Межлестничная блокада — это регионарная анестезия, нацеленная на корешки плечевого сплетения, когда они проходят между передней и средней лестничными мышцами в области шеи. Это "золотой стандарт" для обезболивания при операциях на плече. Современная техника выполнения под контролем УЗИ значительно повысила безопасность и эффективность процедуры.
Показания (Когда и почему это делается?)
Основное и практически эксклюзивное применение межлестничной блокады — это анальгезия и анестезия при операциях на плечевом суставе.
- Крупные операции: Тотальное и геми-эндопротезирование плечевого сустава, обширные реконструкции вращательной манжеты.
- Артроскопия плеча: Даже при менее инвазивных вмешательствах блокада значительно улучшает послеоперационный комфорт.
- Переломы: Переломы проксимального отдела плечевой кости или ключицы.
- Специфические группы пациентов: Пациенты с хроническим болевым синдромом или с противопоказаниями к опиоидам.
- Реабилитация: Для обеспечения адекватного обезболивания при использовании аппаратов для пассивной разработки ЛФК.
- Паллиативная помощь: Для контроля онкологической боли в области плеча.
Противопоказания (Когда блокаду делать нельзя?)
- Отказ пациента: Абсолютное противопоказание.
- Инфекция в месте пункции: Риск распространения инфекции.
- Аллергия на местные анестетики: Необходимо использовать препараты другого класса.
- Тяжелые заболевания легких (например, ХОБЛ, тяжелая астма): Это ключевое относительное противопоказание. Данная методика практически в 100% случаев вызывает временную блокаду диафрагмального нерва, что приводит к снижению легочной функции на 25-30%. Пациенты с скомпрометированной дыхательной системой могут не перенести этого.
- Парез/дисфункция контрлатерального диафрагмального нерва: Абсолютное противопоказание, так как это приведет к полному параличу диафрагмы.
- Выраженная коагулопатия или прием антикоагулянтов: Риск образования гематомы.
- Предшествующая невропатия или травма плечевого сплетения на оперируемой стороне.
Ключевая Анатомия
Цель блокады — корешки (иногда самые проксимальные стволы) плечевого сплетения (C5, C6, C7), которые находятся в межлестничной борозде между передней лестничной мышцей (anterior scalene) и средней лестничной мышцей (middle scalene).
- "Светофор" (Stoplight sign): На УЗИ нервные корешки C5, C6 выглядят как три гипоэхогенных (темных) круглых структуры, расположенные друг над другом, напоминая светофор. Обычно С5 одинарный, а C6 двойной.
- Корешок С7 - располагается ниже в проекции поперечного отростка позвонка C7.
- Сосуды: Медиальнее (ближе к центру) от передней лестничной мышцы находятся сонная артерия и внутренняя яремная вена. Их важно идентифицировать, чтобы избежать пункции.
Нервы, которые нужно обходить:
- Диафрагмальный нерв: Расположен на передней поверхности передней лестничной мышцы. Его блокада — ожидаемый побочный эффект.
- Длинный грудной нерв и дорсальный нерв лопатки: Проходят через среднюю лестничную мышцу. При заднем доступе игла проходит через эту мышцу, поэтому важно избегать прямого повреждения этих нервов.
Техника Выполнения
1. Позиционирование и Оборудование
- Положение пациента: Может выполняться как в положении лежа на спине с повернутой головой, так и в положении на боку (латеральном). Латеральная позиция предпочтительнее, особенно для установки катетера, так как она обеспечивает лучший доступ к задней поверхности шеи и удобство для фиксации катетера.
- Оборудование:
- УЗИ-аппарат с высокочастотным линейным датчиком.
- Стимуляционная игла (даже при УЗИ-навигации использование нейростимулятора на низком токе, например, 0.5 мА, может служить дополнительной мерой безопасности для идентификации длинного грудного или дорсального нерва лопатки).
- Местный анестетик (например, Бупивакаин, Ропивакаин).
2. Техника Сканирования (Маневры PART)
Техника "от известного к неизвестному" является наиболее надежной.
Начало в надключичной области: Датчик устанавливается параллельно ключице, где легко идентифицируются подключичная артерия, первое ребро и плечевое сплетение в виде "грозди винограда".
Сканирование вверх (КРАНИАЛЬНО): От этой позиции датчик плавно смещается вверх по шее. Во время этого движения используются маневры PART:
- Pressure (Давление): Оптимальное давление для лучшего контакта с кожей.
- Alignment (Выравнивание): Поддержание правильной оси.
- Rotation (Вращение): Легкое вращение для лучшей визуализации.
- Tilt (Наклон): Наклон датчика для перпендикулярного падения лучей на нервы.
Идентификация "светофора": По мере продвижения вверх, "гроздь винограда" преобразуется в структуру "светофора" — это и есть искомые корешки в межлестничной борозде.
3. Введение Иглы и Инъекция
- Подход: Используется задний доступ "в плоскости" (in-plane). Игла вводится с задней стороны шеи и продвигается сзади наперед.
- Траектория: Игла проходит через среднюю лестничную мышцу до тех пор, пока ее кончик не окажется в пространстве между мышцей и плечевым сплетением.
- Гидродиссекция: Вводится небольшой объем раствора (физраствор или анестетик) для подтверждения правильного положения и создания пространства.
- Инъекция: Вводится основной объем анестетика (обычно 15-20 мл). Цель — добиться распространения раствора вокруг корешков сплетения ("эффект бублика").
ВИДЕО ДЕМОНСТРАЦИЯ МЕЖЛЕСТНИЧНОЙ БЛОКАДЫ ПОД УЗИ
Продленная блокада (Катетер для продленной анальгезии)
Для операций, требующих длительного обезболивания, устанавливается катетер.
Показания: В основном, крупные операции, такие как эндопротезирование плеча. Исследования (например, Mariano et al., 2009) показывают, что катетеры значительно снижают послеоперационную боль, потребление опиоидов, нарушения сна и повышают удовлетворенность пациентов.
Техника:
- Введение иглы: Используется игла Туохи. Игла вводится дальше от датчика (на 2-3 см), чтобы создать более длинный подкожный туннель для лучшей фиксации.
- Создание пространства: После достижения цели вводится 5-10 мл анестетика для расширения пространства.
- Введение катетера: Катетер проводится через иглу на 2-5 см за ее кончик. Важно видеть кончик катетера на УЗИ.
- Дополнительный болюс: Через катетер вводится еще 5-10 мл анестетика для подтверждения его правильной работы и расположения.
- Фиксация: Катетер надежно фиксируется с помощью адгезивного клея и прозрачной повязки.
Продленная инфузия через катетер:
- Начальный болюс: 5-20 мл 0.5% Ропивакаина.
- Инфузия (ПОД 0): 0.2% Ропивакаин со скоростью 4 мл/ч + болюс по требованию пациента 6 мл/ч.
- ПОД 1: Отключается постоянная инфузия, оставляется только болюс по требованию.
- ПОД 2: Катетер выключается утром и удаляется через 4-6 часов, если боль под контролем.
Риски и побочные эффекты
- Парез диафрагмы: Самый частый побочный эффект (практически 100%). Обычно хорошо переносится здоровыми пациентами, но может быть критичным у пациентов с легочной патологией.
- Синдром Горнера: Временное опущение века, сужение зрачка и западение глазного яблока из-за блокады симпатических нервов. Проходит самостоятельно.
- Охриплость голоса: Блокада возвратного гортанного нерва.
- Общие риски: Кровотечение (гематома), инфекция, повреждение нерва, системная токсичность местного анестетика (очень редко при УЗИ-навигации).
В заключение, межлестничная блокада под контролем УЗИ является высокоэффективной и безопасной процедурой при правильном выполнении и учете всех противопоказаний. Техника установки постоянного катетера позволяет значительно продлить обезболивание, что особенно важно после крупных ортопедических вмешательств.
УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!
📌 А если вы хотите пройти полный путь обучения — от дистанционных лекций до практики в кадавер-лаборатории — приглашаем на курс
«РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ЭКСПЕРТНОГО УРОВНЯ ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКА» (1-2 НОЯБРЯ, Санкт-Петербург).
Регистрация по ссылке ниже:
За две недели до начала курса стартует самостоятельная подготовка по видео материалам (доступ по ссылке после регистрации и оплаты).
1-й день с 16:00 до 22:00 – работа в кадавер-лаборатории
2-й день с 08:30 до 16:00 – работа в кадавер-лаборатории
Изучаемые блокады:
• Шейное сплетение.
• Плечевое сплетение (межлестничная, надключичная, подмышечная блокады).
• Блокада надлопаточного/аксиллярного нервов.
• Блокада периферических нервов на предплечье (MUR: median, ulnar, radial).
• Блокада срединного нерва в области карпального канала, блокада локтевого нерва в области кубитального канала.
• Блокады нервов нижних конечностей бедренный, латеральный кожный нерв бедра, фасция илиака блок, Adductor Canal Block, PENG, блокада запирательного нерва.
• Блокада седалищного нерва (подъягодичный, подколенный доступы), iPACK, блокада грушевидной мышцы.
• Миофасциальные блокады: RectusSheathBlock, TAP block, ESP, PEC 1/2, Deep Serratus Block (BRILMA), QLB, парастернальная блокада.
• Паравертебральная блокада на грудном уровне, каудальная эпидуральная блокада.
Практический экзамен:
В конце 2-го дня слушатели сдают практические экзаменационные испытания на кадавер-материале (оценка качества ультразвуковой визуализации иглы и проведения блокады).
НЕ УПУСТИТЕ СВОЙ ШАНС СТАТЬ ЭКСПЕРТОМ УЖЕ СЕГОДНЯ!
КОЛИЧЕСТВО МЕСТ ОГРАНИЧЕНО!