Одним из радикальных методов лечения рака предстательной железы на ранних стадиях считается простатэктомия. Радикальная простатэктомия — это операция, во время которой врач полностью удаляет предстательную железу вместе с ее капсулой, семенными пузырьками и участком мочеиспускательного канала, а затем заново соединяет мочевой пузырь с уретрой (1). Давайте узнаем о показаниях, видах операции, подготовке и послеоперационном периоде, а также прогнозе радикального хирургического лечения.
Показания
Цель операции при ранних стадиях рака простаты — полное излечение пациента (2).
Показания к радикальной простатэктомии (1):
- локализованные формы рака предстательной железы;
- отсутствие отдаленных метастазов;
- предполагаемая продолжительность жизни не менее 10 лет после лечения;
- желание пациента получить именно хирургическое лечение, а не какое-либо альтернативное ему (дистанционное лучевое, брахитерапию).
Пред- и послеоперационная терапия
Предоперационная подготовка начинается за неделю до предполагаемой даты операции. Из препаратов рекомендуется исключить те, которые могут стать причиной кровотечения во время или после операции, — нестероидные противовоспалительные, дезагреганты и т.д. Самостоятельно их отменять нельзя, требуется разрешение назначившего их врача1.
За сутки до операции нельзя пить непрозрачные напитки.
Разрешаются (1):
- чай и кофе без молока;
- прозрачные соки — виноградный и яблочный;
- чистая вода.
В день накануне процедуры разрешаются легкий завтрак и ранний обед. Вечером следует воздержаться от приема пищи и начинать очищение кишечника специальными препаратами (1).
За 2 часа до операции для профилактики инфекции вводят антибиотики. Также хирургические вмешательства на органах малого таза сопряжены с высоким риском тромбозов. Для профилактики этого осложнения назначают ношение медицинского компрессионного белья и низкомолекулярные гепарины. Эти назначения сохраняются и после вмешательства. Также для снижения тромбоэмболических осложнений важна ранняя послеоперационная активизация пациента. Вставать с кровати можно уже вечером в день операции, а начинать активно передвигаться нужно со следующих суток (1.
После процедуры в мочевой пузырь устанавливается катетер. При полной состоятельности анастомоза между мочевым пузырем и уретрой катетер удаляется на 6–7 сутки после операции. Если у врача есть сомнения в герметичности анастомоза, катетер может быть оставлен до 12–14 дня после операции (1).
Диагностика перед операцией
В России скрининг на рак предстательной железы в рамках всеобщей диспансеризации взрослого населения начинается с возраста 45 лет. Для этого применяется тест на ПСА, который проводится 1 раз в 5 лет и прекращается в возрасте 64 года (3).
При подозрении на злокачественное новообразование пациент направляется к онкологу, который организует все необходимые исследования для установления диагноза, включая распространенность и стадию опухоли (2).
Перед операцией проводится магнитно-резонансная и компьютерная томография предстательной железы для создания трехмерной схемы органа. Данные исследования позволяют уточнить (1):
- размер и положение опухоли;
- вероятность прорастания капсулы простаты;
- вероятность поражения семенных пузырьков;
- состояние регионарных тазовых лимфоузлов.
В стандартный набор предоперационных анализов входят (1):
- клинический и биохимический анализы крови;
- коагулограмма;
- кровь на ВИЧ, гепатиты, сифилис;
- общий анализ мочи;
- ЭКГ;
- рентген легких.
Виды радикальной простатэктомии
Виды радикальной простатэктомии различаются по вариантам операционного доступа (2)
- позадилонный;
- промежностный;
- лапароскопический/роботический.
Никаких существенных различий в результатах в зависимости от доступа выявлено не было. Поэтому операционный доступ определяется в зависимости от клинической ситуации2. При роботической ассистенции все движения хирурга распознаются, оцениваются и передаются на интерактивные руки с роботическими инструментами, а само операционное поле имеет трехмерную визуализацию (4).
При локализованном раке предстательной железы с низким риском прогрессирования может проводиться нервосберегающая простатэктомия. Операция позволяет сохранить сосудисто-нервные пучки, питающие половой член, а также обеспечивающие расслабление и сокращение уретры. Такая методика позволяет избежать побочных эффектов вмешательства — эректильной дисфункции и недержания мочи (2).
По показаниям вместе с радикальной простатэктомией могут быть удалены тазовые лимфоузлы (2).
Осложнения
К осложнениям радикальной простатэктомии относятся:
- рубцовое сужение шейки мочевого пузыря;
- несостоятельность анастомоза между мочевым пузырем и уретрой;
- инфекционные осложнения;
- кишечная непроходимость;
- тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
Эректильная дисфункция развивается у всех пациентов после выполнения радикальной простатэктомии без применения нервосберегающей техники. Частое осложнение при удалении тазовых лимфоузлов — это образование лимфокист (2).
Реабилитационный период
Даже при выполнении нервосберегающей простатэктомии частота эректильной дисфункции после операции достигает 70%, на восстановление эрекции уходит несколько лет. Распространенность недержания мочи после простатэктомии варьирует от 1 до 87% в зависимости от хирургической техники. Время восстановления удержания мочи в послеоперационном периоде может составлять от года до двух лет5.
Эректильную дисфункцию лечат как с помощью фармакотерапии (ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа, инъекций в пещеристые тела полового члена вазоактивных препаратов), так и с применением аппаратных методик. Из аппаратных методик применяются (5):
- вакуум-терапия;
- вибростимуляция полового члена;
- БОС-терапия;
- экстракорпоральная ударно-волновая терапия.
Для борьбы с недержанием мочи рекомендуется тренировка и электрическая стимуляция мышц тазового дна, применение антимускариновых препаратов. Также для уменьшения симптомов недержания мочи рекомендуется сократить потребление жидкости, ограничить кофеиносодержащие напитки, острую пищу (5).
Прогноз
Прогноз определяется стадией, на которой выявлен рак, а также степенью дифференцировки опухоли и уровнем ПСА. После проведения радикальной простатэктомии 5-летняя безрецидивная выживаемость пациентов с I–II стадией составляет 70–90 %, общая выживаемость — 85–97 % (2).
Список литературы
- Хатьков И. Е., Волков Т. В. и соавт. Лапароскопическая радикальная простатэктомия. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2007.-84с., ил.
- Рак предстательной железы. Клинические рекомендации. Год утверждения: 2020.
- Катибов М. И. Скрининг рака предстательной железы: современное состояние проблемы. Экспериментальная и клиническая урология. 2020; 12 (2): 68-76.
- Пушкарь Д. Ю., Раснер П. И. и соавт. Роботическая радикальная простатэктомия: российский опыт. 2011; 2-3: 74-76.
- Абоян И. А., Орлов Ю. Н. и соавт. Оптимизация функциональных результатов радикальной простатэктомии. Программы реабилитации пациентов. Экспериментальная и клиническая урология. 2018; 3: 20-26.