Я люблю свою специальность. Моя специальность - ортопедическая хирургия. Или хирургическая ортопедия. В общем, хирургическое лечение заболеваний и последствий травм опорно-двигательного аппарата, еще точнее - нижних конечностей. Такая условно узкая специализация.
Всех, кто записывается ко мне на приём, ассистенты сразу по моей просьбе предупреждают: доктор не занимается руками, позвоночником, консервативным лечением, он - хирург. Что вы думаете? Несмотря на все «меры предосторожности», всё равно 20-30% пациентов приходят не на хирургическое лечение, а «разобраться». Не со мной - с собой.
На днях утром читаю комментарий в плане на день: «пациентка с болью в спине; предупреждена, что доктор позвоночником не занимается; настаивает на записи именно к нему». Моё глубокое убеждение - каждый должен заниматься своим делом. Но, когда видишь такой комментарий, отказать невозможно.
Проблема при этом не в том, что я не разберусь, не пойму, не справлюсь. Дело в другом (всё и просто, и сложно одновременно). Мне довольно легко понять, что и почему болит. Причина есть всегда, в большинстве случаев она очевидна, и с ней в 99% случаев можно справиться. Другой вопрос, что это всё не быстро. Очень много времени уходит на расспрос, сбор жалоб и анамнеза, сопоставление данных, просмотр имеющихся результатов исследований. Всю информацию нужно усвоить, переварить, оценить, экстраполировать на человека, вытащить дополнительные сведения, осмотреть как следует, оценить статику, походку и движения, и т.д., и т.п. Многие люди настолько погружены в своё состояние, что выдают на-гора огромный объем ненужной информации, что затрудняет диагностический поиск, и т.д., и т.п.
Возможно, я тут жути нагнал, а на самом деле в большинстве случаев хватает 20-30 минут на всё про всё. Так и есть. Но достаточно всего одного такого пациента, чтобы весь план приема на день пошел кувырком. Со всеми вытекающими.
Если учесть, что это всё еще и «не моё», то совсем не айс.
Показательный случай сегодня. Приходит молодой еще пациент сильно за 120 кг и с порога говорит следующее: «Я знаю, что вы мне скажете, что оперировать ничего не надо, а худеть надо. Но как мне похудеть, если я не двигаюсь, потому что суставы болят? И я не знаю, к кому мне идти!».
Масса людей не знают и не понимают, куда идти и что делать со своей болью. Как раз об этом вот эта рекламка:
У вышеупомянутого пациента болят «два коленных сустава и один тазобедренный». Принес МРТ коленей, поясницы. Хочет сделать МРТ тазобедренных. С порога вижу, что суставы ни при чём. Очевидно, что пациент «не мой». Но чей?
Смотрю МРТ - очень приличные колени, хорошая спина. Тазобедренный и проверять не нужно - боль не в нем, а сбоку таза (бурсит большого вертела). Всё очевидно, всё просто, всё на поверхности. Абсолютно все боли - следствие абдоминального типа ожирения (это когда жир в основном на животе). Живот тянет вперед, мышцы ног и спины напрягаются, чтобы держать равновесие, происходят микротравмы в области соответствующих сухожилий, воспаление там же, неизбежно - боль. На объяснение всего этого ушло 40 минут. Я не могу прекратить консультацию, если вижу, что человек чего-то не понял, не проникся и не понимает, как с этим всем жить дальше. Еще 15 минут говорили о весе, и как с этим бороться. Человек реально не понимает логической взаимосвязи между событиями. Что делать? Не в том смысле, что не понимает, что боли в основном из-за веса, а в том, что «не ест ничего» и «двигаться не может». Отдельно диетологи/эндокринологи и отдельно фитнес-тренеры проблему решить не могут. Куда с этим податься?
Еще хуже то, что люди с таким букетом частенько начинают «лечить артроз». МРТ/рентген сделали, рентгенологи артроз (без вариантов) описали, обязательно найдутся желающие сделать «волшебный» укол в артрозный сустав. Таблеток для хряща назначить, процедуру импортную, недешевую. Не оттого, что злыдни или хапуги, а оттого, что так проще. Написано артроз - лечим артроз.
Ладно, если это пресловутые хирурги поликлиник, но ведь и ревматологи, в чьём ведении, по-хорошему, должны находиться такие пациенты, активно устраняются от решения проблемы. Ревмопробы отрицательны - не наше. До свидания. При этом ревматология - это лечение заболеваний соединительной ткани, к коей относятся и суставы в целом, и связки, и сухожилия, и даже хрящи. Всё, что пока не нуждается в хирургии. Даже если ревмопробы отрицательны, и заболевание не носит системный характер.
Мне это напоминает лечение гастрита у хирурга - он же может назначить таблетки для желудка. И нейрохирург от нервов может выписать что-то. И кардиохирург. Но ведь есть гастроэнтеролог, невролог и кардиолог! Очевидная маршрутизация, однако в отношении опорно-двигательного аппарата почти всегда всё очень запутанно.
Еще один интересный момент. Ревматология - раздел терапии. В отсутствие ревматолога терапевт вполне может сделать нужные назначения, в этом нет ничего сложного. Более того, направить к физиотерапевту/реабилитологу тоже может терапевт. Вообще нет причин терзать травматолога (без эпизода травмы) или хирурга (если очевидно, что нужна операция).
Когда по молодости я дежурил в приёмном отделении, существовало «неписаное правило»: всё непонятное - к травматологу. Привезли бомжа без сознания, и со старой царапиной на лбу - «травма», к травматологу. Что-нибудь со спиной - к травматологу. Где-то на голове шишка - к травматологу. Любая рана - то же самое. Помню, в студенчестве на дежурство пошёл с пожилым опытным монстром травматологии, и привезла скорая пациента с колотой раной передней брюшной стенки. Живот, казалось бы, к хирургу, но - нет, привезли как раз от хирургов из соседнего корпуса - зашивать. Мол, ранение не проникающее, пусть травматологи зашивают.
Если кто вдруг подумал, что я тут сильно устал, и развёл «плач Ярославны», то нет, не развел ))) Я реально пытаюсь выстроить маршрут для людей, которые не знают, куда податься.
Особенно это касается мест, где с медицинской помощью негусто. И вот здесь на первом месте - здравый смысл. Практически «исцели себя сам».
Некоторые мысли, разумеется, есть, выкристаллизовались за годы работы.
ПЕРВЫМ ДЕЛОМ - АНАМНЕЗ
Допустим, заболело колено. Не 20 лет уже болит, а - заболело. Вспоминаем, думаем - с чего бы это вдруг. Если не было травмы, пусть хронической, значит, нечто другое. Оцениваем вес, смотримся в зеркало, ищем разную высоту плеч, сутулость, оцениваем форму ног. Что-то должно быть. В конце концов, просим походку на видео снять. Очевидные вещи будут очевидны. Вспоминаем события, предшествующие появлению боли - смена обуви, домашней/рабочей активности, вынужденного положения тела (авиаперелет 12 часов, длительное сидение на корточках или на поджатых ногах - масса вариантов). Иной раз достаточно один раз присесть на корточки, чтобы порвать мениск.
СТАТУС
Если причину так и не нашли, оцениваем остроту боли. Боль острая - иммобилизация, обездвиживание. Исключаем всё, что вызывает боль. Любым способом. Нет движений - нет боли. Бинт, ортез, костыли. Разгружаем зону боли. Есть отёк, покраснение - проблема, нужно к врачу (это воспаление). Нету - не проблема, должно пройти. Добавляем местные и общие анальгетики. Снимаем остроту. Артроз не ищем - он острым не бывает (хотя однажды мне скорая на дежурство острый артроз тазобедренного сустава привезла, оказалось - внематочная беременность).
Если боль не острая, то и реакция не острая. Спокойно уменьшаем активность, используем те же препараты из домашней аптечки. Постепенно становится лучше - постепенно забываем.
НЕ ПРОХОДИТ
Не проходит острота, не проходит тупая боль три-пять-семь дней, ничего не помогает - идём в поликлинику. К кому направят, роли не играет. Нужна первичная диагностика, там же решат, нужны ли и какие исследования и анализы. Назначать себе исследования - неправильно, пойдёте по ложному пути.
ПРОСТОЕ
Проблемы с мягкими тканями
ми (мышцы, связки, сухожилия и т.д.) дают боль при нагрузках на них. То сильнее, то слабее, сегодня есть, а завтра нет, почти всегда есть припухлость (отек). Почти всегда проходит само, если обеспечить покой. Лежите, не шевелитесь - не болит; напрягли мышцы - заболело, даже лёжа. Все эти состояния имеют окончание -ит, то есть, связаны с воспалением (бурсит, тендинит, лигаментит, синовит, и т.д.). А воспаление - это именно состояние, реакция организма. «Холод, голод и покой» - воспаление прекращается. Если воспаление, но еще и с покраснением кожи и повышением температуры (местной, а то и общей) - к врачу.
А не проходят разрушения. Тот же артроз. Если сустав разрушается, то обратить вспять этот процесс или даже остановить его невозможно. Приглушить боль теми же методами - да, но не прекратить и не вылечить. Истории из серии «у меня был артроз, но крымский травник» его вылечил, и подобная чушь - чушь. Если любым способом удалось сделать себе легче, то только за счёт снятия воспаления окружающих мягких тканей. Любым способом - таблетками, мазями, стельками, массажем, приборами, - неважно. Важно, что артроз никуда не делся. Соответственно, до момента, пока сустав хоть на что-то реагирует, можно продолжать терапию всеми перечисленными способами. Разумеется, нормализуя вес, нагрузки, образ жизни, обувь и всё, что можно нормализовать. Продолжать играть в футбол в 60 лет, и удивляться, что колено не проходит, как минимум странно. Через неделю буду сустав менять мастеру гиревого спорта. До сих пор удивляется, почему болит тазобедренный сустав, хотя гири он руками поднимает!
НЕИЗМЕНЯЕМОЕ
Самое сложное, это когда в целом всё неплохо и весьма прилично, и никаких видимых причин для боли нет, а боль есть. Та же гусиная лапка. Если ноги немного О-образные, а этой формы за жировыми отложениями не видно, то только рентген обеих ног стоя на всём протяжении подскажет, где корень зла. Если острая боль в колене внезапно возникает и сама проходит, почти наверняка потребуется МРТ. Плюс некоторые другие состояния. Среди которых, кстати, и слабые мышцы, и остеопороз, и плоскостопие.
Всё это нужно иметь ввиду. Как и то, что кроме нас самих мало, кто станет глубоко копать и сильно вникать в проблему. Многие просто неспособны, это тоже нужно учитывать. Хочешь разобраться в своих проблемах - для начала начни думать сам.
Сразу поправка: людей, не привыкших думать в принципе, просьба не беспокоиться, и не строчить в комментариях ерунду. Вы удивитесь, как много можно о себе понять, когда начинаешь задумываться. Но вот если лимит идей исчерпан, а воз и ныне там - самое время подключать врачей. Доступных.
