В статье расскажу про одну из частых частых причины боли в передней части колена.
Хондромаляция надколенника (ХМН) представляет собой болезненные ощущения в передней области колена, возникающие вследствие физических и биомеханических изменений.
Эти изменения затрагивают хрящевую* ткань задней поверхности надколенника, приводя к её размягчению, отёку, истончению и эрозии. Также наблюдается склероз костной ткани, расположенной под хрящом.
Хрящ (хрящевая ткань) — один из видов соединительной ткани, отличается плотным, упругим межклеточным веществом. Важнейшее отличие от костной ткани — отсутствие внутри хряща нервов и кровеносных сосудов.
- Хондромаляция надколенника является одной из самых распространённых причин боли в передней части колена среди молодых людей.
- В США она является основной причиной боли в коленях, с которой сталкивается каждый четвёртый человек.
Термин «хондромаляция» происходит от греческих слов chrondros (хрящ) и malakia (размягчение), что буквально означает «размягчение хряща». Это состояние приводит к деградации хрящевой ткани, вызывая её фибрилляцию, появление трещин и эрозий.
Для диагностики хондромаляции необходимо дифференцировать её от пателлофеморального болевого синдрома (ПФБС)* и тендинопатии надколенника.
Пателлофеморальный болевой синдром (ПФБС), или «колено бегуна», характеризуется болью в передней части колена, вокруг или под коленной чашечкой (надколенником)
Тендинопатия надколенника — это дегенеративное поражение сухожилий, которое возникает вследствие их перегрузки или микротравм. Заболевание может развиваться у людей любого возраста и пола, но чаще всего оно встречается у спортсменов и пожилых людей.
Хондромаляция не является синонимом ПФБС, так как их патофизиология различается. Это обуславливает необходимость применения альтернативных методов лечения.
Хотя хондромаляция может быть причиной пателлофеморальной боли, не все пациенты с ПФС имеют хондромаляцию надколенника.
Анатомия, имеющая клиническое значение
Коленный сустав включает в себя четыре ключевые кости: бедренную, большеберцовую, малоберцовую и надколенник.
Надколенник прикрепляется к бедренной кости в специальном углублении.
Суставной хрящ на нижней поверхности надколенника обеспечивает его скольжение по бедренной борозде, что критически важно для нормального функционирования коленного сустава.
Постоянные и чрезмерные вращательные движения в боковой части колена могут нарушить питание суставного хряща, особенно в медиальной и центральной областях надколенника, где дегенеративные изменения развиваются быстрее.
Четырехглавая мышца бедра прикрепляется к надколеннику через сухожилие и состоит из четырех отдельных мышц: прямой мышцы бедра (ПМБ), латеральной широкой мышцы бедра (ЛШМ), промежуточной широкой мышцы бедра (ПШМ) и медиальной широкой мышцы бедра (МШМ).
Медиальная широкая мышца бедра характеризуется косыми волокнами, известными как медиальные косые мышцы бедра (МКМБ).
Эти мышцы активно стабилизируют колено при разгибании, особенно латеральная и медиальная широкие мышцы бедра.
Медиальная широкая мышца бедра, хотя и не разгибает колено, удерживает надколенник в центре блоковой вырезки.
Она является единственным активным стабилизатором на медиальной стороне, и ее работа имеет решающее значение для правильного положения надколенника. Малейшие изменения в интенсивности и времени ее активности существенно влияют на положение надколенника.
Положение надколенника зависит не только от четырехглавых мышц, но и от пассивных структур колена.
Пассивные структуры на латеральной стороне более обширны и сильны, чем на медиальной. Большая часть латерального удерживателя связана с подвздошно-большеберцовым трактом (ПББТ).
Избыточное напряжение ПББТ может привести к чрезмерному латеральному смещению или наклону надколенника. Это происходит из-за напряжения широкой фасции бедра, а сам ПББТ не является сокращающейся структурой.
Другие важные анатомические особенности:
Антеверсия бедренной* кости, или медиальное вращение бедренной кости, представляет собой состояние, при котором положение костей в коленном суставе изменяется.
Это может вызвать травмы колена из-за неправильного расположения бедренной кости относительно надколенника и большеберцовой кости.
Антеверсия бедренной кости — это передняя ротация, угол между осью шейки бедра и чрезмыщелковой осью
Q-угол, или угол четырехглавой мышцы, — это геометрическое соотношение между тазом, большеберцовой костью, надколенником и бедренной костью.
Он определяется как угол между двумя линиями: первая идет от переднего верхнего подвздошного гребня к центру надколенника, а вторая — от центра надколенника к бугристости большеберцовой кости.
При усиленном приведении или внутренней ротации бедра Q-угол увеличивается, что приводит к относительной вальгусной деформации нижней конечности.
Увеличение Q-угла и вальгусная деформация увеличивают контактное давление на латеральную сторону пателлофеморального сустава. Это давление также усиливается при наружной ротации большеберцовой кости.
Эпидемиология / Этиология
Этиология ХМН остается недостаточно изученной, хотя принято считать, что хондромаляция возникает вследствие травм, конституциональных нарушений, контакта надколенника с бедром или повреждения хондроцитов в суставном хряще, что приводит к расщеплению его поверхностного матрикса.
Также причиной может быть нестабильность или неправильное положение надколенника, что вызывает размягчение суставного хряща.
Хондромаляцию надколенника часто описывают как травму от перегрузки из-за неправильного расположения бедренной кости относительно надколенника и большеберцовой кости.
Основные причины смещения надколенника включают:
Q-угол.
Q-угол. Отклонение Q-угла от нормы является значимым фактором. Нормальный Q-угол у мужчин составляет 14°, у женщин — 17°. Увеличение угла приводит к усилению бокового натяжения надколенника.
Мышечное напряжение.
Мышечное напряжение. Прямая мышца бедра влияет на движение надколенника при сгибании колена, напрягатель широкой фасции бедра — на работу ITB, ягодичные мышцы — на сгибание колена и пронацию в таранно-пястном суставе, а икроножная мышца — на пронацию в подтаранном суставе.
Чрезмерная пронация.
Чрезмерная пронация. Длительная пронация подтаранного сустава из-за внутренней ротации стопы приводит к смещению надколенника.
Высокая чашечка.
Высокая чашечка. Это состояние, при котором коленная чашечка находится выше нормы. Оно возникает, когда длина сухожилия надколенника превышает высоту коленной чашечки на 20%.
Недостаточность медиальной широкой мышцы бедра.
Недостаточность медиальной широкой мышцы бедра.
Функция этой мышцы заключается в выравнивании надколенника во время разгибания колена. Недостаточность силы этой мышцы приводит к боковому смещению надколенника.
Важен баланс между передней и средней лестничными мышцами.
Если средняя мышца слабее, надколенник смещается в сторону, что увеличивает контакт с латеральным мыщелком и может вызвать дегенеративные изменения.
Дегенеративные изменения суставного хряща могут быть вызваны:
- Травмой. Нестабильность, вызванная предыдущей травмой или чрезмерной нагрузкой в процессе восстановления.
- Повторяющимися микротравмами и воспалительными процессами.
- Нарушением осанки. Это приводит к неправильному положению или вывиху надколенника в надколенниковой борозде.
Положение и сила мышц бедра связаны с распространенностью пателлофеморального (ПФБС) болевого синдрома.
Упражнения для укрепления мышц бедра и повышения стабильности могут быть полезны в лечении этого синдрома.
Некоторые авторы используют термин «синдром боли в надколеннике» вместо «хондромаляции» для описания боли в передней части колена.
Стадии заболевания.
На начальных этапах хондромаляции наблюдаются области, которые особенно чувствительны к воздействию жидкости. Это может быть вызвано увеличением толщины хряща и приводить к отёку.
На более поздних этапах поверхность хряща становится неровной, с локальными истончениями, которые могут затрагивать субхондральную кость и обнажать её.
Классификация хондромаляции надколенника основана на результатах артроскопии, глубине истончения хряща и изменениях субхондральной кости. МРТ позволяет выявить умеренные или тяжёлые стадии заболевания.
- Стадия 1: суставной хрящ становится мягким и отёчным из-за разрыва вертикальных коллагеновых волокон. При артроскопии хрящ выглядит губчатым.
- Стадия 2: в суставном хряще появляются волдыри из-за отделения поверхностного слоя от глубокого. Трещины на хряще площадью менее 1,3 см² не затрагивают субхондральную кость.
- Стадия 3: трещины изъязвляются, хрящ фрагментируется и фибриллируется, распространяясь на субхондральную кость, но охватывая менее 50 % суставной поверхности надколенника.
- Стадия 4: на суставной поверхности надколенника образуется кратер, обнажённая субхондральная кость выгорает более чем на 50 %, происходит склероз и эрозия субхондральной кости. На этой стадии формируются остеофиты.
Суставной хрящ не имеет нервных окончаний, поэтому хондромаляцию надколенника нельзя считать прямой причиной боли в передней части колена.
Это скорее патологическое или хирургическое явление, связанное с повреждением хряща или неравномерной нагрузкой.
Исследования Кока и других показали, что существует связь между толщиной подкожно-жировой клетчатки в области колена и наличием хондромаляции надколенника. Это может объяснять, почему женщины чаще страдают от этого заболевания, чем мужчины.
Характеристики/Клиническая картина
Хондромаляция надколенника и остеоартрит имеют важные различия.
Хондромаляция надколенника затрагивает только одну сторону сустава — выпуклую поверхность надколенника.
На удалённых надколенниках можно наблюдать локальное размягчение и дегенерацию суставного хряща.
Основным симптомом хондромаляции является боль в передней части колена, усиливающаяся при таких действиях, как бег, подъём по лестнице, приседания, вставание на колени или переход из сидячего положения в стоячее.
Эта боль может приводить к временной нетрудоспособности, ограничивая повседневную и физическую активность.
Другие симптомы включают болезненность при пальпации под медиальной или латеральной границей надколенника, крепитацию при движении, небольшую припухлость, слабость медиальной широкой мышцы бедра и увеличенный Q-угол.
Медиальная широкая мышца бедра состоит из двух компонентов: длинной медиальной широкой мышцы бедра (ДМШБ) и косой медиальной широкой мышцы бедра (КШМБ).
ДМШБ участвует в разгибании колена вместе с остальными частями четырёхглавой мышцы.
В отличие от неё, КШМБ не разгибает колено, но активна на протяжении всего процесса разгибания. Этот компонент помогает удерживать надколенник в бедренной вертлужной впадине.
Это состояние может вызвать снижение силы четырёхглавой мышцы бедра, поэтому важно её укреплять и поддерживать.
У многих людей заболевание протекает бессимптомно, однако часто наблюдается крепитация при сгибании и разгибании.
Хондромаляция чаще встречается у подростков и женщин.
Идиопатическая форма заболевания чаще наблюдается у детей младшего возраста и подростков, в то время как дегенеративная форма чаще встречается у людей среднего и старшего возраста.
Дифференциальная диагностика
- Нестабильность коленной чашечки
- Деформирующий артроз
- Аутоиммунное поражение суставов
- Дискомфорт в области передней поверхности колена
- Боль в суставе, возникающая при нагрузке
Диагностические процедуры
С момента, когда в 1906 году Будингер впервые описал хондромаляцию надколенника, это заболевание продолжает привлекать значительное внимание в медицинской науке.
Диагностика усложняется из-за неопределенности причин и слабой корреляции между изменениями в хрящевой ткани и клиническими проявлениями.
Чаще всего заболевание затрагивает молодых людей в возрасте от 15 до 35 лет, активно занимающихся спортом и физической активностью.
Основные симптомы включают боль за надколенником, временные скопления жидкости в коленном суставе, его нестабильность и хруст при движении.
В качестве основного метода диагностики хондромаляции надколенника используется рентгенография, иногда дополняемая артрографией.
Для повышения точности оценки состояния пациента применяется точечная сцинтиграфия в рамках артрографии.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) продолжает оставаться эффективным неинвазивным методом, который повышает чувствительность и специфичность диагностических процедур.
Показатели результатов
Для оценки состояния коленного сустава применяются различные методы:
Шкала боли в передней части колена: этот опросник включает 13 вопросов, каждый из которых оценивает степень боли и уровень функционирования коленного сустава. Вопросы распределены по категориям, соответствующим разным уровням активности.
Визуальная аналоговая шкала: этот метод позволяет пациенту самостоятельно оценить интенсивность боли, используя шкалу от 0 до 10.
KOOS (The Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score): это комплексная система оценки, включающая пять подшкал, которые помогают отслеживать состояние коленного сустава с течением времени.
Подшкалы охватывают следующие аспекты:
- Боль
- Другие симптомы
- Функционирование в повседневной жизни
- Функционирование в спорте и отдыхе
- Качество жизни, связанное с коленом
Эти инструменты предоставляют врачам и пациентам подробную информацию о состоянии коленного сустава и динамике его изменений.
Проверка
Обследование коленного сустава включает четыре этапа: осмотр, проверку подвижности, пальпацию и рентгенографию.
Визуальный осмотр: внешний вид сустава может быть нормальным, но иногда можно заметить небольшой выпот*.
Проверка подвижности: пассивные движения обычно безболезненны и выполняются в полном объеме, однако при многократном разгибании после сгибания колена могут возникать боль и хруст под надколенником, особенно при сжатии суставных поверхностей.
Тактильная диагностика: при сжатии надколенника с бедренной костью в разных направлениях (вертикальном или горизонтальном) при разогнутом колене могут ощущаться боль и хруст.
Смещение надколенника в стороны позволяет выявить края надколенника и суставные поверхности.
Часто наблюдается болезненность медиального края. При сопротивлении сокращению четырехглавой мышцы под надколенником может возникать острая боль. Это может проявляться с обеих сторон, но более выражено на пораженной.
Рентгенография: для выявления рентгенологических изменений проводится обзор пателлофеморального сустава в переднезадней проекции.
В большинстве случаев рентгенологические изменения отсутствуют, за исключением поздних стадий, когда сужается пространство пателлофеморального сустава и появляются признаки остеоартрита.
Тесты
Осанка пациента может быть важным сигналом тревоги, особенно если наблюдается асимметрия.
Это может проявляться в положении конечностей стоя, внутренней ротации бедра, наклоне таза вперед или назад, переразгибании или «заблокированности» коленей, варусной или вальгусной деформации коленного сустава и аномальной пронации стопы.
Также могут изменяться паттерны походки.
Проверяется амплитуда и объем движений в суставе, которые могут быть ограничены.
При бурсите пассивное сгибание или активное разгибание вызывают боль. Изометрическое тестирование может показать снижение силы в пораженной ноге.
Для выявления синдрома боли в передней части колена используются специальные тесты:
- Тест на трение надколенника (симптом Кларка): позволяет выявить патологию пателлофеморального сустава. Положительный результат — боль в пателлофеморальном суставе.
- Тест на сжатие.
- Тест на сопротивление разгибанию: используется для максимальной нагрузки на мышечно-сухожильный механизм мышц-разгибателей. Положительный результат — пораженное колено демонстрирует меньшую силу при удержании давления.
Критический тест: пациент садится на высокий стул и выполняет изометрические сокращения четырехглавой мышцы под разными углами (0°, 30°, 60°, 90° и 120°) в течение 10 секунд.
Бедренная кость при этом вращается наружу. Если возникает боль, ногу полностью разгибают, чтобы надколенник и бедренная кость не соприкасались.
Терапевт поддерживает голень, чтобы четырехглавая мышца могла полностью расслабиться.
После расслабления четырехглавой мышцы терапевт может сдвинуть надколенник в медиальном направлении, сохраняя движение во время повторных сокращений. Если это уменьшает боль, то высока вероятность благоприятного исхода.
Ошибочная диагностика возможна, и эти тесты помогают выявить хондромаляцию, но необходимо исключить другие возможные заболевания.
Управление медицинской деятельностью
Физические упражнения и обучение являются ключевыми элементами программы лечения.
Обучение помогает пациентам осознать, что происходит с их организмом, и научиться эффективно справляться с проблемой для достижения наилучшего восстановления.
Упражнения направлены на растяжение и укрепление мышц, таких как подколенное сухожилие, четырёхглавая мышца бедра и икроножные мышцы, а также на увеличение длины и силы ягодичных мышц.
Иглоукалывание и акупунктура также могут уменьшить клинические проявления хондромаляции надколенника и восстановить биомеханическую целостность надколенника.
Если консервативные методы не дают желаемого результата, могут быть рассмотрены различные хирургические вмешательства.
- Хондрэктомия — это процедура, известная как «бритьё», при которой удаляется повреждённый хрящ до здорового хряща под ним. Успех метода зависит от степени повреждения.
- Сверление — ещё один способ восстановления хряща, эффективность которого пока не доказана. В случае локализованной дегенерации можно просверлить небольшие отверстия в повреждённом хряще, что стимулирует рост здоровой ткани из нижележащих слоёв.
- Полная пателлэктомия — самый радикальный метод, применяемый только в крайних случаях, когда другие способы не помогают. Недостатком этого метода является ослабление четырёхглавой мышцы бедра.
Существуют и другие методы лечения, которые могут быть эффективными: [24]
- Замена повреждённого хряща — повреждённый хрящ заменяется на искусственный из полиэтилена. Первые результаты были обнадеживающими, но со временем противоположная суставная поверхность неизбежно изнашивается.
- Аутологичная трансплантация хондроцитов — под надкостничным лоскутом большеберцовой кости имплантируются собственные клетки пациента.
Простое удаление хряща не решает проблему хондромаляции надколенника, необходимо устранять биомеханические нарушения. Для этого применяются различные процедуры:
- Натяжение медиальной капсулы (МК). Если капсула растянута, её можно напрячь, чтобы вернуть надколенник в правильное положение.
- Латеральный релиз. При чрезмерно тугой латеральной капсуле надколенник смещается в сторону. Разгрузка латерального удерживателя позволяет надколеннику правильно занять позицию в бедренной борозде.
- Медиальное смещение бугристости большеберцовой кости. Смещение места прикрепления сухожилия четырёхглавой мышцы позволяет четырёхглавой мышце тянуть надколенник прямо, снижая износ нижней части надколенника.
- Частичное удаление надколенника.
Хотя единого подхода к лечению хондромаляции не существует, большинство специалистов сходятся во мнении, что нехирургические методы являются наиболее предпочтительными.
Управление физиотерапией
Программа упражнений
Консервативное лечение хондромаляции надколенника предполагает выполнение физических упражнений, которые настоятельно рекомендуются.
Применение коротковолновой диатермии может способствовать уменьшению болевых ощущений и улучшению кровоснабжения в поражённой области, что благоприятно сказывается на питании суставного хряща.
При составлении программы физической активности необходимо проявлять осторожность.
Консервативные методы лечения включают следующие аспекты:
Изометрические упражнения для укрепления и растяжки мышц бедра. Восстановление достаточной силы и функциональности мышц бедра является важным фактором успешного восстановления.
Наиболее эффективными считаются изометрические и изотонические упражнения в среднем диапазоне, так как выполнение изотонических упражнений в полном диапазоне движений может усилить болевые ощущения и даже вызвать выпот в суставе.
Часто рекомендуется растягивать латеральную широкую мышцу бедра и укреплять медиальную широкую мышцу, однако их сложно изолировать из-за общего иннервационного и прикрепления.
Исследования показали, что упражнения с замкнутой кинематической цепью могут способствовать улучшению работы пателлофеморального сустава за счёт увеличения силы мышц бедра и коррекции положения надколенника.
- Упражнения для растяжки подколенного сухожилия.
- Временное изменение образа жизни.
- Использование пластыря на надколеннике.
- Применение ортезов для ног.
- Приём нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
- Укрепление силы и стабильности мышц тазобедренного сустава, поскольку их положение и сила оказывают значительное влияние на болевые ощущения в передней части колена.
- Укрепление мышц, отводящих бедро, так как увеличение угла приведения бедра связано с ослаблением этих мышц.
- Использование ортеза для выравнивания надколенника.
Важно не только укреплять мышцы, но и растягивать их.
У пациентов с пателлофеморальным болевым синдромом было обнаружено, что подколенные сухожилия короче и менее эластичны по сравнению с людьми без этого заболевания.
Хотя растяжка может улучшить гибкость и функциональность коленного сустава, она не всегда напрямую уменьшает болевые ощущения.
Ещё одним методом терапии является иглоукалывание.
В сочетании с реабилитационными упражнениями оно обеспечивает более длительное обезболивающее действие по сравнению с иглоукалыванием в сочетании с медикаментозным лечением.
Ледяные процедуры
Лёд может временно облегчить боль при острых приступах, однако его нельзя использовать как единственный метод лечения на длительный срок.
Кратковременный приём нестероидных противовоспалительных препаратов способен уменьшить болевые ощущения, восстановить нормальное функционирование коленного сустава и улучшить его подвижность, что позволяет приступить к выполнению физических упражнений.
Тейпирование
Тейпирование надколенника для корректировки его движения может временно облегчить состояние, но результаты остаются неопределенными. Часто применяются методы тейпирования по Макконнеллу или кинезиотейпирования.
Фиксация коленного сустава и надколенника с помощью бандажа также является способом снижения болевых ощущений и облегчения симптомов.
Однако это может повлиять на положение надколенника и снизить активность четырехглавой мышцы бедра.
Бандаж может быть полезен в краткосрочной перспективе, предоставляя пациентам поддержку, облегчая боль и помогая избежать анталгических движений, а также нормализуя походку.
Его также можно использовать до и после операции, при этом важно, чтобы он обеспечивал различную степень медиального натяжения надколенника и давления.
Ношение бандажа для выравнивания надколенника в сочетании с физиотерапией оказывает синергетический эффект на пациентов с хондромаляцией надколенника.
Ортопедические стельки.
Ортопедические стельки могут помочь уменьшить боль в колене, но только если эта боль вызвана проблемами с механикой нижней конечности. Такие проблемы могут быть связаны с:
- Неправильным контролем пронации,
- Избыточной внутренней ротацией ноги при нагрузке,
- Увеличением угла Q.
- Источник: physio-pedia.com/Chondromalacia_Patellae
Растяжка без фигни.
Как вы уже знаете, вам необходимо обратиться к врачу за консультацией. В этой статье вы найдёте всю необходимую информацию для ознакомления.
Однако не все имеют возможность получить консультацию у врача, поэтому я создал информационно-просветительский проект «Растяжка без фигни» в Telegram.
Если статья вас не убедила и вы всё ещё хотите разобраться в теме, продолжайте чтение.
Приглашаю вас присоединиться к моей группе Растяжка без фигни, где мы постепенно разбираемся с одним вопросом.
Для особо чувствительных — это БЕСПЛАТНО.
Никаких условий, обязательств, подвохов и кота в мешке.
Бесплатная группа с упражнениями от тренера по адаптивной физкультуре.
Всего один нюанс.
Иногда я делаю платные тренинги и приглашаю к себе на консультации.
Это всё.
Вы сможете во всём убедиться самостоятельно. Вступить, посмотреть, оценить. Если понравится — останетесь, если нет — отпишитесь.
Для кого подойдёт клуб Растяжка без фигни?
- Вам нравится двигаться без боли в суставах.
- Вы бы хотели как можно дольше двигаться без существенных ограничений в движении.
- Для вас важно физическое состояние.
- У вас далеко идущие планы, вам нужно функциональное тело.
- Вы не нашли ответы на свои вопросы по здоровью суставов и позвоночника в интернете.
- Вы любите спорт и хотите как можно дольше оставаться активным.
- Вам не нравится мысль о том, что возраст — это приговор на жизнь с хронической болью в ОДА.
- Для вас важны детали, а не общие бла-бла-бла.
- У вас есть спортивные амбиции на любительском уровне: пробежать полумарафон, танцевать, сесть на шпагат, похудеть и т. д.
Нажимайте на слово «Вступить в клуб Растяжка без фигни».
Спасибо за внимание.