Да, по-прежнему считаю, что проблема с эндопротезированием полностью решена. При соблюдении ряда условий, разумеется. Условий много:
- правильные показания к операции
- правильный подбор эндопротеза
- правильная установка эндопротеза
- правильное периоперационное сопровождение
- правильная реабилитация
- правильное отношение пациента к своей ситуации
- отсутствие непредвиденных факторов
Так вот если на любом этапе произошло нечто критическое, то всё может сойти на нет. При гениальном хирурге, самом лучшем эндопротезе, идеальном пациенте и т.п. А именно на последний пункт мы повлиять не в силах. Как и на многие вещи в нашей жизни. Диалектика.
На днях показывал пример, когда все факторы сложились в идеальную картину, но что-то пошло не так. Сейчас покажу продолжение.
Итак, женщине с дисплазией тазобедренного сустава в детстве делали некую операцию. Шов огромный, сантиметров 40 (разумеется, в детстве был меньше, но потом вырос вместе с хозяйкой.
Татуировка в виде пера - как раз длиной в весь старый шов.
В 2010 году пришлось сустав заменить, эффект от детской операции закончился. На тот момент пациентке было 38 лет. Мой разрез - по зеленой линии.
Всё было хорошо: отличный швейцарский сустав. Бесцементный, специальная чашка для дисплазий, керамическая головка. Отличное восстановление, и 15 лет жизни без ограничений. Без преувеличений - нормальная полноценная жизнь.
А потом пациентка упала на спину на ступеньках, и всё изменилось - острая боль в проекции сустава. Рентген, КТ - перелома нет, но есть косвенные признаки нестабильности. Это когда кости вокруг компонентов эндопротеза рассасываются, и появляется микроподвижность ножки и/или чашки, это вызывает боль при каждом шаге.
Возникает вопрос: с чего бы это вдруг кости рассасываться? Инфекции нет. Кости молодые, нагрузки нормальные.
Остаётся одно - износ полиэтиленового вкладыша, в котором вращается головка. При трении даже керамики по полиэтилену износ последнего всё равно есть, по данным производителя - 0,01 мм/год. То есть, за 100 лет протрется всего один миллиметр полиэтилена. Думаю, что в абсолютном большинстве случаев так и происходит. Соответственно, продуктов износа ничтожно мало, поэтому эндопротезы служат всю жизнь.
Но бывает и по-другому.
Если внимательно изучить рентгенограмму с нагрузкой, то видно эксцентричное положение головки. Она смещена вверх, по моим подсчетам - в пределах 5 миллиметров. Косвенные признаки рассасывания кости - темные пятна слева, показаны стрелками. Примерно такие же пятна вокруг ножки.
Как показала операция, так и оказалось. Износ меньше 5 ми., но этого хватило.
Вот эта щель вокруг головки - износ. Его вообще не должно было быть. Соответственно, продуктов трения оказалось слишком много, и кости на них среагировали. Произошел лизис.
Нужно сказать, что он оказался некритичным, если бы не падение, сустав простоял бы еще лет пять, а то и десять. Правда, к тому моменту от костей бы мало что осталось.
По моей версии, острую боль вызывали оссификаты (на третьей картинке длинная стрелка справа). Это бывшая гематома, которая пропиталась кальцием, и превратилась в куски кости. Они находятся вплотную к бедренной кости, крепятся к ней рубцами. Скорее всего, при падении мышцы резко и сильно дёрнули за оссификаты, те частично оторвались, и стали подвижными, что и вызывало боль. Сам же протез пока еще стоял условно стабильно, но я его заменил. По двум причинам: были выявлены уже достаточно большие дефекты кости, износ полиэтилена продолжался бы, а с ним - разрушение костей.
В итоге удалил всё:
Было непросто, но мы справились. За 2,5 часа без неожиданностей. Заполнили дефекты костей костно-пластическим материалом:
Новый эндопротез совершенен, плюс в нем керамико-керамическая пара трения, которая не изнашивается вообще. Плюс головка большого диаметра. Идеальная комбинация.
Честно говоря, я бы всем пациентам устанавливал суставы с такой парой трения, во избежание неожиданностей в будущем. Наверное, когда-нибудь так и будет, хотя современный высокомолекулярный полиэтилен с поперечными связями и витамином Е тоже практически не изнашивается, но…. бывают необъяснимые вещи. Но не с керамикой.
Лет 8 назад в Париже в одной из клиник обратил внимание, что хирург пациентке за 80 установил сустав керамика-керамика. Сильно удивился, спрашиваю: зачем ей?? Ответ удивил еще больше: а у меня с керамикой очень хорошие результаты, я всем её ставлю. Вот такая логичная логика. Понятно, что никакого износа у 80-летней парижанки развиться не успеет, но сам факт, что ВСЕМ, впечатлил своей правильностью.
Здесь может возникнуть крамольная мысль: раз так, то в отсутствие возможности выбрать комплектацию эндопротеза лучше не оперироваться, чем идти на полиэтилен с керамикой или металлом? Ответ - нет. Если сустав уже разрушен, боль жизни не дает, то любой сустав лучше, чем свой больной. Повторюсь: случаи критичного износа полиэтилена крайне редки. И даже если допустить, что не повезёт, и через 15-20 лет сустав придётся заменить на другой - это не катастрофа. Эти 15-20 лет будут полноценными. А там видно будет.