Ко Дню хирурга, мы подготовили несколько интервью с выдающимися хирургами России, живущими в Краснодаре. Сегодня наш собеседник, сосудистый хирург Роман Виноградов.
Людмила Денисова
Роман Александрович Виноградов, доктор медицинских наук, главный сосудистый хирург Краснодарского края, заведующий отделением сосудистой хирургии НИИ-ККБ №1 им. Очаповского. Среди его многочисленных наград, упомяну несколько:
- именной кортик ВМФ № КЛ 9123 (2013 год);
- победитель конкурса научных работ «Лучшая диссертация на соискание степени доктора наук-2019»;
- гран-при премии «Триумф» 2021, премия «Триумф в медицине» 2020-2021…
- Роман Александрович, начну с каверзного вопроса. В журнале «Ангиология и сосудистая хирургия» опубликован отчет о результатах работы сосудистых центров России за 2024 год. По количеству артериальных реконструкций ГБУЗ «НИИ 1-я краевая больница им. Очаповского» на первом месте из 130, первые вы и по количеству операций на брахиоцефальных сосудах, в лидерах по операциям при аневризмах/расслоении аорты. Но! По большей части в вашем центре проводятся открытые операции, эндоваскулярных и гибридных — значительно меньше. Почему? Вот в ГБУ им. Джанелидзе (Санкт-Петербург) открытые совсем не делают, в ФГБУ им. Бакулева (Москва) открытых и эндоваскулярных/гибридных примерно поровну. Почему так?
- Все гибридные и эндоваскулярные вмешательства - это очень и очень дорогостоящие мероприятия. На все есть своя цена, на все есть свои возможности. Мы это делаем, но делаем, конечно, несколько меньше.
Важное пояснение: открытая хирургия - это ни в коем случае не вчерашний день, не предтеча эндоваскулярной хирургии.
Открытая хирургия по своей эффективности нисколько не уступает эндоваскулярной. Более того, она продолжает занимать ведущие позиции в хороших руках, в хороших клиниках, с хорошим потоком пациентов.
Там, где их делают много, как правило, делают качественно
Есть такое понятие, как кумулятивная проходимость шунтов и сосудов (кумулятивная проходимость шунтов в сосудистой хирургии — это показатель, который отражает длительность функционирования сосудистых трансплантатов в отдаленном периоде после операции.— Ред.), так вот по этому показателю открытая хирургия нисколько не уступает эндоваскулярной, даже значительно ее превосходит.
Эндоваскулярная хирургия - это прекрасное решение, которое действительно на сегодняшний день очень активно продвигается во всем мире. Но! Первое. Это очень дорогостоящее мероприятие, потому что оно зависит от наличия массы приспособлений, девайсов и соответствующей аппаратуры. И второе: она, по большей части, носит этапный характер. В открытой хирургии, как правило, мы устраняем проблему. Допустим, сделали обходное шунтирование. Из пункта А в пункт Б запустили обходной путь для кровотока, минуя пораженные участки артерии, обеспечили нормальное кровоснабжение мышцы.
В случае эндоваскулярной операции обычно расширяют изнутри сегмент артерии, который был закрытым, и имплантируют туда стент. Но бляшка-то осталась. И она постепенно опять закрывает сосуд. Так что эндоваскулярные операции носят этапный характер. Проходит полгода, и пациенты возвращаются иногда раньше, иногда чуть позже. Это не хорошо и не плохо. Это просто другой подход. Наши коллеги «эндоваскулярщики» говорят: ну и что, зато у нас операция нетравматичная, достаточно быстрая, ну и пусть операция требует повторения, и пациент возвращается каждые полгода.
А мы своего пациента прооперировали и забыли про него. Он если и вернется, то через несколько лет, а может, и этого не потребуется.
- Эндоваскулярные операции всегда требуют повтора?
- Не всегда. Гораздо лучше ситуация с коронарной патологией. Стенты в коронарных артериях живут дольше. А вот что касается патологии крупных сосудов, артерий нижних конечностей и брахиоцефальных артерий, там почему-то эти конструкции живут меньше. И их приходится иногда обновлять.
- Результат открытых операций, выполненный хорошими хирургами в хорошей клинике, впечатляет, но… Сколько сил нужно, чтобы ее пережить: страх, боль, большая кровопотеря, долгое мучительное восстановление.
- Открытая операция, конечно, более травматична, чем эндоваскулярная, и по продолжительности, как правило, дольше. Но по своей эффективности она превосходит, на мой взгляд, эндоваскулярную. Мы это видим своими глазами, видим по пациентам, по статистике.
- Есть операции рутинные, потоковые, а есть те, что из разряда высокого искусства, или, может, правильнее будет сказать «высокого мастерства». Какие операции из тех, что выполняются в Вашем отделении, Вы относите к рутинным, а какие к «высокому мастерству»?
— Наверное, так сложно будет разделить. С одной стороны, есть операции, которые поставлены на поток. Они вроде и рутинные, а с другой стороны, их можно отнести к разряду «операция как искусство».
Приведу пример. У нас в отделении выполняется достаточно много операций на брахиоцефальных артериях. Каротидная эндартерэктомия далеко не самая сложная из них. Но это бесконечно аккуратная, даже можно сказать, элегантная операция, которая позволяет не только предотвратить инсульт, а на долгие-долгие годы продлить человеку жизнь. Это посчитано. Это известно. Пациенты, которым мы делаем каротидную эндартерэктомию, живут на 18 лет дольше. И самое главное, что они живут здоровыми, а не инвалидизированными.
Эту операцию мы часто видим в исполнении других клиник. С технической стороны она выглядит совершенно по-другому, а самое главное, выглядит иначе по конечному результату. В технически грубом исполнении она приводит к очень серьезным неврологическим расстройствам на лице, в мимике, в глотании, в дыхании, в речи, в зрении и так далее. Да-да, это очень частое осложнение. Многие клиники, как у нас в стране, так и за рубежом в итоге имеют очень высокий процент периоперационных летальных исходов и инсультов.
- А роботизированные операции в вашем отделении по-прежнему выполняются?
- Да. У нас одна из самых счастливых клиник в стране, которая обладает, помимо технологического потенциала, еще и великолепным административным ресурсом. Владимир Алексеевич Порханов в свое время нас буквально заставил работать на роботе. Почему заставил? Потому что мы, хирурги, опасались этой технологии. Нигде в стране и в мире активно не оперируют сосудистую патологию на роботе.
- В основном то, что ниже живота, спереди и сзади? Урологию, гинекологию, проктологию?
— Да. И в общей хирургии, но чуть меньше. То есть основные точки приложения роботизированной хирургии — это какие-то труднодостижимые локации в брюшной полости, забрюшинном пространстве. Но в сосудистой хирургии мы знаем буквально наперечет нескольких специалистов в мире, которые хоть что-то делают на роботе. Мы попросились в свое время на стажировку во Францию, в Университетскую клинику города Клермон-Ферран, там есть профессор Тавё. Вообще, в Европе две точки энтузиастов, которые занимаются хирургией сосудов на роботе. Одна в Чехии, Петр Штадлер, другая во Франции, Тавё. В Чехии с нами даже разговаривать не стали, а вот с французским профессором отношения сложились, и мы уж было собрались в Клермон-Ферран на стажировку. Это было... незадолго до начала СВО, в году 21-м. Потом появились политические препятствия, и во французской клинике нас принять не смогли.
Нам пришлось все осваивать самим: с самого начала самостоятельно изучать эту технологию, идти от простых операций к сложным. Прошло совсем немного времени, и наш опыт оказался сопоставимым с самыми авторитетными носителями этих знаний, с признанными лидерами этой технологии в мире.
- А лидеры кто?
- Ну вот Тавё во Франции, Штадлер в Чехии. Есть пара клиник в Америке. Ну и все. По количеству, допустим, аортальных реконструкций мы точно входим в мировую пятерку. Теперь уже Тавё просится к нам на стажировку.
- И какие операции в вашем отделении сейчас выполняются на роботе?
-С помощью робота мы делаем операции, которые раньше были настолько травматичными, что человеку надо было радоваться, что он ее пережил. Разрез в полметра. Образно говоря, от подмышки до лобка.
Как пример, протезирование аорты, практически всей аорты, протезирование висцерального отдела аорты (это там, где проходят ветви на внутренние органы).
Не столько времени сама операция занимает, сколько формирование доступа и ушивание. Это затягивается на шесть–семь–восемь часов.
В то время как при роботической технологии, во-первых, сокращается травматичность: несколько проколов в грудной клетке, несколько в животе, и время операции сокращается значительно.
Что такое роботический комплекс? Это стоят порты, стоит консоль с манипуляторами, а хирург сидит отдельно, работает на консоли.
- И как часто выполняете роботизированные операции?
— Конечно, не очень часто получается, но в среднем одна–две операции в неделю. Хотелось бы чаще, сейчас мы готовы практически все аортальные операции выполнять на роботе.
- А в России, где еще выполняют роботизированные операции на сосудах?
- Я знаю, что очень многие хотят их освоить. В Москве в нескольких клиниках. В клинике Сеченовского университета, в РНЦХ (Российский научный центр хирургии им. Петровского), но их там в разы меньше. Делаются такие операции в Уфе. Но тоже в разы меньше.
Без ложной скромности, пока наши результаты просто недосягаемы для других клиник. За несколько лет нами придумано 10 роботических операций совершенно новых, их не было ни в роботическом, ни в открытом исполнении.
- Современная хирургия нуждается в соответствующем высокотехнологичном сопровождении. Появились проблемы в условиях санкций?
- Начинает появляться отечественное оборудование. Очень достойное. И дыхательная аппаратура, и шприцевые насосы. Производители шовного материала появились российские, вполне достойные. Производители операционного белья. Это все раньше было прямо зарубежное-зарубежное.
- Кистевой хирургией Ваше отделение продолжает заниматься? К Вам по-прежнему везут с оторванными пальцами, руками-ногами?
— Да, конечно. Так получилось, что свою профессиональную жизнь я начинал с микрохирургии. Работал в Иркутской области, там сильно развита лесная промышленность. Лесопилок, болгарок и всего остального было столько, что несколько раз в неделю операции по реплантации выполнялись. Здесь, в Краснодарском крае, их гораздо меньше, специфика региона другая.
Но бывают. Реплантации пальцев, кисти, практически любые сегменты конечностей нам удавалось реплантировать, то есть пришивать на место. С полным восстановлением функций. В нашем арсенале этих кейсов немало: и ребенок 5 лет был, и несколько детей, которые играли со своими сверстниками, кто ножами, кто топором. Четырнадцатилетнему парню на лесопилке в Апшеронском районе кисть отрезало на производственной практике. Сейчас он работает сварщиком этой рукой. Ему реплантировали кисть. Полностью восстановился. Присылает мне видео, как он подтягивается на этой руке.
- Как часто бывают подобные случаи?
- В районе пяти-семи случаев в год.
- Чтобы стать хорошим хирургом, что важнее: усердие или все-таки талант?
— Я думаю, первое, да. Нет, талант, наверное, может присутствовать, но почему-то таких кейсов, когда только на таланте ты взял и взлетел, наверное, нет. Это ежедневная, очень напряженная, очень целеустремленная работа.
Чтобы стать хорошим хирургом, нужны глубокие теоретические знания и регулярная тренировка мануальных навыков.
- А вы мануальные навыки до сих пор тренируете?
- В начальный период своей работы над мануальными навыками приходилось много работать. Теперь меньше. Появилось огромное количество тренажеров для хирургов. Наши ординаторы постоянно вяжут узлы. Важно уметь шить, быстро наложить красивый правильный анастомоз. Кровь не вода, она не прощает ошибок в техническом исполнении сосудистой операции. То есть неправильно наложенный анастомоз, один какой-то не туда вывернутый шовчик — и все, будет тромбоз.
- Один из лучших нейрохирургов страны Игорь Вадимович Басанкин на мой вопрос, может ли холерик быть хорошим хирургом, ответил, что дело не в темпераменте человека, а в профессионализме. А еще сказал, что не понимает, когда говорят: «Я своего родственника не могу оперировать». Это значит, ты не можешь себя контролировать? Я всегда сам оперировал своих родственников. Я убираю эмоции».
А вы можете контролировать себя так, чтобы без дрожи в руках оперировать близких?
— Сначала отвечу про холериков. Думаю, сангвиник предпочтительнее. Но все темпераменты хирургия уравнивает за операционным столом.
Родственников оперировать мне не приходилось. Если по этому вопросу, не дай Бог, придется принимать решение… Ну, наверное, нет. Я эмоциональный человек. Полностью абстрагироваться у меня не получится.
- Ваша самая длинная операция.
- Часов четырнадцать длилась.
- И что это была за операция?
- Это была реплантация, она закончилась очень необычно. Нет, с пациентом все завершилось хорошо, дело в другом.
- Как это?
— Часу на двенадцатом операции, уже под конец, когда катастрофически все устали, наступило тотальное утомление всей бригады (очень тяжело действительно столько времени работать), операционная медсестра уронила скальпель. Он воткнулся мне в стопу.
Через отверстие в кроксе, он воткнулся мне в ногу - вертикально стоит и качается. У меня из ноги бьет струя крови. Операционная медсестра на это смотрит… теряет сознание, падает и разбивает себе голову, и из-под нее тоже начинает течь кровь. То есть она падает, у нее разбита голова, лужа крови. Это был кровавый ужас.
- Да, такое не забудешь, но потом, наверное, со смехом вспоминали? Пациент, от шума не проснулся, для него хорошо все закончилось?
- Да. Все закончилось хорошо.
- И в заключение, наш традиционный опросник: Море или река?
- Море.
- Любимые цитаты/ выражения.
«Управлять - значит не мешать работать умным людям».
-Чай или кофе?
- Кофе.
- Утро или вечер?
- Вечер.
- Любимое время года?
- Лето.
- Любимые фильмы, которые вы смотрели уже сто раз, но «западаете», когда листаете каналы?
- «Собачье сердце», «Укрощение строптивого», «Аватар», «Джентльмены удачи».
- Любимые исполнители?
- Челентано, Антонов.