Кто плотно занимается эндопротезированием, тот регулярно слышит от пациента вопрос о «самом лучшем эндопротезе». Кто-то для себя хочет, кто-то родителям. Посыл понятен: если уж делать операцию, то уж с самым качественным/надёжным/лучшим суставом.
Полностью согласен с этим подходом, сам рассуждал бы так же. Но: есть одно большое НО. Даже если не вдаваться в детали конструкций искусственных суставов, производителей и т.д. Если допустить, что все протезы супер. Идеальны. Вечны. Что может пойти не так?
Как ни странно, многое.
Я бы разделил эту тему на две части: понятное и непонятное. К понятному можно отнести дефекты операции (неправильно установлен сустав, инфекция, не те размеры и т.д.). К непонятному - когда все хорошо и правильно, а проблема есть.
Сегодня расскажу о непонятном (про понятное неоднократно писал раньше) на примере двух свежих случаев.
СЛУЧАЙ ПЕРВЫЙ
Женщина хорошо за 60. В Германии 10 лет назад сделала одномыщелковое протезирование коленных суставов (писал о таком недавно). Через год из-за расшатывания одного протеза заменили его на тотальный. Еще через пару лет и второй заменили на тотальный. В обоих случаях инфекции не было - асептическое расшатывание. Сразу после последней операции в колене нестабильность, ощущение неустойчивости. Как-то приспособилась, ходила, ограничивала себя, но терпела. Наконец, терпение кончилось. Пошла у нас по врачам, и тут мнения разделились. Одни считали, что есть нестабильность сустава (то есть, связки не работают), другие - что проблема в нестабильности самого эндопротеза.
Я считал, что оба фактора имеют право быть. То есть, двигаются и части искусственного сустава:
и связочный аппарат не работает. Кстати, стоял сустав, при котором сохраняется задняя крестообразная связка - очень странный выбор.
На операции так и оказалось - связка оторвана, компоненты протеза подвижны, остальные связки не натянуты.
Вопросов - масса. Сам протез отличный, американский, в целом установлен хорошо. Но - нужна была немного другая конструкция, полиэтиленовый вкладыш должен был быть толще, и - вишенка на торте - весь костный цемент, которым протез приклеивается к костям, остался при удалении протеза на протезе!
Вот эта зернистая структура - цемент, который свободно отделился от костей. В норме мы его отбиваем долотами, он от протеза отделяется лучше. Здесь же налицо признак того, что протез не «прилип» к костям. Поэтому на рентгене и появились те самые линии. Щели между цементом и костью.
Можно долго гадать, как это всё могло произойти в Германии, но ответа мы точно не получим. При этом с другой стороны всё хорошо и правильно. Другой хирург был.
В сухом остатке:
- отличный протез
- страна с отличной ортопедией
- всё очень платно
а результата нет. Как и объяснения.
СЛУЧАЙ ВТОРОЙ
Получаю сообщение от пациентки, которую оперировал в 2010 году. Рентген, компьютерная томограмма свежие. Упала, боль, ходить не может. Примерно 1,5 года назад появились болевые ощущения в области операции. До этого жида полноценной жизнью (на момент операции 34 года, врожденная дисплазия сустава была).
Сустав стоит отличный - швейцарский, с керамической головкой и высокомолекулярным полиэтиленом. По сути, вечный, мы в своё время тысячи таких установили (с 2001 по 2009).
Разбираюсь с исследованиями, а там - явные признаки износа полиэтиленового вкладыша:
Когда полиэтилен стирается, появляются свободные микрочастицы, пыль, по сути. Эти частицы вызывают воспаление мягких тканей, появляется специфическая ткань, «разъедающая» кость. В данном случае больше всего пострадала кость внутри бедра, вокруг ножки эндопротеза:
Налицо очевидные признаки нестабильности ножки эндопротеза. Почему вдруг именно у этой молодой женщины так протерся полиэтилен - загадка. По данным испытаний износ полиэтилена с керамикой - 0,01 мм в год! Здесь же за 15 лет износ явно более 5 миллиметров, это катастрофически много.
Что имеем:
- отличный протез
- отлично установлен
- отличная реабилитация
а результат - требуется замена. Причем, убирать придется весь сустав, ибо швейцарцы (купленные американцами) такую модель чашки больше не производят, и поменять только вкладыш мы не можем - их просто нет.
КАТАСТРОФА?
Разумеется, любой повторной операции хотелось бы избежать. Размышляя о первичном протезировании, процентов 70 людей боятся проблем с эндопротезом в дальнейшем, рисуют себе мрачные перспективы. В реальности же всё не так страшно - если нет инфекции.
В ситуации с асептическим расшатыванием нет ничего ужасного, вынимаем одну конструкцию, и устанавливаем немного другую. Разумеется, здесь нужен хирург с опытом ревизионных операций. Такие вмешательства длятся в 1,5-2 раза дольше, чем первичные, а реабилитация практически идентична.
Вот такие бывают события, когда «ничто не предвещало».
Подобные истории нужно просто иметь ввиду. Избежать такого невозможно, но и паниковать - тоже. В ортопедии сегодня все проблемы имеют своё решение.