Наши страховые компании за такое бездействие штрафуют. Хотя бы таблетку короткодействующего ингибитора АПФ сунуть в рот пациенту, но российский врач в такой ситуации должен. И зафиксировать на бумаге в истории болезни уже новые, более приятные (для глаза страхового "эксперта" и для пациента) уровни артериального давления: "вот, убедитесь, полечили, получили результат")).
На самом деле же это в большинстве случаев довольно порочная практика, к которой огромное количество российских пациентов прибегают самостоятельно. Поднялось АД - будем "сбивать". Слишком сильно сбили - лежим с приподнятыми ногами, пьем кофе.)) Любимое развлечение российского пенсионера-гипертоника.
В 2025 году вышли клинические рекомендации по лечению артериальной гипертензии американской коллегии кардиологов. Теперь взрослым пациентам с тяжёлой артериальной гипертензией (АД >180/120 мм рт.ст.), которые госпитализированы по некардиологическому поводу и при этом у них нет признаков острого поражения органов-мишеней (мозг, сердце, почки, аорта) запрещено, как американские коллеги пишут, "«интермиттирующее» (или "эпизодическое") назначение дополнительных антигипертензивных средств (внутривенно или перорально) с целью быстро снизить АД в стационаре. Класс рекомендации 3: Harm (вред).
Под «интермиттирующим» здесь понимаются разовые/временные добавки к текущей терапии в ответ на высокое разовое измерение, а не коррекция плановой схемы лечения.
Почему это вредно (патофизиология + факты)
- Риск гипоперфузии за счёт утраты ауторегуляции. У пациентов с длительной артериальной гипертензией слишком быстрое снижение АД к «норме» может привести к снижению кровоснабжения жизненно важных органов.
- Это не гипертонический криз с поражением органов-мишеней! Если этого нет - не требуется ни агрессивное краткосрочное снижение, ни парентеральные препараты. Рекомендуется возобновить/усилить пероральную терапию - лучше амбулаторно. "Звериный оскал капитализма" - ну не хотят американские врачи лечить гипертоников в стационаре. Не хотят! И они правы (кроме случаев выявленного поражения тех самых органов-мишеней - понятно, что при развитии инфаркта миокарда, инсульта, расслоения аорты человека непременно госпитализируют.
- Теперь самое главное. Появились доказательные данные о том, что вот такая чрезмерная активность по "сбиванию" АД в стационаре приводит к более высокой госпитальной летальности и пролонгации пребывания в больнице. Попросту, умирают такие больные чаще. При этом у 40–50% таких пациентов АД самопроизвольно снижается и без лекарств (типичный эффект снятия боли/стресса, коррекции объёма и т.п.). Поэтому таким больным стоит использовать плановые, а не «по требованию», назначения.
Где граница бездействия: когда снижать АД быстро всё-таки нужно
Если есть острое поражение органов-мишеней (острая сердечная недостаточность/отёк лёгких, энцефалопатия, инфаркт миокарда/ишемический инсульт, расслаивающаяся аневризма аорты и т.п.), то это неотложная ситуация, и АД нужно снижать сразу (и то - есть нюансы, при ишемическом инсульте снижают только при очень высоком АД).
Даже в реальных неотложных ситуациях предпочтительны не болюсные «рывки», а титруемые внутривенные инфузии короткодействующих средств, чтобы избегать «качелей» АД.
Что делать на практике при резком значительном повышении АД без поражения органов-мишеней в стационаре (правильная тактика):
- Проверить измерение. Повторить по протоколу (манжета, покой, положение, исключить «ошибочные»/реактивные пики).
- Исключить ОПП. Оценить симптомы/признаки: неврологический статус, острую сердечную недостаточность/отёк лёгких, ишемию миокарда, т.д.; при их наличии - переход к алгоритму неотложной ситуации при АГ.
- Искать и устранить триггеры, которые привели к взмыванию АД вверх. Боль, задержка мочи, гипоксия, избыточные в/в жидкости, отмена домашних антигипертензивных, НПВП/стероиды/эритропоэтин и др.
- Вернуть/усилить базовую пероральную ("таблеточную) терапию (иАПФ, сартан, бета-блокатор/ТЛ-диуретик/антагонист кальция), но без «болюсов по требованию»; при необходимости - переход на плановую схему с частым мониторингом.
- Амбулаторная стратегия предпочтительна: при тяжёлой АГ без поражения органов-мишеней - оценка и лечение в амбулаторных условиях с инициацией/возобновлением/интенсификацией пероральной терапии в разумные сроки.
- План наблюдения: контроль АД (желательно домашний), быстрый контакт с лечащей командой, лабораторный мониторинг при усилении терапии.
Чего делать не надо (типичные ошибки)
Не давать разовые болюсы короткодействующих препаратов «на высокое АД» при отсутствии острого поражения органов-мишеней - это связано с вредом (повышенная летальность/долгая госпитализация).
Не стремиться «нормализовать» АД быстро до обычных значений - у хронических гипертоников это чревато гипоперфузией.
Не путать этот сценарий с истинным гипертоническим кризом: при остром поражении органов-мишеней тактика совершенно иная.
Подборка моих публикаций научно-популярных по артериальной гипертонии:
Мой блог в Телеграм, где я могу рассказывать о методах лечения кардиологических заболеваний, не опасаясь блокировки за использование наименований лекарственных препаратов: