Многие слышали о бережливом производстве, но как эта философия работает в медицинских организациях? Почему применение отдельных инструментов без понимания сути редко приводит к успеху? В статье разберём, что такое бережливые технологии в здравоохранении, какие инструменты действительно работают и почему без изменения мышления ждать прорыва не стоит.
Не знаю как вы, но бережливым технологиям я обучался еще в детстве. Время было такое, все мы рабоче-крестьянского происхождения, все жили в относительном достатке и относительной бедности. Расточительность в отношении любых ресурсов – материальных, временных, эмоциональных – считалась чем-то позорным. Потратил час ни на что – не хватает часа на полезны дела; съел больше, чем полагалось тебе – кто-то свой будет недоедать. Другими словами, в условиях ограниченных ресурсов любая нерациональность сказывается на окончательном результате.
Когда воспитываешься в таком духе, возможны два результата: или развиваешь синдром Плюшкина, или начинаешь тратить ресурсы рационально, в соответствии со своими целями и возможностями. Вторым путем пошли Японцы и придумали систему «бережливого производства”. Правда, мой дядя не понял бы, что тут нового, поскольку он в этой системе родился и работал в ней всю свою жизнь, но это не суть. Система «бережливого производства» полезна, ясна, применима в любой ситуации и в любой обстановке, в том числе и в здравоохранении. Только вопрос как ее применить.
Вообще, что такое «бережливое производство»? Это часть производственной системы Тойота (TPM – Toyota Production System), производственная философия, нацелена на максимизацию эффективности: достичь цель тратя на это минимум ресурсов. В рамках «бережливого производства» применяется множество инструментов, главные из которых показаны на схеме в приложении:
Хочу подчеркнуть, что речь идет именно о философии. К сожалению, те попытки реализации бережливого производства, которые мы увидели в медицинских организациях, не имеют никакой связи с философией управления, все сводится к применению отдельных инструментов. Польза, конечно, есть, но отсутствие философии сильно мешает. Да, мы не видели все, вероятно есть организации, где философия бережливого производства стала частью системы управления. Если кто-то знает такие организации - напишите в комментариях.
Из инструментов, которые отдельные организации применяют, мы видели 5S, канбан, PDCA, диаграмму Исикавы, «5 почему». Некоторые говорят, что используют и кайдзен, но что-то в это не верится.
Один инструмент не видел нигде – SMED. А именно этот инструмент, по-моему, в ряде случаев может быть особенно полезным, например в оперблоке, при организаций проведения инвазивной диагностики и в ряде других случаев.
Предупреждаю, что применение инструментов бережливого производства требует отказаться от некоторых навыков, особенно тех в категории «всегда так делали». Если ваши старшие медицинские сестры все еще хранят у себя рег удостоверения на аппаратуру в отделении, то до бережливого производства вам предстоит пройти очень долгий путь...
Суть метода SMED и инструкция как внедрить метод SMED в работу медицинской организации
В чём суть? Работая на фабрике Toyota создатель этого метода, Шигео Шинго, заметил, что рабочие теряют очень много времени при переналадке оборудования. То не хватает одной детали, то другой. Работникам приходилось ходить за деталями, потом за инструментом и, конечно, всё это время очень дорогое, а иногда уникальное, оборудование простаивало. Он решил изменить в корне такую практику, применяя достаточно простой метод (большинство японских методов улучшения качества очень простые, только до них надо было додуматься): пока дорогостоящее оборудование изготавливает деталь А идет подготовка к переходу на изготовление детали Б. В момент когда должен состояться переход на изготовление новой детали уже все готово и переход занимает десятую долю того времени, которое было раньше.
Я помню, когда Шигео Шинго приезжал к нам в Югославию и когда продемонстрировал как можно сократить время переналадки с нескольких дней, до нескольких минут. Сама аббревиатура указывает что это меньше десяти минут (SM(ED) / Single-minut, одна минута). Конечно, это не совсем так просто как кажется, поскольку этот метод применяется в комбинации с изменением структуры рабочего пространства и инструментов. Например, вместо гаечного ключа используется винт который можно закрутить рукой, Но идея понятна.
Какое это имеет отношение к здравоохранению? В медицинских организациях используются дорогостоящие инструменты и аппараты, количество которых всегда ограниченно. Это относится к аппаратуре для диагностики, операционным залам, наконец, к специализированному персоналу. И поскольку этих ресурсов всегда не хватает, ключевая жалоба медиков «Дайте нам больше денег!». Но больше денег не будет! С другой стороны, я практически никогда не слышал, чтобы кто-то сказал: «Давайте использовать доступные ресурсы более эффективно!». Шигео Шинго наглядно показал, что с использованием его метода производительность можно увеличить от 30% до 150%.
Методы улучшения качества используются для решения определенных проблем. В рамках медицинской организации можно выделить две проблемы которые заслуживают внимания:
а) время, которое тратит пациент ожидая оказание медицинской услуги
б) время простоя уникальных ресурсов, таких как операционный зал (например, из-за недостаточного количества стерильных хирургических инструментов и ожидания на стерилизацию использованных).
Чтобы сократить ожидания пациента, мы должны задать вопрос, например, какой временной интервал, скажем, между УЗИ обследованием разных пациентов, между двумя обследованиями КТ, или какое минимальное время необходимо для подготовки пациента к плановой операции. Касательно второй проблемы мы можем задать вопрос какое минимальное время нужно для очистки и дезинфекции операционного зала и подготовки к следующей операции (должно быть в районе 15 мин, включая обеспечение всем, что необходимо для следующей операции).
Как метод SMED можно использовать в контексте медицинской организации
SMED (Single-Minute Exchange of Die - «Смена штампа за одну минуту»), разработанный в промышленности, идеально адаптируется к больницам для сокращения времени «непроизводительных» переходов между задачами и пациентами. Основная цель: максимально сократить время, когда ценные ресурсы (персонал, помещения, оборудование) не заняты непосредственным оказанием помощи пациенту или подготовкой к ней (простаивают).
Ключевые области применения:
1. Операционный блок (Хирургия):
• Смена инструментария между операциями: Превратить настройку стерильных столов, проверку оборудования, доставку специфичных инструментов из «внутренних» (делаемых при остановке операционной) в «внешние» (делаемые параллельно с текущей операцией).
• Подготовка операционной: Оптимизировать уборку, дезинфекцию, раскладку стандартных инструментов и расходников до того, как пациент покинет предыдущую операцию или сразу после его ухода, пока анестезиологи работают со следующим пациентом в предоперационной.
• Переключение между типами операций: Быстрая адаптация операционной при переходе, например, с лапароскопической на открытую операцию (за счет предварительной подготовки специфических наборов инструментов и оборудования у двери).
• Передача пациента между бригадами: Стандартизация и синхронизация процесса передачи пациента из предоперационной в операционную и из операционной в палату пробуждения.
2. Отделения лучевой диагностики (КТ, МРТ, Рентген):
• Смена пациентов: Ускорение процессов:
◦ Помощь пациенту встать/лечь и покинуть кабинет.
◦ Смена одноразовых покрытий (простыней, подголовников).
◦ Обработка поверхностей аппарата и стола.
◦ Подготовка контрастного вещества для следующего пациента во время сканирования текущего.
◦ Ввод данных пациента в систему до его захода в кабинет.
• Смена протоколов/исследований: Быстрая перенастройка параметров аппарата при переходе, например, с КТ головы на КТ брюшной полости (заранее загруженные "пресеты", стандартные настройки).
3. Эндоскопические кабинеты:
• Смена пациентов: Аналогично диагностике: быстрая уборка, дезинфекция, смена покрытий, подготовка инструментария для следующего исследования.
• Обработка эндоскопов: Хотя сама обработка требует времени, SMED помогает:
◦ Оптимизировать логистику (отдельная зона предварительной очистки прямо в кабинете, быстрая доставка в моечную).
◦ Стандартизировать и ускорить этапы подготовки кабинета кроме обработки инструмента.
◦ Иметь достаточный запас чистых эндоскопов ("комплектация заранее").
4. Приемное отделение / Сортировка:
• «Переключение» между пациентами: Оптимизация процесса:
▪️ Регистрации данных (электронные формы, планшеты).
▪️ Первичного осмотра и сбора анамнеза (стандартизированные чек-листы).
▪️ Передачи пациента от сортировочной медсестры к врачу.
▪️ Подготовки кабинета к приему следующего пациента (уборка, пополнение расходников во время осмотра предыдущего).
5. Палаты (особенно реанимационные и послеоперационные):
◦ Подготовка палаты к приему нового пациента после выписки/перевода: Четкое разделение задач между персоналом (медсестры, санитарки), стандартизация процесса уборки, заправки кровати, проверки оборудования, пополнения расходников. Цель - минимизировать время простоя койки.
Важные оговорки:
• Безопасность пациента и качество - ПРИОРИТЕТ. Никакое ускорение не должно идти в ущерб стерильности, правильности диагностики или безопасности процедур. SMED направлен на устранение бесполезных затрат времени, а не на сокращение необходимых клинических этапов.
• Профилактика ИСМП: Процессы дезинфекции и стерилизации имеют строгие регламенты. SMED оптимизирует логистику и подготовку, но не сокращает само время необходимой экспозиции дезсредства или стерилизации.
• Вовлечение персонала - Ключ к успеху. Врачи, медсестры, санитары лучше всех знают проблемы и могут предложить эффективные решения. Их мотивация критически важна.
Где появляются места потери времени и других ресурсов
Нетрудно убедиться, что ожидание является главным пожирателем времени: врач ждет пациента, медсестру, анестезиолога, стерильные инструменты; пациент ждет врача, очередь в туалете, на свободную каталку. Все ждут что-то или кого-то и суммарная потеря времени колоссальная.
Анализируя потери времени на конкретном рабочем месте, Шигео Шинго пришел к заключению, что все действия работника можно разделить на две группы - внутренние и внешние:
• Внутренние выполняются ТОЛЬКО во время остановки рабочего процесса (пациент выведен из зала, операция закончена, кабинет свободен). Эти действия напрямую "крадут" время полезной работы.
• Внешние выполняются ЗАРАНЕЕ (до начала процесса) или ПАРАЛЛЕЛЬНО, пока процесс еще идет (ресурс занят текущим пациентом/процедурой). Они не мешают основной деятельности.
Идея сразу становится понятной: внешние действия необходимо проводить и другим персоналом, и в другое время, и на другом месте. И важно чтобы результат этих действий был доступен тогда, когда надо и без остановки рабочего процесса.
Примеры внешних и внутренних действий:
1. Операционный блок (Хирургия):
Процесс: Подготовка операционного зала к следующей операции.
Внутренние действия:
• Уборка и дезинфекция пола, стен, крупного оборудования после вывода пациента из операционной.
• Стерильная укладка основного инструментального стола после уборки.
• Транспортировка пациента из операционной в палату пробуждения.
• Проверка работы всех систем наркозного аппарата после отключения от предыдущего пациента (если не сделано заранее).
Внешние действия:
• Подготовка специфичного инструментария для следующей операции (набор для лапароскопии, специальные имплантаты) во время текущей операции.
• Проверка и настройка специфичного оборудования для следующей операции до ее начала.
• Регистрация следующего пациента в системе ОРИТ, подготовка его документации.
• Доставка следующего пациента в предоперационную и проведение премедикации во время текущей операции.
• Предварительная сборка и проверка стандартных комплектов до начала операционного дня.
2. Отделение лучевой диагностики (КТ/МРТ):
Процесс: Подготовка помещения и аппаратуры для следующего пациента.
Внутренние действия:
• Помощь текущему пациенту встать со стола и покинуть кабинет.
• Замена одноразовых покрытий (простынь, подголовника) на столе после ухода пациента.
• Дезинфекция поверхностей стола, катушек (МРТ), дверных ручек после ухода пациента.
• Ввод данных следующего пациента в систему сканера (если не сделан заранее).
Внешние действия:
• Регистрация следующего пациента в системе, сбор краткого анамнеза, проверка показаний и противопоказаний (напр., к контрасту) во время сканирования текущего пациента.
• Подготовка шприцев с контрастным веществом для следующего пациента во время сканирования текущего.
• Инструктаж следующего пациента о процедуре, переодевание в халат в зоне ожидания во время сканирования текущего.
• Предварительный выбор протокола исследования в системе для следующего пациента.
• Пополнение расходных материалов (салфетки, перчатки, гель) в кабинете в перерывах между пациентами.
3. Эндоскопический кабинет:
Процесс: Проведение серии гастроскопий/колоноскопий.
Внутренние действия:
• Предварительная очистка эндоскопа в кабинете после извлечения у пациента (до передачи в моечную).
• Дезинфекция поверхностей (кресло, столик, монитор) после ухода пациента.
• Замена одноразовых материалов (салфетки, наконечник для аспиратора) после ухода пациента.
• Уборка использованных инструментов (биопсийных щипцов, петель) после процедуры.
Внешние действия:
• Подготовка документации (направление, информированное согласие) для следующего пациента во время проведения текущей процедуры.
• Доставка чистого эндоскопа из моечной в кабинет до окончания процедуры текущего пациента (если позволяет логистика и есть запас).
• Подготовка необходимых инструментов (биопсийные щипцы, петли) и расходников для следующего исследования во время процедуры текущего.
• Вызов следующего пациента из зоны ожидания и сопровождение в предпроцедурную для подготовки (переодевание, беседа с медсестрой) во время процедуры текущего.
4. Приемный покой:
Процесс: Осмотр серии пациентов.
Внутренние действия:
• Уборка кабинета (протирание поверхностей, замена пеленки на кушетке после ухода пациента.
• Заполнение электронной истории болезни текущего пациента после осмотра (если не делается параллельно).
• Выписка направлений/рецептов для текущего пациента после его осмотра.
Внешние действия:
• Первичный сбор анамнеза медсестрой/фельдшером у следующего пациента в коридоре или соседней комнате во время осмотра текущего.
• Проведение рутинных измерений (АД, пульс, сатурация, температура) медсестрой у следующего пациента пока врач проводит осмотр текущего.
• Подготовка необходимых инструментов/расходников для следующего осмотра (новый набор для перевязки, стерильные перчатки, шприцы) во время осмотра текущего пациента.
• Предварительный ввод данных следующего пациента в систему медрегистратором.
5. Палата (Подготовка к приему нового пациента после выписки предыдущего):
Процесс: Подготовка койки для приема следующего пациента.
Внутренние действия:
• Уборка койки, тумбочки, прикроватной зоны после выписки предыдущего пациента.
• Замена постельного белья после уборки.
• Проверка и подключение прикроватного оборудования (кислород, аспиратор, монитор) после уборки и заправки кровати.
Внешние действия:
• Доставка чистого комплекта белья к палате до выписки предыдущего пациента.
• Доставка комплекта средств для уборки (дезраствор, салфетки, мешки для мусора) к палате до выписки.
• Подготовка документации (новый лист наблюдений, браслет) для нового пациента во время выписки предыдущего.
• Проверка исправности оборудования (кислородный кран, розетки) в соседних палатах или в данной палате до выписки текущего пациента.
Как использовать всю эту информацию для повышения эффективности рабочего процесса
Как начать внедрение метода SMED в практику медицинской организации? Общий алгоритм показан на прилагаемом рисунке:
При решении любой проблемы (а бережливые технологии призваны решать определенный класс проблем организации) необходимо сперва определиться с проблемой/проблемами и понять, какой именно подход нужен, чтобы эту проблему решить. Методика SMED применяется для устранения узких мест, поэтому необходимо сосредоточиться на выявление таких действий/операций, которые стали узкими местами из-за нехватки ресурсов или других ограничений.
Чтобы начать решать проблему необходимо сделать ряд наблюдений и понять логику рабочего процесса. Другими словами, необходимо сделать фотографию рабочего процесса, или конкретного рабочего места и понять, где находится узкое место и почему оно «узкое». У каждой организации оно будет “свое”. Например, в одной больнице узким местом считают оперблок, в котором ограниченное количество хирургических инструментом не позволяет проводить больше операций в день. В другом случае узким местом является приемное отделение, в котором пациенты ждут дольше положенных (максимально!) двух часов.
После получения фотографии рабочего дня узкие места становятся более “прозрачным”, поскольку уже на этом этапе можно заметить, что некоторые действия замедляют процесс. Классическая ситуация, которую наблюдаем очень часто, это подача неподготовленного пациента в операционную. Очевидно, что подготовить следующего пациента не составит труда, пока идет текущая операция. Также очевидно, что уборка операционной требует полной остановки всех других действий. Еще пример, это снабжение операционной пока идет операция: в один момент чего-то не хватает и бригада останавливает работу пока не принесут то, что нужно. Такие ситуации вероятно невозможно полностью устранить, но их можно минимизировать если все необходимое для операции принести до ее начала.
Следующий шаг требует проведения мозгового штурма, поскольку необходимо все действия разделить на внутренние и внешние. Первая категория, это действия, которые не могут быть сделаны без остановки рабочего процесса. Вторая категория - это действия, которые могут быть сделаны параллельно с рабочим процессом. Например, анестезиолог или операционная медсестра может начать оформлять документацию на следующего пациента в предоперационной или на своем компьютере во время текущей операции. Или, медсестра снимает ЭКГ, берет кровь на экспресс-тесты у следующего пациента в процедурной, пока врач осматривает текущего.
Сразу после разделения действий на внутренние и внешние необходимо рассмотреть весь список внутренних действий и попытаться некоторые внутренние действия перевести в категорию внешних. Команда по внедрению SMED должна задать вопрос: «Действительно ли необходимо выполнить определенное действие когда процесс остановлен, или все-таки можно это сделать параллельно с текущим процессом?». Таким образом получается сухой остаток: действия, которые невозможно сделать без остановки процесса.
Здесь надо проглотить ложку дегтя: чем больше действий делаются параллельно, тем лучше должна быть синхронизирована работа всей больницы. Опоздание отдельных фаз не может превышать пару минут. Например, транспортная служба должна доставить следующего пациента в предоперационную точно вовремя, в момент, когда идет уборка операционной после предыдущего пациента. Или, все запасы лекарственных препаратов и медицинских изделий должны быть доставлены в операционную точно в момент, когда операционная медсестра начинает их раскладывать для следующего пациента.
Остается последняя фаза: оптимизация. Когда команда по внедрению SMED разработала окончательный список внутренних действий, она должна задать себе следующих вопрос: каким образом внутренние операции можно сделать за минимальное время или с минимальным количеством персонала? Тут может потребоваться применение других инструментов бережливого производства, таких как чек-листы, 5S, визуализация, и другие.