Почему инсультов больше при умеренно высоком давлении 140–160, чем при очень высоком 180–200 и выше? Интуитивно ведь ожидается обратное, однако данные, основанные на больших выборках, показывают иную картину.
Дело в том, что риск инсульта растет непрерывно с повышением уровня артериального давления, причем без какого-либо порогового уровня, за которым начинался бы скачкообразный рост. При этом людей с показателями 140–160 мм многократно больше, чем с АД 180–200 мм, поэтому именно в таком диапазоне умеренно повышенного давления накапливается большее абсолютное число этих тяжких событий - инсультов.
Важнейшую роль играет и длительность экспозиции. Давление около 150 часто сохраняется годами и приводит к хроническому повреждению сосудистой стенки, ремоделированию артерий и ускорению развития атеросклероза.
Очень высокие значения вроде 190 мм обычно длятся куда как меньше, довольно часто сопровождаются симптомами, приводят к обращению за медицинской помощью и мотивируют к более тщательной терапии.
Совокупное время, в течение которого сосуды головного мозга (да и все остальные) находятся под давлением 140–160, в общей популяции оказывается гораздо больше, чем под давлением 180–200, и это время трансформируется в большее число инсультов.
Аналогия: перемещаясь на автомобиле из пункта А в пункт В, вы можете в какие-то моменты разгоняться до 150 км/ч. Но результат (время прибытия) будет больше зависеть всетаки от преобладающей по времени скорости. А она скорее всего будет ближе к 80.
Уровни АД порядка 140–160 мм обычно протекают бессимптомно, измеряются нерегулярно, терапия принимается непоследовательно или в недостаточных дозах. До сих пор бытуют представления о неком "рабочем" давлении, к которому человек адаптирован. Кроме того, в интернете легко найти дурацкие таблицы "норм" АД в зависимости от возраста. Никаких возрастных "норм" для АД не существует.
Домашний и амбулаторный мониторинг нередко выявляют повышенное ночное давление, паттерн «найт-пикер», который сильнее связаны с риском инсульта, чем разовые повышенные офисные значения (т.е. на приме у врача). Таким образом, умеренно повышенное давление остается недооцененным в течение длительного времени, что повышает вероятность неблагоприятного исхода.
Теперь по поводу вариантов инсульта. С ростом систолического давления возрастает риск внутримозгового кровоизлияния, но в популяции преобладают ишемические инсульты. Для них уже диапазон 140–160 является значимым фактором риска, особенно при сочетании с сахарным диабетом, ожирением, курением и фибрилляцией предсердий. Распространенность этих сочетаний при умеренной гипертензии формирует основной вклад в общую заболеваемость инсультом.
Нельзя исключать конкурирующие риски. При очень высоком давлении 180–200 чаще возникают другие острые состояния – гипертонические кризы, декомпенсация сердечной недостаточности, острая почечная дисфункция. Часть потенциальных инсультов не успевает реализоваться из-за этих исходов или оперативно начатого лечения, которое привлекается выраженной симптоматикой.
Есть и организационно-статистический аспект. Пациенты с крайне высокими цифрами чаще попадают в стационары и получают интенсивную коррекцию. В то же время при зачастую игнорируемых 140–160 мм первый серьезный эпизод нередко становится именно инсультом. В регистрах такие случаи выглядят как инсульт на фоне умеренно повышенного давления, хотя реальная предыстория включает годы недостаточного контроля АД.
Практический вывод следующий. Если показатели стабильно превышают 130/80 и удерживаются в районе 140–160, это не «незначительное отклонение», а зона, формирующая основную массу инсультов.
Ведение таких пациентов подразумевает регулярное домашнее измерение, достижение устойчивого контроля с ориентиром на <130/80 - при хорошей переносимости, а также системную коррекцию сопутствующих факторов риска инсульта – повышенного уровня глюкозы в крови, нарушений обмена липидов, избыточной массы тела, курения и низкого уровня физической активности.
Последовательная, регулярная терапия и адекватный контроль над другими факторами риска инсульта должны заменить устаревший ориентир на субъективное самочувствие и "ручное регулирование" сиюминутных значений АД.
Именно такой подход позволяет снизить популяционную частоту инсультов, которые гораздо чаще возникают на фоне долговременного умеренного повышения давления, чем при кратковременных экстремальных подъемах.
Мой блог в Телеграм, где я могу рассказывать о методах лечения кардиологических заболеваний, не опасаясь блокировки за использование наименований лекарственных препаратов: