Нормальная работа сердца подразумевает систолу и диастолу через равные промежутки времени. Систола — это момент, когда сердце сжимается, выталкивая кровь в артерии. В этот момент давление в артериях максимально. Диастола — это момент, когда сердце расслабляется, и в него поступает кровь из вен. Как раз этим механизмом и объясняется те самые числа артериального давления. То есть, когда мы измеряем давление на плечевой артерии, то верхнее число, например, сто двадцать [миллиметров ртутного столба], это давление в момент систолы (сжатия сердца и выталкивания крови в артерии). Второе число, например, восемьдесят, это диастолическое артериальное давление. То есть момент, когда сердце расслабляется и наполняется кровью из вен. Почему-то очень часто люди обозначают систолическое давление "сердечное", а диастолическое "почечное". С чем связано такое определение, мне не понятно.
При различных нарушениях ритма и проводимости в сердечной мышце, возникает неправильная работа сердца. Может удлиняться или укорачиваться период между систолой и диастолой, может между циклами спонтанно возникнуть сокращение желудочков или предсердий, может возникнуть несбалансированная между собой работа предсердий и желудочков и тому подобное. Такие нарушения в работе сердца опасны не только тем, что доставляют дискомфорт человеку, но и серьезными осложнениями в виде сердечной недостаточности (потому что снижается функция сердечного выброса) и риском тромбозов и, как следствие оных, инфарктами и инсультами. Дело в том, что кровь в спокойном состоянии склонна к свертыванию. Это её генетический защитный механизм, направленный на остановку кровотечения в случае травмы. В сосудистом же русле кровь находится в постоянном движении, поэтому там она не сворачивается. То есть, от работы сердца зависит риск образования тромбов. Сердце работает ритмично, адекватно, правильно — кровь качается, не застаивается, не тромбируется. Сердце ослабло, стало биться неправильно, не полностью выкачивая кровь из желудочков — появляются тромбы. И в первую очередь при аритмиях они образуются в самом сердце, так как из-за неполного сокращения в его полостях образуются зоны, где происходит застой и, соответственно, свёртывание крови. И чем дольше продолжается неправильная работа сердца, тем больший риск тромбоэмболии она провоцирует.
Понимание этого патологического механизма очень важно для доктора или фельдшера скорой медицинской помощи.
*****
— Не люблю аритмии, — сказал я, пока мы ехали на вызов.
— Я тоже, — поморщившись, согласился Николай Алексеевич. — Не знаешь, чего от них ожидать. Либо повезёт восстановить ритм, либо нет. Рискованно при них помощь оказывать.
В ту смену я работал вторым во врачебной бригаде с доктором Николаем. Поводом к первому вызову было нарушение сердечного ритма у женщины шестидесяти лет. На вызове нас встретила сноха больной.
Сама больная лежала на диване, руку держала на груди, дышала часто, тревожно.
— У меня бывали перебои в работе сердца, но обычно они прекращались самостоятельно. А в этот раз вот уже три дня не проходит сердцебиение. "Бум... бум-бум..., бум...., — женщина изобразила, как нерегулярно работает её сердце.
Мы с Николаем переглянулись. Тот факт, что аритмия у женщины была уже более двух дней, было плохим знаком. Это говорило о том, что, скорее всего, в полостях сердца уже образовался тромб и ждет своего часа, как мина замедленного действия. Опасность восстановления неправильного сердечного ритма с длительностью более двух суток чревато тромбоэмболией либо мозговых артерий, либо легочной артерии. Восстановив ритм сердца, мы рискуем спровоцировать отрыв тромба. Откуда и куда он полетит оторвавшись, на этапе скорой помощи спрогнозировать трудно.
— Вы где-нибудь обследовались? Может быть, у вас выписки имеются какие-нибудь?
— Нет.
— А аритмия уже третий день?
— Четвертый.
— Даже четвёртый? Что же вы в первые сутки-то не вызвали?
— Думала, пройдёт...
Давление оказалось сто тридцать на девяносто, а тоны Короткова* действительно были неритмичные и разные по громкости.
*Тоны Короткова — это те самые звуки "тук-тук-тук", которые мы слышим в фонендоскопе при измерении АД).
Электрокардиограмма визуально подтвердила наличие аритмии и блокады ножек пучка Гиса.
— Так! Сейчас мы вам капельницу подключаем, — сказал Николай, — и едем в больницу!
— Ой... В больницу не хочу..., — запричитала больная. — Мне огород надо убирать...
— Вам сердечный ритм надо восстанавливать, а не в огороде копаться!
— А может быть, вы мне здесь какой-нибудь укол сделаете, чтоб ритм восстановился?
— Если б вы нас вызвали два дня назад, то мы бы, конечно, попробовали восстановить вам сердечный ритм, а сейчас, по прошествии трёх суток, это уже опасно, поэтому собирайтесь. Ритм ваш будут восстанавливать в стационаре под круглосуточным наблюдением.
Женщину увезли в терапию.
Следующий вызов был к больному семидесяти семи лет. Повод: без сознания. Возле адреса стояли парень с девушкой. Увидев скоую, они замахали руками, а когда мы подъехали, то парень почему-то бросился открывать ворота.
— А зачем вы ворота открываете, — спросили мы, хватая сумки из машины и быстрым шагом направляясь во двор.
— Ну..., просто он уже не дышит и холодный..., — растерянно ответил парень. — Его же вы увезёте в больницу?
Мы с Николаем, услышав, что сказал парень, как по команде, бегом забежали в дом.
На полу в темной и неубранной комнате возле кровати со скомканным и грязным постельным бельём лежал дедушка. Кожные покровы его были холодными, синюшными, конечности уже окоченели. Около его головы виднелось тёмное пятно от рвотных масс цвета кофейной гущи.
— Он умер? — спросила девушка.
— Да, — ответил я, осмотрев труп. — Причём уже больше двух-трех часов назад. Что произошло-то?
Девушка всхлипнула, закрыла рот рукой.
— Он болел долго, — сказал парень, а в больницу категорически отказывался ехать.
— Чем болел-то?
— Рак.
— Желудка?
— Да.
— Понятно, — ответил я.
Этим и объяснялась рвота кофейной гущей перед смертью больного.
— Я его внучка. — сказала девушка. — Он один жил, и мы с мамой навещали его каждый день. А сегодня я пришла, а он лежит на полу вот так... Я Мишке позвонила...
— Михаил, это я, — сказал парень. — Я её друг.
На вид парню и девушке не было больше восемнадцати лет.
— Звоните маме, — сказал Николай Алексеевич. — Пусть едет сюда, потому что сейчас будет очень много работы. Сейчас полиция приедет, потом надо будет в морг везти дедушку.
— Мы уже позвонили, она едет, — ответил парень. — А вы его не заберете, что ли?
— Скорая покойников не забирает, молодой человек, — спокойно ответил я. — Это только в кино такое показывают.
— А что нам сейчас делать?
— Ждать маму и полицию, — ответил Николай.
Я заполнил протокол констатации смерти человека, переписав данные из паспорта, а Николай расписался в протоколе.
— Вот этот документ вместе с паспортом отдадите полиции, когда она приедет, — вложив протокол в паспорт, сказал он. — Ясно?
Парень с девушкой кивнули. Мы вышли из дома. Смерть больного наступила в результате тяжелого неизлечимого заболевания. Скорее всего, раковая опухоль желудка стала распадаться, спровоцировав массивное кровотечение в его полость. Кровь, вступая в реакцию с желудочными соками, как раз и приобретает консистенцию той самой кофейной гущи.
Мы вернулись на подстанцию, на которой оказался лишь один диспетчер.
— А где все? — задал я глупый вопрос.
— В кино уехали, — ответила диспетчер.
— Ну вот...
— Не расстраивайся, вы тоже скоро поедете.
— Ой, спасибо! — "обрадовался" я. — Надо, значит, перекусить успеть.
Но перекусить я не успел. Вызов пришёл, как только я открыл дверцу микроволновки. Поводом к вызову было подозрение на нарушение мозгового кровообращения у женщины семидесяти лет, причём вызывала нас молодая, недавно только устроившаяся врач поликлиники.
На вызове нас встретили дочь с внуком больной, и совсем юная в белоснежном отглаженном халате девушка-врач. В глазах её смешались неуверенность с детской растерянностью и страхом.
"Надо успокоить молодого доктора, не то не ровён час, сбежит она из профессии на ногтевой сервис или реснички", — подумал я.
— Здравствуйте! — улыбаясь, поприветствовал её я. — Я Дмитрий Леонидович, а это Николай Алексеевич. Мы скорая помощь!
— Вот! — тоже улыбаясь, сказал Николай и повернулся спиной, показав надпись "Скорая помощь" на футболке.
— Здравствуйте. — улыбнулась девушка. — Очень приятно. Мария Михайловна.
— Ну, рассказывайте, Мария Михайловна, что тут у вас? — спросил Николай, входя в дом.
Я зашел следом.
— Меня сегодня вызвали на дом к бабушке по поводу гипертонии и головных болей, — стала рассказывать врач. — Я захожу, а она никакая... То ли в коме, то ли парализовало. Вырвало её несколько раз... Она почти не реагирует на вопросы, не передвигается самостоятельно...
Хотя в доме было чисто и прибрано, запах мне вдруг показался очень знакомым и неприятным. Пахло гнилыми яблоками. Запах, который напоминает запах ацетона.
— Давно такое состояние? — спросил Николай.
— Да вот, сегодня с утра, — ответила дочь больной. — Вчера вечером жаловалась, что голова болит, но мы подумали, что это от давления высокого, потому сегодня и вызвали врача. А ей всё хуже и хуже. Час назад вообще соображать перестала...
Бабушка лежала на кровати с приоткрытыми глазами и слабо причмокивала сухими губами. Кожные покровы сухие, бледные, вены, хоть старенькие и слабенькие, но всё же виднелись.
Я наклонился, чтоб измерить артериальное давление. Запах ацетона усилился. Я принюхался. Точно. В выдыхаемом больной воздухе четко пахло ацетоном.
— Диабет? — резко спросил я, вероломно перебив беседу докторов.
Доктора замолчали и посмотрели на меня.
— Да, — ответила дочь больной. — У неё диабет второго типа. Она таблетки пьёт.
— Сахар когда последний раз измеряли?
— Не измеряли... Просто таблетки пила, и всё нормально было...
Уколо́в палец больной скарификатором, я кое-как выдавил густую-прегустую каплю крови, чтобы измерить уровень сахара в ней.
— пик-пик-пик..., — обратным отсчетом запищал глюкометр.
— Высокий сахар будет, — сказал я. — Кровь густая, как сироп.
— пи-и-и-и-ик... — тревожно запищал глюкометр и показал на мониторе число тридцать пять целых, три десятых*.
— Кетоацидоз*, — сказал Николай. — Вот поэтому её и рвало. Подключаемся и льём!
*Сахар крови измеряется, в основном, в миллимолях на литр. Нормой считается уровень от 3,5 до 5,5 (6,0) ммоль на литр.
Вена, в которую я вставил крупный катетер, слава Богу, нашлась сразу же. Первый пакет раствора объёмом двести пятьдесят миллилитров влился в сосудистое русло за пять-семь минут.
Даже после такого незначительного объёма бабушка стала более или менее приходить в себя.
— Слышите меня? — спросил я.
— Да..., — слабым, сиплым шёпотом ответила она.
— Сейчас в больницу поедем, — подключая второй пакет раствора, сказал я.
*Диабетический кетоацидоз (ДКА) — это острое и потенциально жизнеугрожающее осложнение сахарного диабета, при котором в организме накапливаются кетоновые тела и развивается метаболический ацидоз. Возникает преимущественно при сахарном диабете 1 типа, но также возможен и при длительном и декомпенсированном диабете 2 типа.
При таком высоком уровне сахара и кетоацидозе задача скорой помощи на догоспитальном этапе — вливание больших объёмов жидкости. Это необходимо, чтоб развести кровь, разжижить, так сказать, сироп, чтобы, во-первых, сердцу было легче работать, а во-вторых, чтоб улучшить доставку крови к тканям. Представьте, как тяжело густой крови проникать в капиллярное русло. Именно поэтому с таким трудом мне удалось выдавить каплю крови для глюкометрии.
Не переставая капать, больную отвезли в реанимацию.
***
Утром, вернувшись с последнего вызова, мы зашли на подстанцию.
— Березин! Смирнов! — донёсся из диспетчерской голос старшего фельдшера.
Мы с Николаем переглянулись.
— Что?
— Зайдите сюда!
Уже предполагая, что нам сейчас опять за что-то попадёт, мы, нахмурившись и замолчав, зашли в диспетчерскую.
— Что?
— Пока вы были на вызове, приходила дочь той больной, которую вы вчера отвезли в реанимацию с кетоацидозом. Очень благодарила вас и принесла вам вот это, — старший фельдшер указала на стол.
На столе стояли две бутылки армянского коньяка.
— Ух! — выдохнули мы, обрадовавшись, что нас не то что отругали за какую-нибудь провинность, а наоборот, похвалили.
— Надеюсь, что эти подарки не повлияют на качество вашей работы? — намекнула старший фельдшер.
— Я не пью, я уже вам говорил, — ответил я. — Так что не переживайте. А коньяк пусть дома стоит, как напоминание о том, что иногда всё же люди бывают благодарны за медицинскую помощь.
Смена закончилась. С чувством собственной полезности я ехал домой.