В статье расскажу про популярный синдром, который у всех на слуху.
Синдром грушевидной мышцы — это состояние, при котором возникают боли в ягодичной области или бедре. Этот синдром часто связан с воспалением или раздражением пириформис-мышцы, что приводит к сдавливанию седалищного нерва. В некоторых источниках пириформис-синдром также описывается как периферический неврит, вызванный патологией данной мышцы.
Синдром грушевидной мышцы, который является синонимом пириформис-синдрома, может проявляться как глубокий ягодичный синдром*, внепозвоночный ишиас* или неврит ягодичной мышцы*.
Глубокий ягодичный синдром — это боль в ягодичной области, вызванная защемлением седалищного нерва в глубоком ягодичном пространстве.
Невертеброгенный ишиас — защемление седалищного нерва, не связанное с позвоночником
У женщин этот синдром диагностируется в шесть раз чаще, чем у мужчин, что связано с анатомическими особенностями строения таза. Средний возраст пациентов, страдающих от синдрома грушевидной мышцы, составляет около 40 лет.
Особенностью данного синдрома является то, что у женщин мышечный угол* между четырёхглавой мышцей бедра и костью таза более острый, что способствует возникновению компрессии седалищного нерва при напряжении пириформис-мышцы.
Угол Q - этот угол представляет собой угол между линией, проходящей от передней верхней части подвздошной ости до середины надколенника, и линией, проходящей от середины надколенника до бугристости большеберцовой кости.
В норме угол Q составляет 8–14° у мужчин и 11–20° у женщин.
Анатомические особенности, имеющие клиническое значение.
Грушевидная мышца берёт начало от тазовой поверхности крестцовых сегментов S2-S4, располагаясь между передними крестцовыми отверстиями и латеральнее их.
Она также берёт начало от крестцово-подвздошного сустава, его верхнего края большой седалищной вырезки, передней крестцово-подвздошной связки, а иногда и от передней поверхности крестцово-бугорной связки.
Проходя через большую седалищную вырезку, мышца прикрепляется к большому вертелу бедренной кости.
Функциональная роль грушевидной мышцы заключается в наружной ротации, отведении и частичном разгибании тазобедренного сустава.
Седалищный нерв, как правило, выходит из таза ниже брюшка грушевидной мышцы, хотя возможны и врождённые отклонения.
Эпидемиология / Этиология.
Первичный синдром грушевидной мышцы.
Первичный синдром грушевидной мышцы обусловлен анатомическими факторами, такими как расщепление грушевидной мышцы, седалищного нерва или его аномальное расположение.
Однако первичные причины наблюдаются менее чем у 15 % пациентов с этим синдромом. В литературе отсутствуют точные данные о распространённости этой патологии, а также недостаточно доказательств того, что аномалии седалищного нерва вызывают синдром грушевидной мышцы или другие формы ишиаса.
Эти факты указывают на то, что аномалии грушевидной мышцы и седалищного нерва могут не играть такой важной роли в патофизиологии синдрома грушевидной мышцы, как предполагалось ранее.
Вторичный синдром грушевидной мышцы.
Вторичный синдром грушевидной мышцы появляется из-за различных провоцирующих факторов, таких как макротравмы, микротравмы, ишемические изменения и локальная ишемия.
Синдром грушевидной мышцы в 50 % случаев возникает из-за макротравмы ягодиц, что приводит к воспалению мягких тканей и мышечным спазмам или их сочетанию, что, в свою очередь, вызывает сдавливание нерва.
Некоторые виды травм ягодиц включают:
- Ушибы, которые могут затрагивать как поверхностные, так и глубокие слои тканей. Основной симптом — боль, интенсивность которой зависит от силы удара. На месте ушиба может появиться гематома.
- Переломы, обычно возникающие в области крестца и тазобедренного сустава. Переломы таза встречаются редко, но сопровождаются сильной болью и представляют серьёзную опасность из-за возможных осложнений и частого повреждения нескольких тканей.
- Вывихи, которые редко происходят, но чаще всего встречаются у пожилых людей. Они сопровождаются выраженной болью.
- Разрывы и надрывы связочного аппарата.
- Растяжение мягких тканей, возникающее при неестественном выворачивании тазобедренного сустава, например, при внезапном повороте или падении на бедро.
Мышечные спазмы в поясничном отделе чаще всего вызваны прямой травмой, оперативными вмешательствами, патологиями поясничных и крестцово-подвздошных суставов или чрезмерной физической нагрузкой.
Синдром также может быть спровоцирован укорочением мышц из-за изменений в биомеханике нижней конечности, поясничного отдела и тазовой области. Это может привести к сдавливанию или раздражению седалищного нерва.
Дисфункция грушевидной мышцы проявляется различными симптомами, такими как боль в области иннервации седалищного нерва, включая ягодицы, заднюю поверхность бедра, голени и латеральную сторону стопы.
Микротравмы могут быть вызваны чрезмерной нагрузкой на грушевидную мышцу, например, при длительной ходьбе или беге, а также прямым сдавливанием.
Другие причины возникновения синдрома грушевидной мышцы.
Другие причины возникновения синдрома грушевидной мышцы включают особенности анатомии, такие как разделение седалищного нерва и гипертрофия грушевидной мышцы.
Повторяющиеся травмы, артрит крестцово-подвздошного сустава и полная замена тазобедренного сустава также могут быть факторами риска.
«Неврома Мортона» может способствовать развитию синдрома грушевидной мышцы.
Неврома Мортона — это патология, которая возникает при сдавливании подошвенного нерва между 3 и 4 головками плюсневых костей
Люди, занимающиеся длительными поездками, такие как лыжники, водители грузовиков, теннисисты и велосипедисты, особенно подвержены этому риску.
Тонли Дж. К. предложил альтернативный взгляд на причины синдрома грушевидной мышцы. Он отметил, что грушевидная мышца может растягиваться или подвергаться высоким эксцентричным нагрузкам при выполнении различных действий из-за слабости других мышц.
Например, если бедро чрезмерно приводится и вращается внутрь при переносе веса, из-за слабости большой и средней ягодичных мышц, грушевидная мышца испытывает значительную нагрузку.
Постоянное напряжение из-за чрезмерного растяжения и эксцентрических движений может привести к сдавливанию или раздражению седалищного нерва.
Характеристики/Клиническая картина.
Пациенты с синдромом грушевидной мышцы часто испытывают разнообразные симптомы, среди которых:
- Постоянная иррадиирующая боль в пояснице.
- Хроническая боль в ягодицах.
- Онемение.
- Парестезия.
- Трудности при ходьбе и других видах активности, включая боль при сидении, приседании, стоянии, дефекации, а также диспареуния у женщин.
Иные симптомы:
- Исследования показали, что синдром грушевидной мышцы включает четыре основных симптома и связан с изменениями в самой грушевидной мышце и седалищном нерве. Эти симптомы включают боль в ягодице (односторонняя), усиление боли при сидении, болезненность при пальпации в области большой седалищной вырезки, а также усиление боли при любых движениях, вызывающих напряжение грушевидной мышцы.
- Ограниченный подъём на прямых ногах.
- Пириформис-синдром может возникать и без сопутствующего облучения.
- Боль может уменьшаться в положении лёжа, при сгибании колена или при ходьбе, но у некоторых пациентов облегчение наступает только при ходьбе.
- Для синдрома грушевидной мышцы не характерны неврологические нарушения, типичные для корешкового синдрома, такие как снижение глубоких сухожильных рефлексов и мышечная слабость.
- Пациент может хромать при ходьбе или держать ногу в укороченном положении с внешним поворотом в положении лёжа на спине. Этот внешний поворот может быть положительным пилообразным симптомом, также известным как «косолапость», что может быть следствием сокращения пилообразной мышцы.
Дифференциальная диагностика.
Синдром грушевидной мышцы может проявляться под видом других часто встречающихся соматических нарушений, включая:
- Тромбоз подвздошной вены
- Бурсит вертельной области
- Синдром компрессии седалищного нерва, вызываемый варикозным расширением вен в области ягодиц
- Грыжа межпозвоночного диска
- Постламинэктомический синдром или кокцигодиния
- Задний фасеточный синдром на уровне поясничных позвонков L4-5 или L5-S1
- Недиагностированные переломы тазовых костей
- Поясничный остеохондроз
- Недиагностированные почечные камни
- Люмбосакральные радикулопатии
- Остеоартрит пояснично-крестцового отдела позвоночника
- Синдром крестцово-подвздошного сочленения
- Остеохондроз межпозвонковых дисков
- Компрессионные переломы
- Внутрисуставные патологии тазобедренного сустава, такие как разрывы суставной губы [10] и импинджмент-синдром тазобедренного сустава (ИБСТ)
- Поясничный стеноз позвоночного канала
- Опухоли и кисты
- Гинекологические заболевания
- Заболевания, такие как аппендицит, пиелит, гипернефрома, патологии матки, предстательной железы и злокачественные образования органов малого таза
- Дисфункция, повреждение или воспаление крестцово-подвздошного сустава
- Псевдоаневризма нижней ягодичной артерии после гинекологических операций
- Сакроилеит
- Психогенные расстройства: физическая усталость, депрессия, фрустрация
Диагностика
Синдром грушевидной мышцы остаётся предметом споров в лечении ишиаса.
Рентгенологическое обследование.
Рентгенологическое обследование имеет ограниченную ценность для диагностики синдрома грушевидной мышцы.
Хотя для исключения связи симптомов с позвоночником или тазобедренными суставами рекомендуется делать стандартные переднезадние и боковые рентгенограммы таза и бёдер, а также КТ или МРТ поясничного отдела позвоночника, эти методы не всегда информативны.
Электромиография (ЭМГ).
Электромиография (ЭМГ) может помочь отличить синдром грушевидной мышцы от других возможных состояний, таких как грыжа межпозвоночного диска.
Сдавливание межпозвоночного нерва вызывает изменения в ЭМГ выше грушевидной мышцы. Однако у пациентов с синдромом грушевидной мышцы эти показатели будут нормальными выше мышцы и аномальными ниже её.
Электромиографические тесты с активными манипуляциями, такие как тест FAIR, могут быть более точными и чувствительными по сравнению с другими методами диагностики.
Электрофизиологические исследования.
Электрофизиологические исследования и блокады нервов играют важную роль при неясном диагнозе.
Инъекции местных анестетиков, стероидов и ботулотоксина в грушевидную мышцу могут использоваться как для диагностики, так и для лечения.
Проверка.
Для постановки точного диагноза нужно собрать полный неврологический анамнез и провести физическое обследование пациента. В рамках физического обследования необходимо уделить внимание следующим аспектам:
- Остеопатический структурный анализ с акцентом на поясничный отдел позвоночника, таз и крестец, а также на возможные различия в длине ног.
- Выполнение диагностических тестов.
- Исследование глубоких сухожильных рефлексов, а также оценка силовых и сенсорных функций.Диагностические тесты
Наблюдение
У пациентов с синдромом грушевидной мышцы может развиться атрофия* ягодичных мышц, а также укорочение конечности на стороне поражения. В хронических случаях наблюдается гипотрофия мышц этой конечности.
Атрофия мышц — это процесс, при котором мышцы постепенно уменьшаются в объёме, истончаются и утрачивают свои функции, частично либо полностью.
Пальпация.
Пациенты испытывают болезненные ощущения при пальпации в районе большой седалищной вырезки, как при наружной, так и при внутренней пальпации влагалища и прямой кишки, а также в области крестцово-подвздошного сочленения и над грушевидной мышцей.
Спазм грушевидной мышцы можно определить при глубокой пальпации.
При глубокой пальпации в ягодичной и завершинной областях пациентка ощущает боль и болезненность, сопровождающиеся усилением скованности и онемения ног.
Тест на отведение бедра.
Пациент лежит на боку. Нижнюю ногу он согнул для опоры, а верхнюю вытянул вдоль туловища. Специалист находится перед пациентом на уровне его стоп и наблюдает за тем, как пациент медленно отводит верхнюю ногу.
Нормальным считается отведение бедра на угол в 45°. Если же во время движения происходит сгибание бедра, это может свидетельствовать об укорочении передней крестообразной связки.
Поворот ноги наружу может указывать на укорочение грушевидной мышцы. А «поднятие» бедра в начале движения может быть признаком гиперактивности и укорочения квадратной мышцы бедра.
Управление медицинской деятельностью
Консервативное лечение синдрома грушевидной мышцы включает фармакотерапию с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантов и средств для лечения нейропатической боли, физиотерапевтические процедуры, коррекцию образа жизни и психотерапию.
Инъекции местных анестетиков, стероидов и ботулинического токсина в мышцу предплечья, известные как диагностические и терапевтические блокады, применяются для облегчения симптомов. Врач должен учитывать анатомические особенности и ограничения методов, основанных на визуальных ориентирах. В последнее время для повышения точности и эффективности процедур используется метод ультразвукового контроля, который показал свою диагностическую и терапевтическую ценность в лечении синдрома грушевидной мышцы.
Синдром грушевидной мышцы часто приобретает хроническое течение, требующее кратковременного медикаментозного лечения.
Хирургическое лечение.
Хирургическое вмешательство необходимо только в случаях, когда консервативное лечение не приносит облегчения, а симптомы становятся хроническими и приводят к утрате трудоспособности.
Основные показания к операции включают абсцессы, опухоли, гематомы и болезненное сдавление седалищного нерва сосудами, часто связанное с варикозным расширением вен в ягодичной области.
Согласно данным нескольких исследований, тенотомия грушевидной мышцы, направленная на освобождение нерва от давления напряжённой мышцы, быстро снимает боль.
Иногда причиной боли в седалищном нерве может быть внутренняя запирательная мышца.
Однако диагноз «синдром внутренней запирательной мышцы» ставится только после исключения других возможных причин боли, аналогично диагностике синдрома грушевидной мышцы.
Рассечение внутренней запирательной мышцы может привести к временному или постоянному уменьшению боли у пациентов с ретровертебральным болевым синдромом, поэтому его следует рассматривать в случае неэффективности консервативного лечения.
После операции пациенту рекомендуется частичная нагрузка на ногу с использованием костылей в течение двух недель и упражнения на растяжку без ограничений.
Описанный хирургический метод показал многообещающие результаты в краткосрочной перспективе.
Управление физиотерапией.
Несмотря на ограниченное количество недавних контролируемых исследований, посвящённых эффективности неинвазивных методов лечени, существует несколько подходов к терапии «синдрома грушевидной мышцы».
К неинвазивным методам относятся физиотерапия, мануальное лечение (включая остеопатические техники) и изменение образа жизни.
Для лечения «синдрома грушевидной мышцы» может быть рассмотрена озонотерапия из-за её безопасности, простоты применения и клинического эффекта.
Озонотерапия — метод физиотерапевтического лечения и профилактики заболеваний, который предполагает введение медицинского озона.
Тонли и другие исследователи указывают, что среди физиотерапевтических методов наиболее популярны ультразвуковая терапия, мобилизация мягких тканей, растяжка грушевидной мышцы, использование горячих или холодных компрессов, а также процедуры для поясничного отдела позвоночника.
Они также описывают альтернативный подход, основанный на функциональных упражнениях лечебной гимнастики для тазобедренного сустава.
Этот подход направлен на укрепление мышц-разгибателей, отводящих мышц и наружных ротаторов бедра, а также на исправление неправильных двигательных паттернов.
Хотя результаты показали значительное улучшение, включая исчезновение боли в пояснице и уменьшение болевых ощущений в ягодицах и бёдрах, следует учитывать ограниченность данных, полученных только на одном пациенте.
Для подтверждения эффективности метода необходимы дополнительные исследования.
Для достижения улучшения состояния на 60–70 % пациенту обычно назначают 2–3 процедуры в неделю в течение 2–3 месяцев.
- Перед растяжкой грушевидной мышцы рекомендуется использовать горячие компрессы или холодный спрей в течение 10 минут. Применение тепла и холода перед растяжкой способствует снижению болевых ощущений.
- Затем приступают к растяжке грушевидной мышцы, которую можно выполнить несколькими способами. Один из них — ручное давление на нижний край мышцы. Важно не давить вниз, а направлять давление по касательной к ипсилатеральному плечу. Это уменьшает давление на седалищный нерв, снижая боль, связанную с синдромом (Фишман и др. (2002), уровень доказательности A2).
- Другой метод — положение FAIR: пациент лежит на спине, бедро согнуто, приведено и повёрнуто внутрь. Стопу поражённой ноги заводят за колено здоровой ноги. Физиотерапевт может усилить растяжку, применяя мышечно-энергетическую технику: пациент отводит конечность, преодолевая лёгкое сопротивление терапевта в течение 5–7 секунд, с 5–7 повторениями.
- После растяжки выполняют миофасциальный релиз пояснично-крестцовых параспинальных мышц и упражнения Маккензи. В положении FAIR можно использовать пояснично-крестцовый корсет.
- Синдром грушевидной мышцы часто возникает из-за перегрузки этой мышцы, когда она вынуждена выполнять функции других крупных мышц (например, большой ягодичной или средней ягодичной).
- Альтернативный подход, включающий программу укрепления мышц бедра, особенно слабых ягодичных мышц, и восстановление двигательных функций, может помочь облегчить боль.
Терапевт может предложить ряд рекомендаций для предотвращения ухудшения симптомов. Вот некоторые из них:
- Старайтесь не оставаться в одном положении надолго. Вставайте и двигайтесь каждые 20 минут.
- Во время вождения регулярно делайте остановки, чтобы размяться и пройтись.
- Избегайте травм в области ягодиц и действий, которые могут привести к повреждению.
- Для профилактики рецидива синдрома грушевидной мышцы рекомендуется ежедневно выполнять упражнения на растяжку.
Домашние задания:
Пациент может выполнять некоторые упражнения и процедуры дома, такие как:
- Перекатывание с боку на бок, сгибая и разгибая колени в положении лёжа на каждом боку.
- Повороты из стороны в сторону каждые несколько часов в течение одной минуты, стоя с расслабленными руками.
- Принятие тёплой ванны.
- Лёжание на спине, подъём бёдер руками и движение ногами, как будто крутите педали велосипеда.
- Наклоны вперёд, стоя, по 6 повторений каждые несколько часов.
Клинический итог
Синдром грушевидной мышцы (СГМ) представляет собой патологическое состояние опорно-двигательного аппарата, чаще всего возникающее вследствие макротравмы ягодичной области. Это приводит к воспалению мягких тканей, спазмам мышц или их сочетанию, что вызывает сдавливание нерва.
У пациентов с СГМ наблюдаются разнообразные симптомы, включая постоянную иррадиирующую боль в поясничной области, хроническую боль в ягодицах, онемение, парестезии, а также трудности при ходьбе и выполнении других действий.
Синдром грушевидной мышцы остается предметом дискуссий в контексте диагностики и лечения седалищной боли.
Для установления точного диагноза необходимо провести полный неврологический осмотр и физикальное обследование пациента.
Для разработки оптимального терапевтического плана требуется междисциплинарный подход.
Источник: physio-pedia.com/Piriformis_Syndrome
Упражнения.
Растяжка и укрепление ягодиц.
Укрепление ягодиц.
Растяжка.
Что делать дальше?
В данной статье невозможно детально затронуть все аспекты. И тем более невозможно дать конкретные рекомендации.
На Дзене подобный контент считается медицинским, поэтому тщательно модерируется. Если в статье есть прямые рекомендации, такая статья не получает охватов.
У меня всего одна рекомендация для вас: обратитесь к врачу.
Если вас это устраивает (я думаю, не очень), смело закрывайте статью.
Если хочется больше, читайте далее.
Растяжка без фигни.
Как вы уже знаете, вам необходимо обратиться к врачу за консультацией. В этой статье вы найдёте всю необходимую информацию для ознакомления.
Однако не все имеют возможность получить консультацию у врача, поэтому я создал информационно-просветительский проект «Растяжка без фигни» в Telegram.
Если статья вас не убедила и вы всё ещё хотите разобраться в теме, продолжайте чтение.
Приглашаю вас присоединиться к моей группе Растяжка без фигни, где мы постепенно разбираемся с одним вопросом.
Для особо чувствительных — это БЕСПЛАТНО.
Никаких условий, обязательств, подвохов и кота в мешке.
Бесплатная группа с упражнениями от тренера по адаптивной физкультуре.
Всего один нюанс.
Иногда я делаю платные тренинги и приглашаю к себе на консультации.
Это всё.
Вы сможете во всём убедиться самостоятельно. Вступить, посмотреть, оценить. Если понравится — останетесь, если нет — отпишитесь.
Для кого подойдёт клуб Растяжка без фигни?
- Вам нравится двигаться без боли в суставах.
- Вы бы хотели как можно дольше двигаться без существенных ограничений в движении.
- Для вас важно физическое состояние.
- У вас далеко идущие планы, вам нужно функциональное тело.
- Вы не нашли ответы на свои вопросы по здоровью суставов и позвоночника в интернете.
- Вы любите спорт и хотите как можно дольше оставаться активным.
- Вам не нравится мысль о том, что возраст — это приговор на жизнь с хронической болью в ОДА.
- Для вас важны детали, а не общие бла-бла-бла.
- У вас есть спортивные амбиции на любительском уровне: пробежать полумарафон, танцевать, сесть на шпагат, похудеть и т. д.
Нажимайте на слово «Вступить в клуб Растяжка без фигни».
Спасибо за внимание.