатывание имплантатов. Выверяем каждый бугорок, каждый скат.
Межапроксимальные контакты - как коронки контактируют друг с другом. Слабый контакт - застревает пища. Сильный - давление на соседние зубы. Нужна золотая середина.
Пришеечные контуры - как коронка переходит в имплантат. Неправильный контур - скопление налёта, воспаление, периимплантит. Правильный - самоочищение при жевании.
Шахты имплантатов (отверстия для винтов) закрыты синим композитом - временно. Пациентка сейчас довольна, всё комфортно, красиво, функционально. Но нужно пожить с новыми постоянными коронками. Походить, пожевать, привыкнуть.
Возможно, появятся замечания. Это нормально. Пока материал временный, проще корректировать. Когда пациентка скажет "всё идеально" - закроем постоянным композитом.
Рот чуть приоткрыт, но смыкание полноценное (можно увидеть на фото жевательной поверхности по следам копировальной бумаги - это чтобы не задавали вопросов, почему зубы не смыкаются, а то знаю я вас):
Вывод
Зубы не существуют по отдельности, это целая большая система. Удалили один - соседние начинают смещаться. Перегрузили один - страдают все.
Можно, конечно, просто поставить два имплантата и закрыть глаза на остальное. Но это как залепить жидкими гвоздями трещину в стене аварийного дома. Вроде визуально ничего так, но давление нарастает и, рано или поздно - полетит всё и будет очень неприятно.
Каждый такой случай - это вызов и творчество одновременно. Продумать последовательность, предусмотреть риски, скоординировать действия. Но когда видишь финальный результат спустя 2 года - полноценный зубной ряд вместо аварийного строительства во рту, то понимаешь, ради чего всё это затевалось.
История ещё не закончена. Зуб 3.6 ждёт своего решения. Временный материал в шахтах ждёт замены на постоянный. Но главное сделано - вместо источников проблем у пациентки полноценные функционирующие зубы. А остальное - решаемо.
Вопросы задавайте в моём Telegram-канале - там я их точно увижу и отвечу. В Дзене сотни комментариев под сотнями статей и я физически не успеваю всё всегда мониторить. В Telegram все вопросы в одном месте, удобно отвечать, можно фото прикрепить. Так что жду в тг:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.