Сейчас вся хирургия стремительно ужимается, пытаясь сделать оперативный доступ максимально минимальным. Что-то делается через естественные отверстия, что-то через проколы кожи или минимальные paзрезы, позволяющие ввести инструмент.
Почти всё делается под контролем глаза - гибкие камеры со световодами сами изнутри ран всё освещают и транслируют на мониторы, очень удобно.
Здесь и ухо-горло-носы, и урологи, и гинекологи, и полостные хирурги со своим роботом DaVinchi (который на самом деле никакой не робот).
Травматологи с ортопедами тоже не отстают. Артроскописты вводят камеры и инструменты в полость сустава, работают на менисках, связках, сухожилиях, пытаются хрящом заниматься. Травматологи вводят конструкции для остеосинтеза через проколы, и контролируют процесс при помощи операционной рентгеновской установки (ЭОП). Немного хлопотно, очень дорого, требует длительного и сложного (+дорогого) обучения, и постоянной отработки навыков.
Хирургия 30 лет назад и сейчас - это совершенно разные специальности по количеству навыков, умений, технике и т.д. Многие люди думают, что «хирург» - это тот, кто выбрал себе эту специальность, и прошел специализацию. Всё. С этого момента он - специалист. Мастер-золотые руки. Очень глубокое заблуждение. Как говорится, «если человек называет себя учёным, это не означает, что он что-то знает, это означает, что его чему-то учили».
Это я сейчас пост выходного дня пишу, философствую. В комментариях опять попалось «как привлечь к ответственности хирургов, у которых плохо что-то получилось?». Как обычно - мысль включилась, одно за другое, и пошло, поехало. В итоге - пост.
Расскажу на примере модной сейчас малоинвазивной/чрескожной хирургии стопы.
ИСТОРИЯ ВОПРОСА
О самом способе уже писал несколько статей, сейчас в двух словах только. Суть метода в том, что для устранения/исправления формы и положения пальцев стоп мы создаём переломы. Искусственные - разными способами, сейчас на волне коммерциализации медицины и зарабатывания денег любой ценой самый модный вариант - через проколы кожи. Метод я привёз в страну в конце 90-х, популяризовал в начале 2000-х, а пик интереса возник лет 5-6 назад.
Если бы всё оставалось в рамках государственных больниц, то не было бы никакого пика, спокойно оперировали бы по современным открытым методикам, которые дают отличные результаты. Но - конкуренция, всем нужны пациенты, а пациентам нужна приманка. В данном случае приманка - это радикальные преимущества. Например:
- при открытой хирургии остаётся большой (уродливый) шов
- при открытой хирургии после операции очень сильно болит
- после открытой операции очень большой отёк
- после открытой операции длительный постельный режим/костыли и т.п.
- при открытых операциях кости срастаются очень долго
- и т.д., и т.п.
- при чрескожных операциях ничего этого нет, всё просто, быстро, безболезненно.
Сразу скажу, что всё это - чушь. Маркетинговые уловки. Как раз сегодня прочел пост о том, как в своё время миллиардеры Безос и Маск сходили на лекцию по психологии торговли, радикально изменили свои подходы к продажам, и стали миллиардерами. Возможно. Очень похоже на то, что сейчас происходит с медициной. Пациент стал клиентом со всеми вытекающими.
КРИВАЯ ОБУЧЕНИЯ
Гениальных хирургов не бывает. Точнее, бывают - в сериалах и в телевизоре. В целом хирург или хороший, или средний. У хорошего всё хорошо, у среднего - не всё. Плохих хирургов очень быстро отсеивают, ибо суды и плохая статистика не нужны никому.
Откуда берутся хорошие хирурги? Из операционных, с дежурств, с конференций, из библиотек. То, что мы проходим на медицинском факультете, к реальной работе отношения не имеет. Там информации - с гулькин нос, она нужна только для того, чтобы пойти дальше. Дальше - это сложно, долго и утомительно, очень многие просто отсеиваются. Больше скажу, всё нужно делать самому. Я, например, о современной хирургии стопы вообще впервые узнал в 1996 году в Париже, куда поехал за свой счет по фальшивой турпутёвке, а там волей случая познакомился с профессором, который предопределил мою судьбу. С тех пор регулярные поездки (а в то время я подрабатывал грузчиком, что и позволило заработать на поездки), покупка в Париже и чтение книг по хирургии стопы дали возможность внедрить методики у нас. Сначала в моём отделении, потом на нашей кафедре, а потом пошло-поехало. Так вот, помимо моих личных затрат на эти моменты, требовались инструменты, микромоторы, специальные нитки, винты, обувь. Ничего этого не было. Кроме того, негде было учиться, да и не у кого - по крайней мере, у нас.
Вот тогда я сначала написал докторскую диссертацию по хирургии стопы, а потом - большую монографию. Растормошил пару фирм, они стали завозить оборудование, дальше всё стало намного проще. Один из моих бывших аспирантов запустил обучающие курсы, и постепенно количество желающих оперировать стопу стало исчисляться десятками.
С тех пор я выпустил уже несколько монографий, в том числе по чрескожной хирургии, все они давно распроданы, сегодня увидел вот такое:
И вот такое:
Это всего лишь небольшая книжка, где всё, что нужно знать, рассказано и показано, проиллюстрировано фотографиями. Но книжки больше нет - кончилась. Как и предыдущие. Больше никто ничего не написал. Поездки на обучение за границу затруднительны, и дороже, чем раньше. У нас курсы есть, но мало. А количество хирургов-стопистов растёт.
Обучилось много хороших хирургов, многие сами учеников имеют. Но вот, какая возникла тенденция. Доктор еще молод, но работает в частной клинике, и пропагандирует модные методики хирургии - без разрезов, гипса, костылей, винтов, боли и т.д. Возникает вопрос: как? откуда он взялся? как успел квалифицироваться, где?
Все хирургические навыки вырабатываются годами. До навыков нужно получить хороший багаж знаний. Нужно пропустить через свои руки сотни и тысячи пациентов, чтобы отследить результаты, сделать выводы, работу над ошибками и т.д. Это всё - время, настойчивость, возможности и деньги.
ЗАБЛУЖДЕНИЯ
Возвращаясь с тезиса о том, кто такой хирург. Я часто, очень часто вижу пациентов, у которых не всё сделано правильно. На прошедшей недели - две женщины, Воронеж и Красноярск. Сделаны однотипные операции (три стопы). Все три - неправильно. Все три требуют переделки. Две уже исправил (сейчас покажу), третью вчера показывал.
Соответственно, что имеем:
- Сделаны операции артродеза
- Операции сделаны ортопедами
Какой вывод, в теории? Работали специалисты, сделали необходимые операции. Значит, всё должно быть хорошо. В теории - да. На практике - далеко не всегда.
Далеко ходить не надо: из свежих комментариев здесь у меня. «Сделана операция SCARF и Akin, но палец гнётся плохо. Будет ли гнуться лучше?». Вариант один: если сделано правильно, то будет, если неправильно, то не будет. Следом прилетает рентген - правильно, но не совсем. Кто-то учился, но недостаточно хорошо. Что делать - понял, а как - нет.
Вся штука в том, что на самом деле не имеет значения, открыто или закрыто сделана операция. Важно одно - правильно ли она сделана. Обманчивое ощущение, что со стопой всё просто, обманчиво. Второе заблуждение - что через проколы всё еще проще. В реальности необходимо обучиться открытой хирургии, «набить руку» на основании теории, и только потом начать обучаться малоинвазивным методам. Не наоборот.
То есть, зачастую иллюзорные преимущества современных методик никак не заменяют знаний, пониманий, опыта хирургов. Если при этом всё ещё и сделать аккуратно, малотравматично и красиво - вообще сказка. Но только не с наивной верой в чудеса, а просто потому, что всё должно быть логично. Например:
- кости стоп срастаются 5-6 недель; если они зафиксированы винтами или спицами, они остаются сломанными до достижения этого срока, уж тем более костям неважно - перепилили их через прокол или разрез
- при переломе кости обязательно будет боль; кости всё равно - прокол или разрез - она СЛОМАНА. Со всеми вытекающими в виде отека, гематомы, боли
- да, ранняя активизация возможна и допустима, можно в день операции в специальных ботинках уйти домой, но - зачем?? Нога сломана, ей нужен покой! По законам медицины и природы, после операции ногу вверх, и сверху лёд, чтобы уменьшить отёк и гематому.
Я могу долго продолжать, но нет большого смысла. Надеюсь, посыл понятен. Ко всему нужно подходить разумно. Моё личное отношение к малоинвазивным методам лечения очень положительное. Они реально нам многое облегчают, но они - не чудо, и не панацея.
В ряде случаев можно всё сделать чрескожно, в других - комбинировать с открытой хирургией, в третьих - лучше всё открыто. Важно другое - ВСЁ должно быть сделано правильно. Остальное вторично.
Сейчас покажу пример, как в погоне за малоинвазивностью и быстрым восстановлением пальцы пошли своим путём:
Здесь сустав большого пальца был заблокирован (с допустимыми ошибками), а 2-3 пальцы не зафиксированы, в итоге срослись так, как им было удобно. На второй стопе такого нет (там другая проблема), и стопы совершенно разные.
Разумеется, такую деформацию можно и нужно исправить чрескожно. И не потому, что это модно, а просто логично.
Второй палец выпрямлен за счет остеотомии проксимальной фаланги через прокол кожи:
Чтобы на этот раз всё срослось правильно, фиксируем спицами на 3 недели:
Старые методики в данном случае предполагали бы разрезы по 1,5 сантиметра сверху, и удаление межфаланговых суставов с последующим срастанием костей, в итоге получили бы два коротких негнущихся пальца. Но, если подойти с умом, то правильнее сделать вот так.
Через еще один прокол кожи сделал остеотомию головки второй плюсневой кости - убрал причину боли в подошве.
Наутро, разумеется, уже есть и отек, и гематома. Это неизбежно. Они есть даже при сильном ушибе, без переломов.
Заметьте: пациентка осталась в стационаре, хотя исходно планировала уйти в тот же день. Разумеется, она смогла бы добраться до дома, в послеоперационном ботинке и с опорой на эту ногу. Но к утру отек был бы в разы больше.
Вот такой воскресный пост о здравом смысле. По многим проблемам не нужно обладать специальными знаниями, достаточно просто трезво взглянуть на ситуацию. Чего я всем искренне желаю.