Ишемические инсульты составляют подавляющее большинство случаев инсульта (80–90%) и возникают, как мы уже говорили, вследствие закупорки артерии, питающей мозг, что приводит к прекращению кровотока (ишемии) участка мозговой ткани.
Диагностика начинается с оценки характерных симптомов: внезапной слабости в конечностях, асимметрии лица, нарушений речи и координации. При появлении этих признаков требуется срочное обследование.
В больнице первым делом должны сделать КТ, чтобы исключить геморрагический инсульт. Но ишемию КТ может не заметить в первые часы.
Наиболее чувствительный метод ранней диагностики ишемии — МРТ с диффузионно-взвешенными изображениями. Этот метод улавливает ишемию уже через 30–60 минут, показывая зону, где движение молекул воды нарушено из-за цитотоксического отека. Дополнительные режимы (перфузия, ангиография) помогают оценить кровоток и найти тромб.
Для механического удаления тромба (тромбэктомии) в бедренной артерии делают микропрокол и через него ведут катетер к тромбу в сонной или средней мозговой артерии. Дальше тромб захватывается с помощью гибких стент-ретриверов, раскрывающихся внутри сгустка, или «засасывается» аспирационными катетерами с отрицательным давлением. Сразу после извлечения тромба устанавливают стент, расширяющий проток сосуда и поэтому предотвращающий его повторную закупорку.
Фармацевтическое лечение ишемических инсультов
Когда артерия в мозге закупоривается тромбом, клетки в зоне полного отсутствия кровотока («ядро инфаркта») гибнут за считанные минуты. Вокруг них находится «зона риска» — клетки, которые еще живы, но «оглушены» из-за нехватки кислорода и могут выжить, если кровоток восстановить быстро. Однако с каждой минутой в этой зоне накапливаются токсины, развивается отек и воспаление. К 4,5 часам после закупорки почти вся зона риска погибает или повреждается настолько, что восстановление невозможно. Одновременно стенки сосудов в поврежденной зоне становятся хрупкими. В первые часы после инсульта пациенту обычно вводят тромболитик, который при наилучшем варианте развития событий разрушает тромб и восстанавливает кровоток в закупоренной артерии. Тромболитик, введенный после 4,5 часов, уже не успеет спасти значимую ткань, но с высокой вероятностью вызовет опасное кровоизлияние в ослабленные сосуды. Поэтому польза от препарата резко падает, а риск — критически возрастает, делая его введение неоправданным. К сожалению, в большинстве случаев пациенты не доезжают до больницы достаточно быстро, чтобы успеть сделать КТ и ввести тромболитик.
Альтеплаза — первый одобренный препарат для тромболизиса при ишемическом инсульте; долгое время она оставалась «золотым стандартом». Это синтетический (рекомбинантный) вариант человеческого тканевого активатора плазминогена. Препарат избирательно связывается с фибрином в тромбе, превращает плазминоген в плазмин, который расщепляет фибрин и восстанавливает кровоток. Важно, что альтеплаза требует введения капельницей в течение часа.
Ее более современный аналог — Тенектеплаза. Это модифицированная версия того же белка с тремя ключевыми аминокислотными заменами, которые делают ее устойчивее к естественным ингибиторам в крови, поэтому достаточно однократного введения инъекцией. Это преимущество ускоряет процесс, что критически важно при последующем переходе к эндоваскулярному вмешательству.
При лечении ишемических инсультов в некоторых странах, включая Россию и государства Восточной Европы, продолжают применяться пептидные препараты типа Церебролизина и Кортексина. Эти средства позиционируются как нейропротекторы, способные защитить мозг от повреждений в острейший период. Однако клинические исследования говорят об обратном.
Анализ показал, что добавление Церебролизина или его аналога Кортексина к стандартной терапии (антиагреганты, контроль давления) не снижает общую смертность в течение 90 дней после инсульта. Более того, было выявлено увеличение риска серьезных нефатальных осложнений (таких как инфаркт миокарда, пневмония или тромбоэмболии) у пациентов, получавших Церебролизин. Учитывая отсутствие доказанной пользы, потенциальный риск нежелательных явлений и этические вопросы дальнейших испытаний, где пациенты получают препарат без ожидаемой выгоды, напрашивается вывод о нецелесообразности рутинного применения этих пептидных препаратов при остром ишемическом инсульте.
Помимо пептидных препаратов, в клинических исследованиях не показали эффективности многие другие группы соединений: антиоксиданты, ноотропы (например, пирацетам), блокаторы NMDA-рецепторов, кальциевые антагонисты (нимодипин, никардипин, фародипин). На каждый из этих классов возлагались большие надежды после успеха в доклинических исследованиях, где они показывали хорошие результаты по восстановлению животных после экспериментального инсульта, но все они не оправдались.
Реабилитация после инсульта
В первые месяцы после инсульта даже при наилучшем раскладе проблемы с балансом, головокружение и неустойчивость при ходьбе остаются серьезными барьерами для возвращения к обычной жизни. Современная реабилитация предлагает два перспективных подхода для борьбы с этими последствиями: вестибулярную реабилитацию и тренировки с использованием виртуальной реальности.
Вестибулярная реабилитация фокусируется на переобучении центральной нервной системы правильно обрабатывать сигналы от вестибулярного аппарата. Пациент выполняет движения головой, удерживая взгляд на неподвижной мишени — это тренирует стабильность взгляда и снижает иллюзию движения окружающего мира. Другие упражнения направлены на улучшение баланса: перенос веса тела в разных направлениях, удержание равновесия в стойке с уменьшенной опорой или с закрытыми глазами, что заставляет организм больше полагаться на вестибулярные сигналы. Также практикуется специфическая ходьба — с изменениями скорости, направления, поворотами, иногда на слегка неустойчивых поверхностях или с синхронными движениями головы.
Другой подход — тренировки с виртуальной реальностью. Пациент взаимодействует с виртуальным миром через специальное оборудование. Например, становясь на платформу-балансир. Его задача — выполнить игровое задание: пройти по узкому виртуальному мосту, маневрировать на лыжной трассе, удержать равновесие на качающейся платформе или «поймать» объекты, смещая центр тяжести. Система в реальном времени визуализирует последствия движений пациента. Эта немедленная и наглядная обратная связь позволяет пациенту осознанно корректировать свою позу и движения. Программа постепенно усложняется — увеличивается скорость, добавляются отвлекающие факторы или уменьшается виртуальная опора. Выбор оптимального метода зависит от ведущей проблемы пациента: при выраженном головокружении предпочтение стоит отдать вестибулярной терапии, а при приоритете восстановления устойчивости и ходьбы — виртуальной реальности. Их комбинация также может быть перспективной, обеспечивая комплексное воздействие на ключевые постинсультные нарушения. Ключ к успеху — систематичность занятий и прогрессивное усложнение задач под руководством специалиста.
Больше о различных типах физических повреждений мозга и современные способы их лечения читайте на сайте Биомолекулы.