Сейчас никого уже не удивишь тем фактом, что можно заменить разрушенный коленный сустав на новый, искусственный. У многих есть родственники и знакомые, перенесшие такие операции. По моему мнению, это вторая по гениальности операция после протезирования тазобедренного сустава: был инвалид - стал здоровым человеком.
Тем не менее, есть масса темных пятен и пробелов в понимании сути вопроса. Сейчас короткий ликбез будет.
ЧТО МЫ МЕНЯЕМ?
Мы меняем суставные поверхности, то есть - концы костей, покрытые хрящом. С помощью специальных направителей экономно стачиваем изношенные поверхности, и заменяем их искусственными.
НА ЧТО МЕНЯЕМ?
Меняем на два титановых компонента, между ними устанавливаем полиэтиленовый вкладыш. Бедренный компонент скользит по полиэтилену точно так же, как он скользил раньше по хрящу.
КАК ЭТО ВСЁ ДЕРЖИТСЯ?
Большая часть эндопротезов коленного сустава крепится к костям с помощью специального костного цемента, то есть - приклеивается. Застывает цемент 5-7 минут. Есть бесцементные модели, они туго насаживаются на концы костей и заклиниваются, в дальнейшем в поры металла врастает костная ткань. Но большинство хирургов пока предпочитает первый вариант.
КОГДА МОЖНО НАГРУЖАТЬ НОГУ?
Нагружаем ногу сразу после операции - полностью. Ждать нечего - цемент застыл, протез приклеен, а вот костям нагрузка нужна. Без нагрузки развивается остеопороз - одна из причин нестабильности эндопротеза.
КОГДА НАЧИНАТЬ РЕАБИЛИТАЦИЮ?
Тоже сразу. Под анестезией, на столе, нога после зашивания раны свободно складывается, как перочинный нож. Но, как только отходит анестезия, и появляется чувствительность, попытки сгибания вызывают боль. Тем более, что разрез идет по передней поверхности колена, и при сгибании шов сразу же натягивается. Тем не менее, заниматься нужно. Потихоньку, но настойчиво. В идеале через неделю после операции нога должна сгибаться на 90 градусов. Потом можно сделать паузу на 2-3 дня, и продолжить. Нужно помнить, что ждать, пока будет не больно, нельзя. Гарантированно разовьётся контрактура, и сгибание может остаться на уровне 30-50 градусов, этого недостаточно.
СКОЛЬКО ДЛИТСЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ?
Если всё идёт штатно, то достаточно 1-1,5 месяцев. Отек ноги держится 3 месяца минимум, дискомфортные ощущения могут сохраняться и 6 месяцев, и дольше, но это - индивидуальные особенности людей. Сказать заранее, у кого как пойдет процесс реабилитации, невозможно.
КАКИЕ ОГРАНИЧЕНИЯ ПОСЛЕ ЗАМЕНЫ СУСТАВА?
Категорически нецелесообразно бегать (как спорт), прыгать (с высоты), поднимать и переносить тяжести (20 кг - это много). Проблема не в том, что сломается или износится эндопротез, а в наших костях. У костей и металла разные модули упругости, кости сжимаются и деформируются от нагрузок, а металлы - нет. Поэтому неправильное поведение может привести к расшатыванию компонентов эндопротеза, и его замене.
НА ЧТО МЕНЯЮТ ЭНДОПРОТЕЗ ПРИ РАСШАТЫВАНИИ?
На другой, более сложной конструкции. Ниже покажу. На любой запрос сегодня у нас есть технический ответ, даже при больших костных дефектах и опухолях.
КАКИЕ БЫВАЮТ ЭНДОПРОТЕЗЫ?
Это - самое интересное. За последние десятилетия было разработано множество конструкций на все случаи жизни. Смотрим:
Одномыщелковый эндопротез
Такую модель мы используем, когда
повреждена только половина коленного сустава. Обязательным условием является сохранение связок и отсутствие артроза между бедром и надколенником. Преимуществ перед тотальным протезированием масса - быстрее операция, меньше травма, меньше конструкция, реабилитация очень быстрая, и - минимум ограничений. С таким эндопротезом можно вести привычный образ жизни, избегая крайностей вроде каратэ.
Тотальный первичный эндопротез
Применяется, когда поражен весь коленный сустав. Существуют модели с сохранением собственной задней крестообразной связки (для более молодых людей), и без сохранения, роль связки в этом случае играет полиэтиленовый киль:
Я предпочитаю сразу использовать заднестабилизированный, поскольку разрыв связки после протезирования периодически случается, и тогда приходится менять весь эндопротез.
Кстати, существует еще эндопротез суставной части надколенника - такая «таблетка» полиэтиленовая. Одно время было модно сразу же протезировать и его, но потом выяснилось, что проблем с протезированным надколенником больше, чем с не протезированным, и теперь это редкость.
Ревизионные эндопротезы
Ревизионный сустав предполагает как минимум удлиняющие ножки. Когда по любой причине мы удалили эндопротез, костной массы остаётся меньше, чем хотелось бы, поэтому мы удлиняем компоненты за счет стержней различного диаметра, которые вставляются в костномозговые каналы и берут на себя часть нагрузки, кроме того, в зоне дефектов кости мы крепим аугменты - титановые кубики, замещающие утраченную кость.
Существуют и ревизионные протезы, которые одновременно заменяют собой все четыре отсутствующие связки коленного сустава - хинч-протезы. В них компоненты жестко соединены между собой шарнирами:
Онкопротезы
Верх инженерной мысли - онкопротезы. Они применяются при опухолях костей, когда приходится удалять целые сегменты (или даже всю бедренную кость), либо после травм с разрушением костей:
Массивные, сложные и очень дорогие конструкции, которые позволяют сохранить и ногу, и качество жизни.
Индивидуальные эндопротезы
Как таковых индивидуальных эндопротезов не бывает, всегда можно подобрать нужную модель и комплектацию из существующих. Более того, при необходимости мы заказываем 3D-печать фрагмента недостающей кости из пористого титана. Это сильно облегчает задачу, ибо раньше приходилось брать либо костный трансплантат у самого пациента, либо из костного банка.
Кто производит эндопротезы?
К сожалению, практически все эндопротезы коленных суставов импортные. В основном американские и европейские, но есть и китайские, индийские, турецкие и т.д. Сказать, что какие-то суставы лучше, а другие - хуже, нельзя. Все материалы для этих изделий производят одни и те же фирмы. Сами эндопротезы изготавливаются по одним и тем же технологиям на одних и тех же станках. Соответственно, если любой эндопротез правильно подобран, и правильно установлен, а пациент правильно реабилитирован, то успех гарантирован.
Пример
Покажу пример тяжелой деформации и результат лечения с использованием ревизионного эндопротеза вместо первичного. Такой сустав я выбрал по нескольким причинам:
- большая деформация
- несостоятельность связок
- плохое качество кости
- лишний вес пациентки
- деформация второй ноги
Как видите, алгоритм выбора непрост. Стоило бы поставить обычный первичный эндопротез, результат был бы плачевным.
Женщина героическая, всю жизнь на ногах, до сих пор работает поваром (ей под 70). Колено другой ноги тоже нуждается в замене, плюс заблокирован левый голеностопный сустав. Тем не менее, через две недели после операции сгибание колена больше 100 градусов, ходьба с полной нагрузкой на ногу и без костылей. Плюс по лестнице вверх-вниз. Очень позитивная и жизнелюбивая пациентка )
Вот такие дела на фронте эндопротезирования коленных суставов.