Аномалии развития щитовидной железы

Развитие щитовидной железы в эмбриональном периоде

Зачаток щитовидной железы возникает на 4-й неделе внутриутробного развития (длина зародыша 2,5 мм) в виде выпячивания вентральной стенки глоточной кишки по средней линии, между I и II парами жаберных карманов у корня языка, и начинается процесс смещения органа каудально.

На 8 неделе из этого выпячивания формируется щитовидно-язычный проток (ductus thyroglossus), который затем превращается в эпителиальный тяж, растущий каудально вдоль глоточной кишки до уровня III-IV пары жаберных карманов и связанный одним концом со слепым отверстием языка (foramen caecum linguae), а другим – со щитовидной железой.

К 8-й неделе дистальный конец эпителиального тяжа раздваивается и из него в дальнейшем развиваются правая и левая доли щитовидной железы, а также примерно в 40-50% случаев пирамидальная доля.

Проксимальный конец эпителиального тяжа в норме атрофируется, и от него остается только перешеек, связывающий обе доли железы.

Зачатки правой и левой долей щитовидной железы быстро увеличиваются в объеме за счет разрастания эпителиальных клеточных тяжей, или трабекул, между которыми прорастает мезенхима с многочисленными кровеносными сосудами.

На 8-9-й неделе внутриутробного развития начинают формироваться фолликулы, в составе которых основную массу составляют тироциты (фолликулярные клетки, А-клетки) и в меньшей степени В-клетки.

В процессе развития в зачаток щитовидной железы врастают производные V пары жаберных карманов - ультимобранхиальные тельца, которые являются источником входящих в состав паренхимы щитовидной железы парафолликулярных клеток (околофолликулярных, или С-клеток).

Щитовидная железа начинает функционировать на 8-й неделе беременности, о чем свидетельствует появление тиреоглобулина в сыворотке плода.

На 10-й неделе щитовидная железа приобретает способность захватывать йод.

К 12-й неделе начинается секреция тиреоидных гормонов и запасание коллоида в фолликулах.

Начиная с 12-й недели концентрации ТТГ, тироксинсвязывающего глобулина, общего и свободного T4, общего и свободного T3 в сыворотке плода постепенно увеличиваются и к 36-й неделе достигают уровней, характерных для взрослых.

Вес (масса) щитовидной железы новорожденных составляет в среднем 1-2 г.

В железе новорожденных отмечается десквамация фолликулярного эпителия и усиленная резорбция коллоида.

Классификация аномалий развития щитовидной железы

Аномалии положения

• Эктопия щитовидной железы - расположение ЩЖ за пределами щито-язычного протока (в подчелюстных лимфоузлах, небных миндалинах, сердце, половых железах и т.д.).
• Дистопия щитовидной железы - смещение ЩЖ по ходу щитоязычного протока (в области корня языка, глотки, гортани, трахеи, пищевода, средостения):

1. Язычная (лингвальная).
2. Подъязычная (сублингвальная).
3. Предтрахеальная (предгортанная).
4. Загрудинная (медиастинальная) и др.

Аномалии, связанные с неразвитием ЩЖ при наличии её зачатка

• Аплазия (полная и частичная).
• Гипоплазия (полная и частичная).

Аномалии, связанные с неразвитием ЩЖ при отсутствии её зачатка

• Агенезия.
• Гемиагенезия.
• Агенезия перешейка.

Аномалии щитовидно-язычного протока

• Незаращение щитовидно-язычного протока: Срединные и боковые кисты и свищи шеи.
• Добавочные доли щитовидной железы: Пирамидальная доля щитовидной железы; Добавочные (аберрантные) доли щитовидной железы.

Факторы возникновения аномалий развития щитовидной железы

Генетические факторы. Чаще всего аномалии развития ЩЖ связаны с мутациями регуляторных генов под влиянием негативных экзогенных и эндогенных факторов в ранние сроки беременности. Различные мутации (делеции, инсерции, миссенс-мутации) в ДНК-областях могут вызывать структурные, количественные и другие нарушения в ЩЖ. Мутации TSHR и PAX8 приводят к изолированным аномалиям ЩЖ, мутации FOXE1, NKX2-1 ‒ к синдрому «мозг-легкие-щитовидная железа». Мутации TTF-1 вызывают агенезию ЩЖ, а TTF-2 - нарушения миграции зачатка ЩЖ. О генетической природе говорит более высокая частота аномалий среди монозиготных близнецов, а также наличие других пороков развития ЩЖ в одной семье.

Внутриутробные инфекции. Наиболее неблагоприятные последствия для плода имеют TORCH-инфекции (токсоплазмоз, краснуха, ЦМВ, герпес, микоплазмоз, сифилис и др.). Они вызывают множественные аномалии развития, тяжесть и виды которых зависят от срока инфицирования беременной.

Фармакологический фактор. Бесконтрольный прием беременной лекарственных препаратов с тератогенным действием (противосудорожных, противоопухолевых, антибактериальных и др.).

Другие экзогенные влияния. Неблагоприятное воздействие на закладку ЩЖ оказывает ионизирующая радиация (особенно облучение органов головы и шеи), контакт с химическими токсикантами, электромагнитное излучение и др.

Дистопия и эктопия щитовидной железы

При аномалиях положения (дистопии и эктопии) щитовидная железа формируется не в типичном месте, а в других локализациях, что обусловлено нарушением миграции её зачатка к своему типичному месту расположения в период эмбриогенеза. Дистопия и эктопия ЩЖ встречаются с популяционной частотой 1:100-300 000 человек. Среди всех дисгенезий ЩЖ на долю дистопии/эктопии приходится 48-61%. Чаще встречаются у женщин (65-80%).

При дистопии ЩЖ тиреоидная ткань располагается по ходу щитоязычного протока (в области корня языка, глотки, гортани, трахеи, пищевода, средостения). Наиболее часто встречается язычная (лингвальная) дистопия ЩЖ (70-90%). Реже - подъязычная (сублингвальная), предтрахеальная (предгортанная), загрудинная (медиастинальная), ретроэзофагальная, интраларинготрахеальная дистопии и др. При УЗИ дистопированная ЩЖ визуализируется по средней линии, имеет все УЗ-признаки нормальной тиреоидной ткани, за исключением её расположения и конфигурации.

При эктопии ЩЖ тиреоидная ткань располагается за пределами щитоязычного протока в различных локациях и органах (в подчелюстных лимфоузлах, небных миндалинах, бифуркации сонных артерий, сердце, половых железах, пищеводе, вилочковой железе, диафрагме, желудке, 12-перстной кишке, тонком кишечнике, поджелудочной железе, надпочечнике, маточных трубах, матке, яичниках, влагалище и т.д.). В редких случаях эктопированная щитовидная железа одновременно обнаруживается в двух и даже трех разных атипичных областях. При УЗИ эктопированная ЩЖ может иметь различную локализацию, имеет все УЗ-признаки и характеристики нормальной тиреоидной ткани, за исключением её расположения и конфигурации. Эктопированная ЩЖ часто принимается за опухоль соответствующей локализации, что требует дифференциальной диагностики (компьютерная томография, сцинтиграфия и т.д.).

Клинические проявления при дистопии и эктопии ЩЖ определяются её локализацией, величиной и функциональной активностью. В 7-10% случаев дистопии/эктопии ЩЖ наблюдается бессимптомное течение. Примерно в 30% случаев наблюдается синдром гипотиреоза (апатия, вялость, слабость, зябкость, пастозность кожи, склонность к набору веса и др.). Дистопия/эктопия ЩЖ - одна из наиболее частых причин врожденного гипотиреоза у детей. Реже при дистопии/эктопии ЩЖ наблюдается синдром тиреотоксикоза (раздражительность, плаксивость, дрожь в теле, потливость, тахикардия, учащение стула, прогрессирующее похудание, экзофтальм, нарушение менструального цикла, снижение полового влечения и потенции и т.д.).

При лингвальной дистопии ЩЖ может наблюдаться боль в горле, кашель, дисфагия, дисфония, апноэ во сне и т.д.

При интраларинготрахеальной дистопии ЩЖ возникает затруднение дыхания, тахипноэ, цианоз кожи, у новорожденных - западение большого родничка и т.д.

При увеличении дистопированной ЩЖ развивается дистопированный зоб (язычный, загрудинный и т.д.) с различными клиническими проявлениями в зависимости от локализации и степени компрессии окружающих органов и тканей.

При дистопии/эктопии ЩЖ могут наблюдаться острый и хронические тиреоидиты, различные очаговые образования, в т.ч. в 1% случаев встречаются злокачественные неоплазии: карциномы (фолликулярная, папиллярная, медуллярная), лимфомы, незрелые тератомы.

Аномалии, связанные с неразвитием щитовидной железы

Аплазия ЩЖ - врожденное полное или частичное неразвитие щитовидной железы при наличии её зачатка. Составляет 20-30% аномалий развития ЩЖ. Полная аплазия ЩЖ характеризуется отсутствием тиреоидной ткани в типичном месте, но часто сопровождается эктопией тиреоидной ткани в любом месте по ходу щитовидно-язычного протока от корня языка до загрудинной области. При УЗИ в случае полной аплазии щитовидная железа не визуализируется. Частичная аплазия характеризуется отсутствием одной из долей. При УЗИ в случае частичной аплазии тиреоидная ткань выявляется только в проекции одной из долей.

Гипоплазия ЩЖ - врожденное недоразвитие щитовидной железы. Составляет 5% аномалий развития ЩЖ. Гипоплазия ЩЖ может быть тотальной с уменьшением всей ЩЖ или частичной с уменьшением размеров одной из долей. При УЗИ выявляется соответствующая картина с полным или частичным уменьшением ЩЖ.

Агенезия ЩЖ - врожденное отсутствие щитовидной железы с отсутствием её зачатка. Полная агенезия ЩЖ характеризуется отсутствием тиреоидной ткани в типичном месте. При полной агенезии дети, как правило, погибают в первые дни жизни. При УЗИ в случае полной аплазии щитовидная железа не визуализируется. Встречается частичная агенезия с агенезией одной из долей ЩЖ (гемиагенезия). При этом имеющаяся доля может быть компенсаторно увеличена. При УЗИ в случае гемиагенезии выявляется отсутствие одной из долей. Также может быть изолированная агенезия перешейка ЩЖ, что составляет 5% аномалий развития ЩЖ и при УЗИ проявляется соответствующей УЗ-картиной с отсутствием перешейка.

Аплазия, гипоплазия, полная и частичная агенезия ЩЖ обычно сопровождается клиническими проявлениями гипотиреоза.

Добавочные доли щитовидной железы

Пирамидальная доля щитовидной железы - добавочная доля, исходящая из перешейка щитовидной железы. Частота наличия пирамидальной доли составляет 15-75%. При УЗИ пирамидальная доля определяется кпереди и краниальнее перешейка.

Добавочные (аберрантные) доли щитовидной железы локализуются по ходу эмбрионального щитовидно-язычного протока. В течение жизни добавочные доли обычно атрофируются, поэтому наиболее часто они выявляются у детей. Добавочные доли щитовидной железы необходимо дифференцировать с новообразованиями щитовидной или околощитовидных желез. При УЗИ они могут быть выявлены вне капсулы или в пределах общей тиреоидной капсулы щитовидной железы.

Кисты щитовидно-язычного протока

Щитовидно-язычный проток представляет собой временный срединный канал, служащий путем миграции зачатка щитовидной железы от слепого отверстия языка вниз к щитовидному хрящу, где происходит окончательное формирование щитовидной железы. Проксимальная часть протока может развиться в пирамидальную долю, а оставшаяся часть облитерируется к 10-й неделе беременности. При незаращении щитовидно-язычного протока формируется киста шеи (щитовидно-язычная киста, киста щитовидно-язычного протока, тиреоглоссальная киста). Кисты могут образовываться в любом месте по ходу протока: около 65% кист возникают на ниже подъязычной кости и около 35% кист – выше подъязычной кости). Кисты надподъязычного щитовидно-язычного протока обычно располагаются по средней линии; кисты инфраподъязычного щитовидно-язычного протока могут располагаться латерально (парамедианно). Латеральная (боковая) надподъязычная киста щитовидно-язычного протока имеет медиальный хвостовидный компонент, переходящий в подъязычную кость.

Кисты щитовидно-язычного протока являются наиболее частой неодонтогенной кистой на шее и наиболее распространенной кистозной аномалией шеи у детей. Тиреоглоссальная киста выстлана плоским или столбчатым эпителием с эктопией ткани щитовидной железы или без нее. Содержимое кисты серозное, часто с наличием белкового детрита, или геморрагическое. При УЗИ визуализируется киста по передней поверхности с анэхогенным или гипоэхогенным нередко неоднородным содержимым. Иногда встречаются инфицированные тиреоглоссальные кисты с нагноением, что проявляется УЗ-картиной абсцесса шеи. Изредка (около 1% случаев) из остатков щитовидной железы, захваченных кистой во время формирования, развивается карцинома, аналогичная ортотопическому раку ЩЖ (чаще папиллярная карцинома). При УЗИ развитие карциномы в тиреоглоссальной кисте проявляется наличием солидного образования, исходящего из стенки кисты.

При разрыве стенки инфицированной кисты щитовидно-язычного протока могут формироваться свищи шеи. Срединные свищи делятся на полные и неполные. Неполные свищи могут быть наружными и внутренними. Полный срединный свищ открывается на передней поверхности шеи по средней линии (может быть смещен от средней линии), затем направляется к подъязычной кости, проникает через эту кость и между мышцами дна полости рта направляется косо вверх и заканчивается у слепого отверстия в области корня языка. Наружный неполный срединный свищ открывается на коже шеи и доходит до подъязычной кости, слепо в ней заканчиваясь. Внутренний неполный срединный свищ шеи идет от подъязычной кости к слепому отверстию в области корня языка. При УЗИ в ряде случаев можно визуализировать свищевой ход, исходящий из кисты.

Дифференциальный диагноз кист щитовидно-язычного протока

Тиреоглоссальные кисты необходимо дифференцировать от других образований передней поверхности шеи и подъязычной области (дермоидных и эпидермоидных кист, жаберных (бранхиальных) кист, ларингоцеле, кист тимуса, лимфатических мальформаций и др.).

Дермоидные (тератомы) и эпидермоидные кисты шеи. Возникают из кожных элементов первой и второй жаберных дуг и чаще располагаются у основания языка и в подкожных тканях передней поверхности шеи. Стенка дермоидной кисты плотная (толщиной от 1 мм до 2 мм), состоит из всех слоев кожи и ее производных (сальных и потовых желез, волос). Внутренняя поверхность кисты выстлана многослойным плоским эпителием. Содержимое дермоидов представляет собой кашицеобразную (салоподобную) массу серого цвета часто наличием волос. Оболочка эпидермоидной кисты тоньше, чем у дермоида и представлена эпидермисом. Содержимое эпидермоидных кист представлено роговыми чешуйками. При УЗИ: аваскулярное образование неправильной округлой формы с ровными контурами с неоднородным содержимым смешанной эхогенности с гиперэхогенными включениями и гиперэхогенной капсулой и эффектом дорсального усиления.

Боковые кисты шеи (кисты жаберных щелей, бранхиальные кисты, бранхиогенные кисты). Бранхиогенные кисты (греч, branchia, мн. ч., жабры, жаберные щели + gennao порождать; син. боковые жаберные кисты) формируются при нарушении редукции жаберных щелей на ранних этапах (3—9-я неделя) внутриутробного развития зародыша. Частота – примерно 1 случай на 3 000 новорожденных. Жаберные карманы (внутренние углубления между жаберными дугами - brancheal arches) образуются энтодермой, а жаберные щели (branchial clefts, наружные углубления между жаберными дугами) - эктодермой, поэтому боковые кисты шеи могут быть как энтодермального, так и эктодермального происхождения. Самая крупная жаберная дуга - первая, называется нижнечелюстной; из нее образуются зачатки верхней и нижней челюстей, а также молоточка и наковальни. Вторая жаберная дуга – подъязычная; из нее развиваются малые рога подъязычной кости и стремя. Третья жаберная дуга участвует в формировании подъязычной кости (тело и большие рога) и щитовидного хряща. Четвертая жаберная дуга, самая малая - это кожная складка, покрывающая нижние жаберные дуги и срастающаяся с кожным покровом шеи. Кзади от этой складки образуется ямка — шейный синус, сообщающийся с внешней средой отверстием, которое в дальнейшем зарастает. Из жаберных карманов также формируется и ряд органов: из 1-й пары жаберных карманов образуются барабанная полость и слуховая труба; 2-я пара жаберных карманов дает начало нёбным миндалинам; из 3-й и 4-й пар возникают зачатки околощитовидных желез и тимуса; из передних отделов первых 3 жаберных карманов формируются зачатки языка и щитовидной железы.

Согласно классификации Техасской ассоциации детских хирургов, различают следующие варианты бранхиальной кисты шеи: кисты 1-й, 2-й, 3-й и 4-й бранхиальной расщелины.

Аномалии 1-ой жаберной расщелины классифицируются как поражения типа I или типа II.

• Поражения типа I - в виде кисты в околоушной железе или в преаурикулярной области.
• Поражения типа II - киста локализуется кзади или ниже угла нижней челюсти.

В обоих вариантах киста может дренироваться свищем в наружный слуховой ход. Наружное отверстие свища обычно находится в предаурикулярной области или области шеи над подъязычной костью кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Аномалии 2-ой жаберной расщелины классифицированы как поражения I, II, III и IV типа. Это наиболее частый вариант боковых кист шеи с локализацией по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

• Поражения типа I - поверхностные кисты, расположенные перед грудино-ключично-сосцевидной мышцей и прилегающие к ней.
• Поражения типа II - кисты лежат на больших сосудах и могут быть прикреплены к внутренней яремной вене.
• Поражения типа III - поражения, расположенные между внутренней и наружной сонными артериями.
• Поражения типа IV - поражения, лежащие в парафарингеальном пространстве рядом с глоточной стенкой.

Аномалии 3-ей и 4-ой жаберной расщелины - встречаются реже и располагаются в среднем или нижнем отделе шеи, также по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

УЗ-картина боковой (бранхиальной) кисты шеи может весьма вариабельной, отличаться по толщине стенок и характеру содержимого.

Киста может визуализироваться как анэхогенное гомогенное образование, гипоэхогенное образование, с внутренними включениями, псевдосолидное и гетерогенное, с наличием перегородок.

Отличительной особенностью боковой кисты шеи является наличие кистозной ножки, идущей по задней поверхности доли ЩЖ, вдоль трахеи и заканчивающейся в грушевидном синусе (в проекции гортаноглотки), а при УЗИ достаточно отчетливо дифференцирущейся на фоне ткани щитовидной железы.

Киста подъязычной слюнной железы (ранула, мукоцеле слюнной железы). Киста исходит из подъязычной железы или из нуновых (бланденовых) слюнных желез, открывающихся на нижней поверхности языка, реже из аномально расположенных отростков подъязычной железы. Название «ранула» связано со сходством с раздувающимся во время кваканья глоточным пузырем у некоторых видов лягушек (ranula – лягушка, «лягушачья опухоль»). Обычно располагается в толще дна полости рта под языком (простая ранула). Реже встречается шейная ранула (погружающаяся или ныряющая ранула), с локализацией на шее. Чаще ранула встречается в молодом возрасте. Одни авторы считают эти кисты ретенционными, другие придерживаются теории дизэмбриогенеза.

Ларингоцеле (киста гортани, воздушная киста) представляет собой кистоподобное образование, сообщающееся с полостью гортани и заполненое воздухом; при наличии в полости кисты слизистых желез содержимым может быть жидкость или уровень воздух-жидкость (ларингогидроцеле). Может быть врожденным (истинным (при наличии дополнительного слепого отростка гортанного желудочка или дивертикула в области подъязычно-надгортанной мембраны)) или приобретенным (симптоматическим (в результате препятствий для вдыхаемой струи воздуха в гортани (опухоль, рубцовый стеноз, гранулемы и пр.) или в результате постоянного сильного кашля, крика, длительного форсированного дыхания (у певцов, музыкантов, играющих на духовых инструментах, стеклодувов и т.д.)). В зависимости от локализации выделяют следующие формы ларингоцеле:

• Внутреннее (простое - 40%) – с ростом в просвет гортани в толще черпало-надгортанной и преддверной складки.
• Наружное (25%) - проходит сквозь щитовидно-подъязычную мембрану и между шейными мышцами, выпячивается наружу под кожей на передней поверхности шеи.
• Сочетанное (комбинированное - 45%) – с ростом как внутрь просвета гортани, так и в окружающие ткани.

Лимфатическая мальформация (лимфангиома). Врождённый порок развития лимфатических сосудов, который представляет собой опухолеподобное образование состоящее из расширенных лимфатических сосудов. Частота составляет от 1:1000 до 1:16000 новорожденных. В настоящее время используется классификация Международного Общества по Изучению Сосудистых Аномалий (ISSVA) и термин «лимфангиома» в применении к лимфатическим мальформациям считается устаревшим. Локализуются они там, где бывают скопления регионарных лимфатических узлов: в подмышечной области, на шее, щеках, губах, языке, в паховой области, реже в области корня брыжейки, забрюшинном пространстве, средостении и т.д.

Лимфатическая мальформация может быть компонентом различных синдромов:

• Синдром Клипелля-Треноне - сочетание капиллярной мальформации, венозной мальформации, возможно наличие компонентов лимфатической мальформации и гипертрофия конечностей;
• CLOVES синдром - сочетание лимфатической мальформации, венозной мальформации, капиллярной мальформации, возможно наличие артериовенозной мальформации и гипертрофия жировой ткани;
• Синдром Протея - сочетание капиллярной мальформации, венозной мальформации и/или лимфатической мальформации и асимметричный соматический рост.

Различают простые, кавернозные и кистозные формы лимфатической мальформации.

Простая форма представляет собой разрастание лимфатических сосудов ограниченных участков кожи и подкожной клетчатки.

Кавернозная форма - наиболее частая, представлена неравномерно наполненными лимфой полостями, образованными из губчатой соединительнотканной основы, содержащей гладкие мышечные волокна, эластический каркас и мелкие лимфатические сосуды, выстланные эпителием.

Кистозная форма наиболее часто встречается на шее и может состоять из одной или множества кист, выстланных эндотелием, величиной от 0,3 см до размера головы ребёнка, которые могут сообщаться между собой. В зависимости от размеров выделяют макрокистозную форму размером >5 см и микрокистозную форму размером <5 см. УЗ-картина капиллярной и кавернозной формы патогномоничных ультразвуковых особенностей не имеет. При кистозной форме при УЗИ визуализируется многокамерное анэхогенное образование с тонкими гиперэхогенными стенками и перегородками, с жидкостным анэхогенным содержимым. В ряде случаев могут встречаться участки солидного характера, особенно при смешанных гистологических вариантах типа лимфангиоэндотелиомы.

Киста вилочковой железы (киста тимуса, киста тимофарингеального протока). Кисты тимуса могут быть врожденными или приобретенными. Врожденные кисты возникают при незаращении эмбрионального тимофарингеального протока, который простирается от грушевидной пазухи до переднего средостения и соединяет зарождающийся тимус с эмбриональной глоткой. Приобретенные кисты тимуса, возникают при дегенеративных, воспалительных и ретенционных процессах в вилочковой железе. Кисты тимуса представляют собой второе по распространенности кистозное поражение средостения (28,6%) и соответствуют 3-5% всех образований средостения. Большинство из них расположены в переднем средостении. Киста может быть размером от 1 см до 26 см, в 50-70% случаев протекает бессимптомно. Локализация также может варьироваться: от угла нижней челюсти до средостения.

Автор - Иогансен Юрий Александрович, врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук.