По моим наблюдениям, если речь идёт действительно о расстройстве пищевого поведения, то это формируется в раннем младенчестве 3-6 месяцев в контакте с мамой или тем взрослым, который выполняет её роль. И тогда в психике либо не формируется что-то, что должно сформироваться в норме у человека, либо или формируется что-то вместо. И этот механизм, как творческое приспособление, которое именно и помогло человеку выжить и которым он пользуется и дальше, вот научился дышать так и дышит. Именно поэтому попытки похудеть, как правило, провальны – по статистике 95% человек после диет или ограничительных марафонов в течение 5 лет после набирают вес до прежнего и больше. Человек разрушает «несущую конструкцию» своего способа жить, не наработав, что будет вместо, не разобравшись, чего это я переедаю, что заедаю, как мне обходится без этого. И потому сразу скажу: попытка «быстро похудеть» угрожает либо психозом, либо, что чаще жёстким срывом, который только укрепляет бессознательное в сделанном выборе способа жить, а на осознанном уровне утяжеляет ситуацию коктейлем сложно переносимых чувств: вины, стыда, ужаса, бессилия, отчаяния, беспомощности. Эта гамма переживаний обрывает или сильно осложняет возможность контакта с собой, со средой, с другими, делает его или почти невозможным, или сильно осложнённым. Это такой замкнутый круг: ад повторяемости: похудел – поправился - похудел – поправился - ….с каждым заходом на этот круг сил всё меньше, а непереносимых чувств всё больше. И удавка всё жестче сжимается. Это вот как если человек сорвался с горы, висит на обрыве и пытается подтянуться, а сил всё меньше и если не рискует звать на помощь, то, скорее всего, рано или поздно сорвётся. В этом смысле, как бы жестоко это ни звучало, хороший прогноз на терапию у тех, кто уже прошёл какое-то количество этих кругов: и так попытался, и эдак (диеты, спорт, марафоны, интуититивное питание, диетологи, врачи) и по-настоящему отчаялся, но не так, чтобы уже смириться и жить в травме, а закричал и дошёл до терапии. Ну или нашёл другой способ, может тренера нашёл поддерживющего или просто близкого человека. Терапия не панацея, но это точка признания: Я не справляюсь сам. А жить в этом мне невыносимо» и риск, а для таких людей это сложно прийти к другому человеку и попросить о помощи, начать говорить, да ещё принимать. Это если хватило сил. Потому что часть людей выбирает в этом жить, но тогда сохраняется определённое пищевое поведение и лишний вес есть, но их это так не волнует, и это отдельная история, не буду сейчас в эту тему углубляться. Вот они так приспособились и им достаточно. После этой вводной, давайте перейдём к разбору.
Факторы риска
Для начала, остановимся кто такой человек? Это некая живая, до определённой степени открытая система, биопсихосоциальная. Да ещё человек так устроен, что человеческий детёныш не рождается уже полностью сформированным что ли, готовым жить жизнь в этом мире. Требуется много времени и уход взрослых, чтобы он доформировался и у него появилась способность выживать, жить. И вот тут засада: тогда то, как он сформируется, критично зависит от этих взрослых. Такое донашивание. И тогда опираясь на то, что человек – некое биопсихосоциальное явление, есть три фактора, влияющие на то какой он в итоге сформируется:
- Биологический;
- Психический;
- Социальный.
И это всё факторы риска, Мир так устроен, что человек подвержен случаю: генетически (биологический фактор) – могут быть изначально какие-то гормональные сбои, а может быть очень здоровый детёныш, но если он попал в сильно неблагоприятные условия (что дело случая), то может и не выжить, или выжить, но сильно будет изранен. Если изначально биологически всё очень прекрасно, то при столкновении с неблагоприятными условиями среды, результат будет иной, нежели при ситуации встречи биологически слабого ребёнка с благоприятной средой. Поэтому пожалуйста, не накладывайте мой текст на живых клиентов и на себя, а сначала неторопливо рассмотрите, кто перед Вами, узнайте его личную историю, как сейчас он живёт, а потом уж используйте этот материал (если он покажется Вам полезным), собранный мною из личных историй, горы книжек и лекций людей, которые тоже долго и внимательно всматривались в конкретных людей. Ну или аналогично отнеситесь к себе: бережно, внимательно, терпеливо. Это, пожалуй, единственный совет, который я решаюсь дать.
Итак, биологический фактор – на него мы повлиять в терапии не можем. Это уже некоторая данность, с которой человек родился, или в процессе его жизни что-то необратимо нарушилось. Про это важно расспрашивать: эндокринные нарушения либо врождённые, что редкость, либо уже в такой стадии, что обязательна помощь врача (например, удалённая или усечённая щитовидка, диабет – влияет и на обменные процессы и сама необходимость следить за питанием может формировать нарушение пищевого поведения, эндогенная депрессия – и тогда еда чуть ли не единственное, что хоть немного серотонина обеспечит,…..). Хотя, в моих наблюдениях, у клиентки с диабетом потребность в инсулине снизилась в процессе терапии, но всё равно он нужен.
Социальные факторы: то в какой среде человек вырос, и в какой живёт сейчас может влиять и влияет. Если приняты застолья, определённые традиционные виды пищи (пироги, лепёшки….) очень даже влияет: среда, где еда – это не только средство утолить голод, а что-то ещё. Но если говорим о РПП, то скорее среда может усиливать проблему или провоцировать развитие, но не быть причиной. Нормы и стереотипы, принятые в обществе, в семейной системе, в культуре: очень влияет современная мода на стройное тело. Последнее сам по себе интересный феномен. Он же тоже как-то сформировался и довольно агрессивно транслируется. «Современная культура предоставляет людям со сложностями в сфере питания идеальные условия для сложных жизненных испытаний, находящих разрешение в баталиях с внешностью. В 20 веке популярная культура начала определять тела как местоположение превращенных в товар форм здоровья и красоты, предлагая гламурные идентичности и мощную сексуальность». (Н.Шнаккерберг «Мнимые тела, подлинные сущности»). Что под всем этим внешним слоем? Как это сформировалось? Можно, конечно, остаться на уровне понимания деньги и ничего личного, и это так, но думаю это внешний слой. Что эксплуатирует эта парадигма? Ужас. Ужас перед такой экзистенциальной данностью как конечность. Эти усилия сохранить то (молодость), что сохранить невозможно. А в обществе очень связывают стройное тело и молодость, стройное тело и то, что тогда меня будут любить. Не только с этим, но это то, что относится к теме моей статьи. Если я вижу, что старею, то это напоминает мне о том, что я смертна.
Сразу оговорюсь, что биологические и социальные факторы либо вообще не поддаются влиянию (в первую очередь биологические), либо очень сложно (социальные). Практически всегда люди, разобравшиеся с собственным способом жить, используя еду не только, как инструмент утоления физиологического голода, обнаруживают, что поменяли весь образ жизни, то есть сильно скорректировали социальный фактор. Но, как правило, не быстро, но как раз тут наилучшие результаты. РПП, в зависимости от степени нарушенности, может никуда не уйдёт, но уйдёт лишний вес, как симптом, уйдёт страдание. Человек наработает более подходящий ему и только ему способ жить.
Психический фактор (прежде чем продолжу, оговорюсь: если Вы живы и как-то адаптировались к жизни в социуме, Ваши родители были достаточно хорошими родителями, но они всего лишь люди и могло быть что-то неподходящее для Вас, травмирующее): в данном случае это, как правило, травматичный опыт раннего младенческого периода в сочетании с другими факторами, которые предрасполагают выбор еды, как решения, назову пока это так. Психические факторы – это основное поле работы в терапии.
И вот нам важно понимать какие из этих факторов будут предрасполагающими, какие усиливающими, какие провоцирующими для того, чтобы выстроить адекватную стратегию. Обычно начинаем работать с усиливающих факторов. Например, если это тревожность, то разбираться с этим. Если усиливающий фактор нарушенный образ тела, то с ним. Если выяснили, что это среда, то, как минимум вернуть это клиенту в зону осознанности, а уж как он с этим обойдётся….Дальше будем работать с провоцирующими. С предрасполагающими факторами можем работать, когда уже сформирован реальный терапевтический альянс, когда у человека появилось побольше осознанности и главное ресурса выдерживать то, что ранее было нестерпимо, невыносимо и тут мы можем поддержать поиск других выходов. Посмотрим, как эти факторы соотносятся с биологическими, социальными и психическими:
- Предрасполагающие: сюда относятся биологические и психические – ранний травматичный опыт, нарушение образа тела. По новым исследованиям есть предположения, что существуют факторы предрасполагают к анорексии и булемии, связанные не только с генетикой, но и с внутриутробным развитием. Ну и конечно установленные заболевания. Социальные также могут быть предрасполагающими: согласитесь, что человек выросший в среде, где нет культа еды и застолий менее предрасположен к нарушению пищевого поведения;
- Провоцирующие – служат триггером, могут запустить то, что дремало и могло вообще не выстрелить, человек подвержен случаю. Но справедливости ради, скажу, что если нет предрасполагающих и усиливающих факторов, то, скорее всего, это может стать эпизодом, но не перерасти в длительное расстройство. Именно так часто стартует анорекисия: кто-то неосторожно что-то скажет в адрес девочки-подростка, и одна не заметит, другая даст отпор, а треться…. Фраза триггернёт, то что дремало с момента младенческой травмы и… ну это как пропасть разверзнется, а сил у психического аппарата такой девочки нет это переработать. В общем, это попытка психики переработать, но чаще происходит отыгрывание, в данном случае смертельное;
- Усиливающие: сюда относятся и биологические, и психические, и социальные факторы. Например при анорексии определённый семейный расклад будет только усугублять ситуацию, как один из вариантов: мать сильно включается в спасание дочери, всё её время и внимание ей, отец вынужден всё это обеспечивать, пара разбивается, девушка телесно всё более превращающаяся телесно в маленькую девочку получает внимание и мамы, и папы. И потому в такой ситуации важно разбираться6 что происходит в семейной системе. При булемии могут быть случаи когда женщина годы скрывает свои регулярные рвоты от мужа, и он даже не догадывается. Тоже хорошо бы поразбираться, что происходит в отношениях, возможно, рекомендовать семейную терапию.
Важно уделить в начале время прояснению, существует опросник, помогающий объёмно увидеть картину происходящего в исторической перспективе. Но хорошо бы, чтобы это не превращалось в допрос или расспрос как на экзамене. Если подойти к расспросу творчески, с учётом конкретного человека, то этот перечень вопросов помогает прояснить ситуацию и иногда даже сам клиент в процессе рассказа неожиданно осознаёт какие-то очень глубинные вещи. В любом случае, я сразу предлагаю сверить ожидания клиента и мои возможности, предупреждаю, если человек прям с порога заявляет, что у него расстройство пищевого поведения, о том, что первые 3-5 сессий это некоторая диагностика, уточняю как он решил, что у него РПП. И предупреждаю, что терапия это некоторый путь, процесс нашей совместной работы, и если это действительно РПП, то довольно длительный, потому что от того с какими факторами мы столкнёмся, мы уже можем выстраивать стратегию конкретной работы и понимать какой прогноз.
Психологические факторы
Предлагаю поговорить о психологических факторах формирования расстройств пищевого поведения, они могут быть в комплексе у одного человека, в разных сочетаниях. Помним, что если речь идёт именно о расстройстве пищевого поведения, то формируется, как правило, в возрасте 3-6 мес. То, что формируется позднее, иногда во взрослом возрасте (например, какой-то травматичный развод или потеря) корректируется гораздо проще 0,5-2 года терапии и определяется как нарушение, но не расстройство.
Нарушение привязанности, базового доверия
Одна из важных вещей для человека – это способность формировать привязанность, без этой способности можно как-то жить, но…если прям совсем не удаётся формировать привязанности (это ж не только про любовные отношения), то и выжить-то непросто. Психика младенца на ранних этапах не дифференцирована. Он любые состояния, отклоняющиеся от покоя, состояния неудовлетворенности (мокрый, холодно, голодно, одиноко), переживает как постепенное нарастание напряжения. До какой-то степени он может с этим напряжением быть, чем младше, тем меньше. Если мама из раза в раз успевала прийти вовремя, то формируется аффективный блок в психике: «Любая ж… заканчивается хорошо». Если мама не успела, то формируется аффективный блок: «Любая ж… заканчивается ещё большим кошмаром или никогда не заканчивается». И вот так кирпичик за кирпичиком формируется психика. Нет идеальных мам, вопрос как часто мама не успевала, и напряжение перерастало в аффект. Или как часто не угадывала: кричит, значит, голодный, а ему может на ручки надо. Если не успевала и не угадывала часто, то уже происходит нарушение базового доверия к миру: оно либо вообще не формируется, либо нарушено в разной степени. А если ещё исчезала надолго, или вообще исчезла… Причём не обязательно физически. Если мама была не в контакте с собой, если она сама так устроена, что контактировала с ребёнком как с объектом, не была способна контейнировать аффекты младенца, оказывалась недостаточно телесной, не радовалась ребёнку, а, например, испытывала отвращение, происходит нарушение привязанности. И формируется тревожно-цепляющийся или тревожно-избегающий тип привязанности (про дезориентированную привязанность здесь говорить не буду – это отдельная история). Тогда не сформируется полный набор тех способностей, которые должны сформироваться в норме и в достаточной степени, а именно:
1.Проактивность – способность не только реагировать на стимулы, но и проявлять собственную агрессию.
2.Способность к субъект–субъектным отношениям (и я, и Ты): ребёнок потенциально личность, но не актуально, ибо другие люди хорошо бы, чтобы относились к нему по-человечески, а он к ним – нет. Ребёнок еще долго остаётся объектом человеческих действий на него обращённых, сам ещё не выступает как субъект. Человеческие отношения, в систему которых включено тельце младенца, ещё не взаимны в такой степени как между взрослыми.
3.Хорошая телесная чувствительность: то, что он мокрый, он переживает как нарастающий дискомфорт и напряжение. Хорошо если мама говорит: «Ой, это Ты мокрый, сейчас поменяю пелёночку и будет сухо и комфортно.». Формируется, в том числе, нарушение интероцептивной осознанности: человек не может замечать или ему сложно замечать свои переживания связанные с голодом, не может опираться на собственные ощущения при выборе продуктов питания. Т.е. нарушенная чувствительность к собственным телесным сигналам.
4.Хорошая эмоциональная чувствительность: например, испугался, что один и хорошо бы, чтобы мама, успокаивая его, говорила: «Это Ты испугался, вот я тут, с Тобой…». Способность переживать и дифференцировать собственные эмоции и чувства. И тогда такой человек часто оказывается затоплен аффектом: ощущает нарастание невыносимого состояния, а ни понять, ни назвать, что с ним не может, это ещё больше пугает. По сути оказывается сильно нарушена символическая функция. Тут очень легко встраивается еда, как регулятор состояния. Не всегда еда, но остальное уже не предмет этой статьи. Когда человек в аффекте, он не в контакте ни с собой, ни с другим. Вот эта критически важная способность оставаться в контакте с собой сильно нарушается. Нарушается способность не только ощущать и чувствовать, но идентифицировать и называть собственные переживания и состояния. Этому постепенно младенец, который ещё не разговаривает, научается в контакте с мамой или тем/теми, кто за ним ухаживает. Если они не только за его телом, как за объектом ухаживают, но и начинают с ним общаться, как с субъектом.
5.Видеть и слышать другого – способность находиться в контакте, не использовать, а контактировать: спрашивать, самому говорить, уточнять.
6.Выражать собственные любые чувства: если младенческие попытки не встречают заинтересованной реакции, ответа, а даже фрустрируются.
7.Способность не соглашаться, но не рвать контакт, а оставаться в контакте, способность конфронтировать, а не воевать, учитывая и себя, и другого.
8.Способность встречаться с чувствами другого человека.
9.Способность варьировать дистанцию в отношениях (от слияния до автономии). Видели, как детки на площадке играют-играют, а потом раз к маме. Если мама не отталкивает, но и не удерживает ребёнка дольше, чем ему достаточно, то формируется это внутреннее: можно отойти, а потом подойти и Тебя примут. А есть детки, которые с трудом отлипают от мамы. Уже боятся отойти.
10.Способность к зрелым любовным отношениям: нет страха - зависеть и не страшно, если от него кто-то будет зависеть.
11.Не боится быть отверженным: если партнёр на какое-то время выбирает автономию, он не пугается, что его тотально отвергнут. Да и в целом, способен рисковать, идти в отношения (глубинное доверие к миру, кирпичиков в психике поющих: «Это не пипец….если что выберемся» больше).
12.Доверие и терпимость к различиям.
Таким образом, нарушается система восприятия в целом. И в зависимости от степени нарушенности разной степени формируются и расстройства.
Уже этого списка достаточно: повышенная хроническая тревожность, отсутствие контакта с собой, затопленность аффектами, сложность вплоть до грани переносимости оставаться в хотя бы условном контакте с другими. Всё это в разной степени и сочетании, но я не утрирую. И тогда, конечно, нужно что-то надёжное, что утешит, успокоит, порадует, снимет напряжение. У людей с расстройством пищевого поведения, как правило, много телесного напряжения. Человек так устроен, что когда возникает эмоция, сразу возникает мышечное движение, если эмоция блокируется (ограничен контакт с собой, или проявлять эмоцию ни-ни), движение тоже блокируется, напряжение нарастает. Плюс, если психика застряла в некотором роде в состоянии недифференцированности, сложность с распознаванием эмоций, нарушен контакт с собой, то это состояние воспринимается как нарастающее психическое напряжение. И его тоже надо как-то снимать. С точки зрения биохимии и физиологии, да и с социальной точки зрения, еда очень удобный объект. И напряжение снимает, и серотонин обеспечивает, и сил даёт. В общем, ешь, только вот мода немного мешает.
Ещё один фактор из области психического: если индекс массы тела выше 35, то согласно исследованиям в анамнезе, как правило, есть травма сексуального насилия, но это отдельная история – не буду тут углубляться, просто отмечаю.
Различные личностные характеристики также влияют на развитие расстройства пищевого поведения: например перфекционизм очень усиливает анорексию. Высокая тревожность, особенно часто сочетана с компульсивным перееданием. Различные варианты обсессивно-компульсивного спектра у людей с селективным питанием: когда человек может есть только определённые продукты, или определённым образом разложенные, или приготовленные, или определённого цвета, или ну много вариантов. И это не про то, что я предпочитаю свежеприготовленное, а про то, что я не могу есть другое. Именно не могу.
Не у всех у кого нарушение привязанности формируется расстройство пищевого поведения. Как происходит формирование именно расстройства пищевого поведения, а не алкоголизм, наркомания, курение? То, что я наблюдаю в терапии, в комплекте с нарушением привязанности и базового доверия к миру у людей с расстройством пищевого поведения обычно наблюдаются какие-либо нарушения грудного вскармливания. Вообще кормление грудью – это не только питание, это и воспитание в полном смысле этого слова, так как устанавливаются и развиваются такие отношения с матерью, которые в других обстоятельствах невозможны. Первые диалоги ребёнка с матерью начинаются без слов во время кормления, когда он кладёт ручку на грудь мамы и старается заглянуть ей в глаза. Если мама кормит, а диалога с ребёнком не случается, то формирование субъект-субъектных отношений и собственной субъектности ребёнка осложняется в разной степени. Всё очень уникально.
Какие еще вижу моменты: это либо раннее отлучение от груди 3-6 мес., либо специфичное кормление: когда на любой крик грудь и не просто на любой крик грудь, а в сочетании с этим довольно объективирующее отношение. Это одна из ключевых вещей. Тогда формируется ограниченная способность не только к субъект–субъектным отношениям, если вообще они возможны, но и объектное отношение к себе. Если ребёнка поместить к зверям, он не станет человеком, если с ним обращаться как с объектом, субъектность не сформируется. Ну и связь: нарастающее напряжение – еда –успокоение. Даже младенец не всегда успокаивается, если дело не в том, что был голодный, и уж точно не переживает удовлетворения. А уж взрослый и подавно. В моменте приступ стихает, напряжение падает, но потребности же не удовлетворены. Само удовлетворение потребностей дает ресурс, но чтобы рискнуть их удовлетворять у человека с теми или иными особенностями может не хватать сил. При таком раннем нарушении их и не хватает. И замкнутый круг. Если удается дойти до крайней точки отчаяния, такой человек приходит в терапию. Там же основное нарушение: небезопасность контакта, невыносимость для некоторых. Поэтому, к сожалению, лучший прогноз при терапии расстройств пищевого поведения, когда человек уже много чего попробовал, отчаялся и рискнул прийти за помощью.
Нарушение образа тела – ещё один фактор из области психического.
Очень часто с расстройством пищевого поведения коррелирует нарушение образа собственного тела, особенно при анорексии, но не всегда. Дисморфофобия формируется в контакте с мамой или тем, кто был вместо неё. Рождаясь, ребёнок не имеет стыда по поводу своего тела. Если на него направлено отвращение, стыд,… он поместит это в себя. И вот смотрит такой человек на себя, объективно соотношение веса и роста в пределах физиологической нормы (она условна, зависит от типа телосложения, но всё же хоть какой-то ориентир), а испытывает стыд и/или отвращение, считает себе толстым. Или девушка с выступающими костями по всему телу отчаянно и яростно кричит: «Я толстая». Естественно такое нарушение восприятия собственной телесности часто толкает на всевозможные способы похудеть или что-то поделать с собственным телом, что только усугубляет расстройство пищевого поведения или провоцирует его развитие – всё очень уникально.
Ещё момент. Существует встроенный механизм: ребёнок пытается быть похожим на взрослого, который за ним ухаживает, чтобы быстрее формировалась привязанность. Если неконтактная, объективирующая мама, функционально относящаяся к телу ребёнка, то это формируется и у ребёнка.
Таким образом, можем подвести итоги: расстройство пищевого поведения формируется, как правило, в раннем младенчестве при нарушении травмы привязанности в сочетании с нарушениями грудного вскармливания. Биологическая данность конкретного человека и социальная среда могут быть усиливающими и предрасполагающими факторами риска, но без психического вряд ли сформируют серьёзное расстройство пищевого поведения.
Почему расстройство пищевого поведения рассматривается как серьёзное нарушение и это сильное страдание? Ну, казалось бы: не рак в конце концов. Но из такого травматичного опыта выходит человек, но с нарушенной системой восприятия, а это та система, через которую мы познаём мир, контактируем с ним. И с нарушенной основой человеческого: человек - это субъект, а не объект. А выходит человек с сильно ограниченными ресурсами для человеческой жизни. Много отчаяния, бессилия, ярости, стыда, вины в этой теме. Старалась писать аккуратно, это всегда индивидуально и зависит от степени пораненности.
Автор: Яцура Наталья Борисовна
Психолог, Супервизор
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru