В статье расскажу про одну из частых проблем с коленным суставом.
Повреждения суставного хряща представляют собой травмы, затрагивающие хрящевую ткань коленного сустава. К ним относятся такие состояния, как хондромаляция и разрывы хряща. Эти травмы могут возникать у людей разного возраста.
Повреждения суставного хряща, особенно в крупных суставах, часто не заживают без вмешательства и могут приводить к боли, снижению функциональности и развитию долгосрочных осложнений, включая остеоартрит.
Повреждения суставного хряща можно классифицировать по различным критериям.
Одним из них является локализация травмы, например, повреждения мыщелков бедра или плато большеберцовой кости отличаются от поражений хряща на задней поверхности надколенника.
Также выделяют очаговые поражения, затрагивающие только одну сторону коленного сустава, и обширные повреждения, охватывающие несколько его отделов. Последние часто рассматриваются как проявления остеоартрита.
Восстановление суставного хряща происходит медленно, и его диагностика представляет собой сложную задачу при травмах коленного сустава.
Анатомия, имеющая клиническое значение.
Колено — это ключевой сустав нижней конечности, состоящий из четырёх костей: бедренной, большеберцовой, надколенника и малоберцовой.
В этом суставе также присутствует сложная сеть связок и мышц. Структура коленного сустава включает три сочленения: большеберцово-бедренное, надколенниково-бедренное и большеберцово-малоберцовое.
- Большеберцово-бедренное сочленение находится между выпуклыми мыщелками бедренной кости и вогнутыми мыщелками большеберцовой.
- Надколенниково-бедренное сочленение включает надколенник, который располагается в межмыщелковой борозде бедренной кости.
- Большеберцово-малоберцовое сочленение соединяет большеберцовую и малоберцовую кости.
- Бедренная кость, большеберцовая кость и надколенник покрыты суставным хрящом, что обеспечивает нормальную работу коленного сустава.
Этиология.
Большинство повреждений суставного хряща происходят из-за травм, которые могут быть как единичными, так и повторяющимися в виде микротравм. Особое место среди этих повреждений занимает расслоение остеохондрита.
В этом случае небольшой участок хряща вместе с подлежащей костью теряет кровоснабжение, отмирает, фрагментируется и отделяется от сустава.
Аксиальное смещение коленного сустава также может стать причиной дефектов хряща, вызывая локальную перегрузку в определенных участках сустава.
Это, в свою очередь, приводит к дегенерации хряща и развитию очагового, компартментного остеоартрита.
Аксиальные смещения обычно имеют многофакторную природу и могут быть связаны с изменениями на мыщелковом уровне или латеральными и медиальными смещениями плато большеберцовой кости.
Ревматоидный артрит характеризуется прогрессирующей эрозией суставов и полиартритом.
При большинстве генетических заболеваний наблюдается усиление хондромаляциевых поражений хряща, часто сопровождающееся слабостью связок.
Это может быть обусловлено генетическими нарушениями синтеза коллагена.
Избыточный вес также является фактором риска для развития поражений хряща из-за повышенной нагрузки на суставы.
Классификация поражений суставного хряща.
Для более глубокого понимания повреждений суставного хряща и определения оптимальной стратегии лечения необходимо разработать простую и эффективную классификацию этих повреждений.
Система оценки, предложенная Аутербриджем, отличается своей простотой и клинической применимостью в повседневной практике.
Эта система является наиболее распространённой и широко используется в медицинской практике.
Оценка повреждения включает точное указание его локализации (например, верхняя или нижняя фасция коленного сустава), размера (площади поверхности), формы (круглой или прямоугольной) и характера стенок (закрытые, частично закрытые или открытые).
Глубина поражения классифицируется на лёгкую (частичная толщина хряща), умеренную (полная толщина хряща) и тяжёлую, при которой поражение распространяется на субхондральную кость.
Эпидемиология.
Целью обширного ретроспективного анализа стало получение информации о распространённости, эпидемиологических особенностях и причинах повреждений суставного хряща коленного сустава.
Исследование базировалось на данных из крупной базы артроскопических записей (25 124 процедуры, проведённые с 1989 по 2004 годы).
Результаты этого исследования согласуются с выводами других научных работ.
- У 60 % пациентов были обнаружены хондропатии.
- В 67 % случаев поражения носили локализованный очаговый характер (остеохондральные или хондральные), в 29 % диагностировали остеоартрит, в 2 % — рассекающий остеохондрит, а в 1 % — другие типы повреждений.
- Неизолированные поражения составили 70 %, тогда как изолированные — 30 %.
- Чаще всего повреждались суставная поверхность надколенника (36 %) и медиальный мыщелок бедренной кости (34 %), реже всего — медиальное плато большеберцовой кости (6 %).
- Наиболее часто встречалась II степень повреждения хряща по классификации Аутербриджа (42 %).
- Среди сопутствующих повреждений суставов чаще всего встречались разрыв мениска (37 %) и травма передней крестообразной связки (36 %).
Анализ симптомов показал, что в 58 % случаев их появление было связано с травмой, не связанной с прямым контактом, обычно это происходило в ходе повседневной деятельности (45 %) или занятий спортом (46 %, особенно футбол и лыжный спорт).
Клиническая презентация.
Снижение активности, отказ от физической нагрузки, боль, ограничение подвижности и функциональные ограничения — это признаки повреждения суставного хряща.
Клиническая картина может варьироваться от бессимптомных повреждений до выраженных симптомов артрита, приводящих к утрате трудоспособности.
Важно учитывать анамнез пациента, его медицинскую историю и информацию о предыдущем лечении.
В прошлом у пациента могли быть травмы связок, например, передней крестообразной связки, вывих надколенника или повреждение коленного сустава.
Гемартроз часто наблюдается при острых травмах, вызывающих повреждение хряща на всю толщину.
Симптом «свободного тела» также указывает на повреждение сустава на всю толщину.
Симптом «свободного тела» в коленном суставе (суставная «мышь») — это наличие фрагментов хряща, кости или других тканей, которые свободно перемещаются в полости сустава
- Боль усиливается при физической активности, а в хронических случаях отёк может быть периодическим и связанным с активностью.
- Боль при длительном сидении, подъёме по лестнице и вставании на колени локализуется в области надколенника или блока бедренной кости.
Необходимо уточнить, какие действия провоцируют боль.
Для оценки степени физической нетрудоспособности важно учитывать требования к работе и ограничения, с которыми пациент сталкивается.
Важно узнать, занимается ли пациент спортом, и его ожидания относительно возвращения к физической активности, которые часто бывают нереалистичными.
Также необходимо обсудить предыдущие методы лечения, включая хирургические и нехирургические вмешательства, и клиническую реакцию на них. Важно фиксировать такие методы лечения, как приём глюкозамина, хондроитина или их комбинации.
Боль возникает из-за потери амортизирующей функции суставного хряща. Повышенное давление на субхондральную кость стимулирует болевые волокна.
Усиленный венозный кровоток вызывает склероз костной ткани и застой в губчатой кости, что усугубляет проблему.
Этот процесс приводит к порочному кругу, который усугубляется механическими повреждениями сустава, особенно при занятиях спортом.
Ферментативный распад суставного хряща может привести к растяжению капсулы и синовиту, что ухудшает симптомы и вызывает образование выпота. Эти изменения вызывают глубокую боль в суставе.
При физикальном обследовании важно обратить внимание на несколько ключевых моментов.
- Срединная и латеральная пальпация подвижного тела подтверждает повреждение суставного хряща, но других воспроизводимых и устойчивых признаков нет.
- Боль может быть локализована неправильно, может присутствовать крепитация (потрескивание при трении шероховатых поверхностей, например, кости о хрящ).
- Крепитация (шумы) сухожилия в сухожильном влагалище также может присутствовать.
- Крепитация вызывает тревогу у пациентов, но это не всегда плохой признак, и их следует успокоить.
Тем не менее, важно обращать внимание на болезненную крепитацию и другие механические симптомы и по возможности локализовать их.
Причиной боли в колене может быть атрофия* четырёхглавой мышцы и внесуставная пателлофеморальная боль, которые необходимо исследовать.
Атрофия мышц — это процесс, при котором мышцы постепенно уменьшаются в объёме, истончаются и утрачивают свои функции, частично либо полностью. В результате патологии происходит замена мышечной ткани на соединительную, которая не способна осуществлять двигательную функцию
Диагностические процедуры.
Рентгенологическое исследование.
Рентгенография широко применяется в медицинской практике для диагностики повреждений хрящевой ткани суставов. Хотя хрящ непосредственно на рентгеновских снимках не виден, данный метод позволяет выявить ряд его характеристик. Признаки дегенерации хряща на рентгенограммах включают:
- Сужение суставной щели;
- Кальцификацию хрящевой ткани;
- Костные разрастания (остеофиты);
- Смещение или деформацию надколенника;
- Варусную или вальгусную деформацию;
- Признаки воспалительных процессов;
- Изменения околосуставных костей;
- Субхондральные склеротические участки с псевдокистами;
- Изменение формы костных выступов.
Магнитно-резонансная томография (МРТ).
Современные магнитно-резонансные томографы предоставляют возможность детально исследовать суставной хрящ и обнаруживать даже самые незначительные повреждения.
При анализе результатов МРТ основное внимание уделяется величине и локализации повреждений, а также аномалиям в субхондральной пластинке, хряще, кости и менисках.
Стандартные последовательности МРТ являются эффективным методом диагностики повреждений суставного хряща, позволяя детально изучить все элементы суставов.
Однако они полезны только при наличии реальных повреждений. МРТ остается важным инструментом для тщательного планирования лечения.
МРТ-исследование должно быть сосредоточено на выявлении следующих патологий:
- Дефекты хряща (их расположение, размер и глубина).
- Повреждения субхондральной пластинки.
- Костные поражения.
- Вторичные повреждения, такие как разрывы мениска и другие.
Артроскопия.
Артроскопия коленного сустава рекомендуется в случаях подозрения на повреждение суставного хряща или при продолжительных неясных нарушениях его функции.
Эта процедура позволяет непосредственно оценить состояние хряща. Врач может детально рассмотреть поверхность хряща и определить его плотность, выявить размягчение, частичное расслоение и фибрилляцию.
- Артроскопия особенно полезна для диагностики тяжелых очаговых повреждений хряща, однако менее эффективна для количественной оценки начальных изменений.
- Только артроскопическое исследование позволяет точно определить размер и характер дефекта, что важно для точной диагностики и классификации повреждений хряща.
Проверка.
Целью медицинского обследования является выявление следующих нарушений:
- Деформации (например, вальгусная или варусная)
- Ограничение подвижности
- Скопление жидкости
- Нестабильность
- Щелчки, скрежет и другие патологические звуки
- Блокировки или заклинивания
- Смещение или отклонение надколенника
Болевой синдром в области коленного сустава можно оценить с помощью пальпации с внутренней и наружной сторон каждого коленного сустава, а также посредством использования визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и индекса остеоартрита университетов Западного Онтарио и Макмастера.
Ретропателлярный хрящ.
При сгибании колена на одной ноге боль может усиливаться.
Пациенты часто избегают этого движения из-за страха боли.
Врач может воспроизвести этот механизм, надавив на надколенник при расслабленном квадрицепсе, а затем попросив пациента напрячь эту мышцу.
В результате надколенник подвергается осевой нагрузке, вызывая боль.
Иногда крепитацию легче ощутить, чем услышать. Подвижность надколенника проверяют в горизонтальном и вертикальном направлениях.
Также проводят стандартное обследование коленного сустава, включая проверку на выпот, стабильность связок и целостность мениска.
Обычно ретропателлярный хрящ не покрывает всю поверхность, поэтому медиальную и латеральную поверхности исследуют отдельно.
Врач сдвигает надколенник медиально, чтобы выявить медиальную поверхность, и прижимает латеральную поверхность к мыщелку.
При латеральном смещении надколенника медиальная фасетка сдавливается, а латеральная становится доступной для пальпации.
Точка максимальной болезненности указывает на поражённую фасетку. Этот метод позволяет диагностировать ретропателлярный артроз и оценить степень изменений надколенника.
Далее необходимо выяснить этиологию и степень выраженности жалоб, включая анамнез переломов, ушибов, инъекций или инфекций, а также характер боли.
Управление медицинской деятельностью.
НПВП перорально.
НПВП — это группа препаратов, которые быстро снимают воспаление и боль, но их эффективность в долгосрочной перспективе не всегда высока.
Эти лекарства работают за счёт подавления синтеза простагландинов. Однако у
НПВП есть существенный недостаток — они часто вызывают серьёзные побочные эффекты, некоторые из которых могут быть смертельно опасными.
Чтобы снизить риск нежелательных реакций, можно использовать НПВП второго и третьего поколения.
Хондропротекторы.
Для лечения заболеваний суставов применяются глюкозамин, кортизон и гиалуроновая кислота.
Хондроитинсульфат является важным компонентом гиалинового хряща. При остеоартрите и дегенеративных изменениях хрящевой ткани наблюдается дефицит как протеогликанов, так и хондроитинсульфата.
Несмотря на это, до сих пор не установлено, способствует ли прием этих веществ компенсации дефицита.
Глюкозамин не показал явных положительных эффектов в восстановлении хрящевой ткани, однако предполагается, что он помогает устранить структурные недостатки.
Хирургическое лечение.
Лечение хрящевой ткани имеет целью восстановление нормального функционирования коленного сустава.
Это достигается путем регенерации гиалинового хряща на участке дефекта, а также полной интеграции вновь сформированного хряща с окружающей тканью и подлежащей костью.
Совместное промывание и хирургическая обработка.
Процедура промывания сустава и удаления повреждённых тканей, вероятно, способствует уменьшению болевых ощущений, хотя точный механизм этого процесса остаётся неясным.
Существует предположение, что наблюдаемое снижение боли может быть всего лишь эффектом плацебо, возникающим после хирургического вмешательства.
Абразивная артропластика, сверление и микрофрактурирование.
Эти методы предназначены для извлечения плюрипотентных стволовых клеток из костного мозга через проникновение в субхондральную кость.
Остеохондральный перенос
Для замены биологической регенерации дефекта применяются методы его замещения.
В частности, используются мозаичная пластика и аутотрансплантация костно-хрящевых тканей.
Для этого из областей с меньшей нагрузкой, таких как межмыщелковая вырезка или латеральная часть мыщелка бедренной кости, с помощью специального инструмента извлекаются хрящевые трансплантаты.
Затем они помещаются в дефект, предварительно подготовленный с помощью цилиндрических отверстий.
Для лечения крупных костно-хрящевых дефектов применяются аллогенные трансплантаты. В последнее время также разработаны синтетические материалы для этих целей.
Восстановление на основе клеточной трансплантации.
Имплантация аутологичных хондроцитов (ИАХ):
В этой методике хрящевая ткань извлекается с помощью артроскопии. Хондроциты освобождаются с помощью ферментативного расщепления, после чего размножаются в лабораторных условиях.
Через 2–4 недели производится артротомия, в процессе которой клетки вводятся под надкостничный лоскут или синтетическую мембрану.
Матрикс-направленная аутогенная имплантация хондроцитов (MACI):
Данная процедура направлена на устранение недостатков традиционной аутологичной трансплантации хондроцитов, таких как гипертрофия трансплантата, неравномерное распределение клеток в дефекте и возможная утечка клеток.
При MACI культивированные хондроциты имплантируются в специальный каркас, изготовленный из натуральных и синтетических биоматериалов.
Трансплантация мезенхимальных стволовых клеток (МСК):
Мезенхимальные стволовые клетки обладают высоким потенциалом к размножению и способностью к хондрогенной дифференцировке. Этот метод находится на ранних этапах разработки, и исследования проводятся преимущественно на животных моделях.
Другие хирургические методы лечения включают:
- Рефиксация отделившихся фрагментов суставного хряща с использованием рассасывающихся штифтов, винтов, фибринового клея или остеохондральных заглушек.
- Стратегии восстановления хрящевой ткани.
- Агрессивная обработка (спонгилизация), включающая удаление субхондральной пластинки для обнажения губчатой кости.
- Методы стимуляции костного мозга, такие как сверление, микрофрактурирование и абразивная артропластика (мягкое поверхностное стачивание субхондральной пластинки).
- Трансплантация свежих остеохондральных аллотрансплантатов.
- Трансплантация остеохондральных аутотрансплантатов (мозаичная пластика с использованием заглушек).
- Имплантация аутологичных хондроцитов (ИАХ) и матрикс-индуцированная имплантация аутологичных хондроцитов (МИИАХ).
Управление физиотерапией
Реабилитация может оказаться полезной для пациентов, которым хирургическое лечение не подходит, либо противопоказано или отложено на некоторое время.
Она не способна изменить естественное течение болезни, но помогает облегчить симптомы и замедлить прогрессирование заболевания, предотвращая возможные последствия.
Для пациентов после операции реабилитация направлена на создание благоприятных условий для заживления тканей и постепенное функциональное восстановление, включая контроль боли, улучшение амплитуды движений, развитие мышечной силы, восстановление походки и, в некоторых случаях, спортивную реабилитацию. Важно, чтобы программа реабилитации была индивидуальной для каждого пациента и учитывала применяемую хирургическую технику.
При повреждении хрящевой ткани боль вызывает функциональные нарушения в поражённом суставе.
Пациенты избегают болезненных движений, что приводит к сокращению суставной капсулы и ухудшению кровотока.
Физиотерапевты применяют различные методы для разрыва этого порочного круга, направленные на:
- Снижение боли через уменьшение нагрузки.
- Растяжение спавшихся суставных капсул.
- Расслабление гипертонусных мышечных групп.
- Пассивную мобилизацию сустава.
- Улучшение подвижности суставов через активную и пассивную мобилизацию.
- Повышение мышечной стабилизации суставов.
- Улучшение координации за счёт изучения компенсаторных техник.
Бинты и ортезы.
Бинты и ортезы являются эффективными средствами для облегчения боли и восстановления функции суставов. Они оказывают мягкое давление на суставные сумки и могут замедлить прогрессирование заболевания.
Электротерапия.
Электротерапия оказывает разнообразное воздействие на пациента: от облегчения боли через воздействие на нервные волокна до влияния на генетический материал. Терапия импульсными сигналами стимулирует пролиферацию хондроцитов, повышая их синтетическую активность и способствуя поглощению воды повреждённым хрящом.
Ультразвуковая терапия.
Ультразвуковая терапия использует вибрации для повышения температуры между слоями тканей, улучшая кровоток, обмен веществ и питание сустава.
Остеоартрит.
Остеоартрит лечится с использованием местных средств, таких как грязь, торф и парафин.
При воспалении коленного сустава часто применяется холодовая терапия, а также коротковолновое излучение и ультразвук.
В отдельных случаях используется лучевая терапия для разрушения болевых рецепторов. Однако у пациентов, у которых боль возвращается после такого лечения, другие методы терапии оказываются неэффективными.
Профилактика.
Физическая активность.
Вопрос о влиянии физической активности на состояние суставов остаётся дискуссионным.
Исследования показывают, что регулярные упражнения способствуют увеличению объёма хрящевой ткани и уменьшению её дефектов.
Это подтверждается независимо от возраста, пола и индекса массы тела. Важны как интенсивность, так и продолжительность занятий.
Данные свидетельствуют, что достаточно уделять физическим упражнениям не менее 20 минут в неделю для достижения эффекта, который выражается в потоотделении или лёгкой одышке.
Даже ходьба может быть полезной в этом контексте.
Малоподвижный образ жизни, напротив, негативно сказывается на состоянии хрящевой ткани.
Особенно это заметно в первые 12 месяцев после паралича нижних конечностей, когда происходит быстрая потеря хрящевой ткани. Эти исследования подтверждают, что физическая активность полезна для здоровья суставов и не наносит им вреда.
Частота и серьёзность повреждений коленного хряща растут вместе с увеличением индекса массы тела (ИМТ).
Исследования показывают, что с повышением ИМТ возрастает риск усугубления дефектов суставного хряща коленного сустава. Поэтому контроль веса может помочь предотвратить или замедлить развитие повреждений хряща.
Спортивная травма.
Часто повреждение хряща становится лишь одним из компонентов более обширной травмы сустава, затрагивающей различные его структуры.
Особенно часто такие повреждения встречаются у молодых и зрелых спортсменов, активно занимающихся спортом.
Профилактика травм коленного сустава, особенно травм передней крестообразной связки и мениска, имеет большое значение в спортивной среде.
Программы профилактики спортивных травм демонстрируют обнадеживающие результаты. Использование программ нервно-мышечных тренировок позволило снизить частоту травм ACL.
У подростков, которые регулярно выполняют структурированную разминку перед тренировками, наблюдается клинически и статистически значимое улучшение состояния.
Частота острых травм колена и голеностопа может снизиться на 50%, а тяжелых травм — еще больше.
Эта программа полезна как для молодых спортсменов, так и для игроков среднего уровня и любителей. Поэтому профилактические тренировки должны стать обязательной частью программ для юных спортсменов.
Программа разминки направлена на улучшение техники бега, прыжков и приземлений, а также на развитие нервно-мышечной координации, равновесия и силы.
В программу входят:
- приземление на обе ноги, а не на одну;
- приземление с увеличенным сгибанием в колене и бедре, что смягчает удар при приземлении;
- упражнения на равновесие с использованием балансировочной доски и коврика для равновесия;
- упражнение на разгибание подколенного сухожилия и обратная связь со спортсменом при выполнении этих упражнений.
Клинический вывод
- Физическая реабилитация пациентов, страдающих поражением суставного хряща, не способна изменить естественное течение заболевания.
- Её основная задача — облегчить симптомы и замедлить прогрессирование поражения, предотвращая возможные осложнения.
- Согласно исследованиям, повреждения хряща коленного сустава часто связаны с разрывом мениска и травмами передней крестообразной связки.
- Повреждения суставного хряща представляют собой различные травмы, затрагивающие хрящевую ткань коленного сустава.
- Для точной диагностики размера и качества дефекта необходимо проведение артроскопического исследования. Это важно для правильной классификации повреждений по системе Аутербриджа, что помогает в дифференциальной диагностике.
- Лечение может включать консервативные методы, такие как наложение повязок, использование ортезов, физиотерапия (электро- и ультразвуковая терапия), а также физические упражнения.
- В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство и медикаментозная терапия. Поскольку большинство повреждений суставного хряща возникают в результате травм (как бытовых, так и спортивных), важно уделять внимание профилактике таких травм.
Источник: www.physio-pedia.com/Articular_Cartilage_Lesions_of_the_Knee
Растяжка без фигни.
Как вы уже знаете, вам необходимо обратиться к врачу за консультацией. В этой статье вы найдёте всю необходимую информацию для ознакомления.
Однако не все имеют возможность получить консультацию у врача, поэтому я создал информационно-просветительский проект «Растяжка без фигни» в Telegram.
Если статья вас не убедила и вы всё ещё хотите разобраться в теме, продолжайте чтение.
Приглашаю вас присоединиться к моей группе Растяжка без фигни, где мы постепенно разбираемся с одним вопросом.
Для особо чувствительных — это БЕСПЛАТНО.
Никаких условий, обязательств, подвохов и кота в мешке.
Бесплатная группа с упражнениями от тренера по адаптивной физкультуре.
Всего один нюанс.
Иногда я делаю платные тренинги и приглашаю к себе на консультации.
Это всё.
Вы сможете во всём убедиться самостоятельно. Вступить, посмотреть, оценить. Если понравится — останетесь, если нет — отпишитесь.
Для кого подойдёт клуб Растяжка без фигни?
- Вам нравится двигаться без боли в суставах.
- Вы бы хотели как можно дольше двигаться без существенных ограничений в движении.
- Для вас важно физическое состояние.
- У вас далеко идущие планы, вам нужно функциональное тело.
- Вы не нашли ответы на свои вопросы по здоровью суставов и позвоночника в интернете.
- Вы любите спорт и хотите как можно дольше оставаться активным.
- Вам не нравится мысль о том, что возраст — это приговор на жизнь с хронической болью в ОДА.
- Для вас важны детали, а не общие бла-бла-бла.
- У вас есть спортивные амбиции на любительском уровне: пробежать полумарафон, танцевать, сесть на шпагат, похудеть и т. д.
Нажимайте на слово «Вступить в клуб Растяжка без фигни».
Спасибо за внимание.