Недавно связалась со мной по телефону женщина, которая принимает статин в небольшой дозе. "В последнем анализе АЛТ повысилась! Что мне делать?". "Повысилась" - это, оказывается, 64 Ед/л, в полтора раза выше верхней границы нормы. Спросил, повышалась ли ранее АЛТ? Оказывается, повышалась. Еще до приема статина. Спрашиваю, не устанавливали ли диагноз "стеатогепатоз"? Оказывается, есть у нее такой диагноз (кстати, самая частая причина бессимптомного повышения АЛТ). Окружность талии увеличена. В общем, всё объяснимо. Успокоил ее, сказал, что повода отменять статин нет.
«Статины сажают печень» — звучит ярко, но не подтверждается надежными данными высокого уровня. Если коротко, клинически значимые случаи гепатотоксичности статинов чрезвычайно редки, а лёгкие подъемы трансаминаз обычно обратимы и не равны «повреждению печени». И да, при НАЖБП (стеатогепатоз) статины разрешены и нужны для снижения сердечно-сосудистого риска.
Что на самом деле показывают анализы?
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ) - это ферменты, а не «функция печени». Повышение трансаминаз отражает выход ферментов из гепатоцитов и не эквивалентно нарушению синтетической функции (альбумин, протромбиновое время, прямой билирубин - вот маркеры, отражающие функции печени). Ещё нюанс: если АСТ растёт больше, чем АЛТ, ищем мышечный источник (помогает креатинкиназа).
Как часто повышаются трансаминазы на статинах?
В крупных клинических исследованиях с контрольной группой и рандомизацией (случайным распределением по группам) подтверждённые повышения >3×ВГН (ВГН - верхняя граница нормы, см. референсный интервал на бланке лаборатории) встречаются примерно у 1% пациентов и носят дозозависимый характер. Например, в исследовании TNT частота была 1,2% на статине на букву А, на максимальной его дозе, против 0,2% на минимальной дозе его же. Это неприятно, но само по себе не означает гепатоцеллюлярного повреждения.
Опасные повреждения печени - насколько это реально?
Даже в гигантских рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) случаев клинического гепатита - единицы, с частотой такой же, как в группе плацебо (да, на плацебо тоже случаются неприятности, как они случались с людьми в долекарственную эру). Оценка по данным фармаконадзора: тяжёлая лекарственная гепатотоксичность на статинах ≈ 0,001% (≤2 случая на 1 млн пациенто-лет). Это исключение, а не правило.
Нужно ли «сдавать печёночные» каждый месяц?
Нет. С 2012 года клинреки рекомендуют измерять исходный АЛТ перед началом лечения и дальше - только по клиническим показаниям (симптомы, желтуха, выраженная астения и т. п.). Рутинный мониторинг не доказал пользы в предупреждении редкой истинной гепатотоксичности. Так что успокойтесь. Ваша тревожность только на руку лабораториям)). Кстати, можно получить суммарную скидку в размере 15 тыс рублей на лабораторные анализы в крупных сетевых лабораториях с помощью моего промокода (точнее, QR-кода).
Можно ли статин при «жирной печени»?
Не просто можно - нужно по уровню кардиориска. В РКИ у пациентов с компенсированными хроническими заболеваниями печени (включая НАЖБП и гепатит С) один из старых статинов не увеличивал риск значимых подъёмов АЛТ; у многих АЛТ снижался. Малые исследования показывают разнонаправленные эффекты на гистологию печени, поэтому лечить саму НАЖБП статинами мы не пытаемся, но бояться их при НАЖБП не надо.
Современные руководства по НАЖБП (AASLD, 2023): статины безопасны и рекомендованы по всему спектру НАЖБП, включая компенсированный цирроз; при его декомпенсации - индивидуально и с осторожностью.
Вирусные гепатиты В/С
Накапливаются данные, что у пациентов с хроническим HCV на статинах реже прогрессирует фиброз, цирроз и рак; в ряде работ добавление одного из старых статинов улучшало вирусологические ответы на фоне противовирусной терапии. Для гепатита В наблюдательные данные также указывают на снижение риска цирроза у пользователей статинов. Итог: противопоказания по факту хронической инфекции отсутствуют, но взаимодействия с противовирусными препаратами нужно учитывать.
Польза и риск применения статинов применительно к печени
Крупнейший мета-анализ РКИ со статинами показал, что каждое дополнительное снижение ХС ЛПНП на 1 ммоль/л уменьшает риск крупных сосудистых катастроф (инфаркт, инсульт, смерть от них) на ~20–25% (после первого года терапии). Масштаб выигрыша огромен, а серьёзные повреждения печени - казуистика.
Практическое руководство к действию:
- Перед началом приема статинов: собрать анамнез, исключить явные симптомы печёночной недостаточности, сдать исходные АЛТ, АСТ. Оценить лекарственные взаимодействия (макролиды, азолы, ингибиторы протеазы, цитостатики, грейпфрут).
- Во время терапии: не сдавать трансаминазы по расписанию «на всякий случай». Проверяем их только при симптомах или при значимом подъёме билирубина/АЛТ. Если АСТ>АЛТ — думайте о мышцах и измеряйте креатинкиназу.
- Что считать поводом остановиться и разобраться: симптомный подъём АЛТ >3×ВГН, нарастание билирубина, признаки холестаза. Сценарий «остановить-оценить-подобрать дозу/другой статин» работает у большинства. При тяжёлой реакции - не выполняем провокационный «перезапуск» тем же статином.
- НАЖБП/вирусные гепатиты: не откладывайте прием статина из-за «жирной печени» или HCV/HBV — это безопасно при умеренных повышениях трансаминаз (до 3×ВГН) и жизненно важно по сосудистому риску.
Статины — препараты с огромной доказанной пользой для сердца и сосудов. Для печени в подавляющем большинстве случаев они безопасны: транзиторные подъёмы АЛТ/АСТ редки и, как правило, не отражают истинного повреждения; тяжёлая гепатотоксичность - крайне редкое событие. При НАЖБП и компенсированном циррозе не бойтесь статинов; при декомпенсированном - действуйте осторожно и в низких дозах, по показаниям. На весах пользы и риска стоит скорее бояться инфаркта миокарда/инсульта и ранней смерти от них, нежели гипотетического повреждения печени. "Страшилки про печень» - чаще раздутые до невероятности мифы, чем реальное положение дел.
Жду опровержений и рассказов о том, как "от статинов развалилась печень"))
Мой блог в Телеграм, где я могу рассказывать о методах лечения кардиологических заболеваний, не опасаясь блокировки за использование наименований лекарственных препаратов: