В некоторых странах отсутствует практика осмотра детей перед вакцинацией: считается, что даже болеющему ребенку прививка не навредит. Честно, до нижеописанного случая я тоже была такого же мнения. Сейчас же я уверена, что если ребенок пришел на прием даже за бумажкой без жалоб, то все равно осмотреть его надо. В 99% случаев время приема будет затрачено на осмотр без патологии, но будет тот 1%...
Мама с мальчиком Пашей (6 лет) и Димой (3 года) пришли ко мне на плановый прием. Я их видела первый раз. Цель визита - ревакцинация Паши против полиомиелита (капли), Димку же просто взяли за компанию. В тот день я достаточно сильно задерживала прием, поэтому у меня в голове мелькнула шальная мысль не осматривать ребенка для экономии времени, а просто расспросить маму о самочувствии, сделать им назначение на вакцинацию и отпустить их в соседний кабинет. Но, к счастью, моя профессиональная совесть настояла на том, что осмотр все-таки нужен.
-Жалобы есть?
-Нет, все хорошо.
-Вам не кажется, что он бледный? - я всегда этот вопрос задаю родителям, если меня начинает смущать цвет кожных покровов, так как родные, видящие ребенка каждый день, намного лучше могут сориентировать врача в "он такой всегда" или "да, что-то бледноват".
-Да нет, обычный.
Когда я начала слушать легкие, первая мысль была, что мне показалось. Вторая-что у меня слуховые галлюцинации. Третья - что где-то в носу/горле скопилась мокрота, и она так искажает аускультативную картину. Но, попросив ребенка хорошенько покашлять, что он сделал с привычной легкостью, в легких ничего не поменялось - звонкие свистящие хрипы, которые ни с чем не спутаешь.
-У ребенка астма?
-Нет, с чего вы взяли?
-Я слышу это по легким. Он кашляет?
-Да, бывает иногда...
-Как часто? Кашель сильный и приступообразный?
-Да, обычно приступами... ночью частенько закашливается, днем тоже бывает, особенно, когда на даче живем.
-Когда последний раз был такой приступ?
-Вчера днем. Мне из сада позвонили во время дневного сна и попросили его забрать.
-А вы наблюдаетесь у аллерголога или пульмонолога? Как лечитесь?
-Мы были года два назад в частной клинике, там аллерголог сказал, что, если будут приступы, делать бер****л. Ну я и делаю.
-А астму тогда аллерголог не заподозрил?
-Он сказал, что Паша еще очень маленький для этого диагноза и что какое-то исследование еще ему по возрасту не получится провести. Поэтому назначили ингаляции и всё.
В голосе мамы звучала обыденность и простота, как будто то, о чем мы говорим - приступообразный астматический кашель - естественный ход вещей... Я ее продолжила расспрашивать в надежде, что, может, они все-таки где-то наблюдаются частным образом, просто данные в гос поликлинику не хотят приносить. Но нет, создавалось впечатление, что всё именно так, как мама сообщила в начале диалога.
Ее очень удивило, когда я в серьез начала ей рассказывать про подозрения на бронхиальную астму у ее ребенка, так еще и в срочном порядке направила к аллергологу. В конце я расписала ей стартовую терапию из ингаляций гормонами и бронхиолитиками на постоянной основе, которую надо делать, пока они не дойдут до аллерголога.
-А прививку-то делать будем? - в конце спросила мама.
-Пока нет, давайте сначала разберемся со здоровьем вашего сына, а потом придете на вакцинацию.
Вообще дать "добро" на капли полиомиелита можно было бы спокойно, так как на течение астмы они никак не повлияли бы. Но если бы аллерголог решил госпитализировать ребенка (или случился бы приступ и мама обратилась бы в скорую), то с госпитализацией в профильное учреждение могли бы возникнуть сложности. Более того, срочности именно в этой вакцине у ребенка не было. Поэтому в данном случае риски формальных трудностей после прививки превышали потенциальную пользу.
В итоге аллерголог еще больше усилил назначенную терапию. Через несколько месяцев после обследования у мальчика в электронной карте все-таки появился диагноз "Бронхиальная астма. Среднетяжелое течение."
В данной статье упоминалась спирометрия - исследование, которое делают взрослым и детям с 5-ти лет. Такой возрастной порог обоснован тем, что маленькие дети плохо понимают, в какой момент и как правильно делать вдох/выдох, что приводит к искажению результатов.