Это проблема.
Стандартный совет ЛОР-врачей «удалите аденоиды и все пройдет» выглядит как отговорка. Есть масса проблем с верхними дыхательными путями у детей, которые удаление аденоидов не решает никак – и в первую очередь это частые респираторные инфекции.
Дисклеймер.
Я пишу не о том, что рекомендуют клинические рекомендации Минздрава и не о том, что рекомендует Кокрейновская библиотека. Я пишу, как поступать правильно – и врачам, и пациентам.
ЗАЧЕМ НУЖНЫ АДЕНОИДЫ?
Аденоиды – миндалина, структурированное скопление лимфоидной ткани, которое является частью окружающего глотку лимфоидного кольца Вальдейера. Нужно это кольцо для защиты от всевозможных бактерий и вирусов, способных проникнуть в организм через дыхательные пути или через пищеварительный тракт. И хотя первые лимфоидные клетки появляются там еще на 16 неделе беременности, полноценно кольцо начинает работать только начиная с двухлетнего возраста. И первой миндалиной, которая включается в защиту организма, являются как раз аденоиды.
Как же это работает?
Представьте, что зловредный стафилококк проник в организм. Что должна с ним сделать иммунная система? (Мне тут подсказывают: «уничтожить». Что ж вы такие кровожадные-то стали на старости лет?).
Сначала стафилококк встретят М-клетки. Это еще не совсем иммунитет, скорее хитрые клетки слизистой оболочки, но как раз они передадут сигнал о стафилококке дендритным клеткам, которые при помощи Tall-рецепторов и раззвонят по всему организму «у нас вторжение» (если что, tall – это колокол). И вот дальше начинают подключаться все, кто есть поблизости – клетки-пожиратели, NK-клетки, которые делают всю грязную работу, Т-клетки (которые должны бы эту работу делать, но пока не делают ничего) и самое главное – В-клетки. Те самые, которые производят антитела. Ну а точнее, которым еще только предстоит научиться их производить. А пока они так и называются – «наивные В-клетки». Это из них потом формируются клетки памяти, которые становятся на всю оставшуюся жизнь ценными специалистами по тому самому стафилококку. Ну а вдобавок еще и разносят информацию о нем – через лимфоузлы – по всей иммунной системе. Наконец, эти самые В-клетки, когда иммунитет ребёнка еще незрелый, начинают синтезировать тот самый IgA (иммуноглобулин А) который и подавляет большинство инфекций, проникающих через дыхательные пути.
Естественно, что аденоиды при этом увеличиваются. Но это – далеко не всегда надолго.
ТО, ЧТО АДЕНОИДЫ УВЕЛИЧИВАЮТСЯ ПРИ ЛЮБОЙ ИНФЕКЦИИ – ЭТО НОРМАЛЬНО.
Но однажды все идет не так.
ПОЧЕМУ УВЕЛИЧИВАЮТСЯ АДЕНОИДЫ
Вся эта прекрасно работающая система называется «мукозальным иммунитетом», но работает она так до поры до времени. Или инфекции становятся слишком частыми, или в их числе оказывается вирус Эпштейна-Барр, который мукозальный иммунитет буквально обрушивает – результат один. На аденоидах начинает формироваться свой собственный очаг инфекции.
Посевы с поверхности аденоидов дают очень скудную картину, и любой мало-мальски думающий врач сразу понимает, что выявленная в посевах флора совершенно ни при чем. Но в 2010-м году в Калифорнийском университете врачи догадались поискать, что же за флора находится не на поверхности, а внутри удаленных аденоидов – и обомлели. Там оказался настоящий зверинец – и гемофильная палочка, и пневмококк, и стрептококки, а также аденовирусы, риновирусы, коронавирусы (не КОВИД), тот самый вирус Эпштейна-Барр…
М-да…
Мораль: чтобы избежать гипертрофии аденоидов, старайтесь сделать так, чтобы ребенок реже болел. Как этого добиться, лучше спрашивать у врача на очном приёме.
В КАКИХ СЛУЧАЯХ АДЕНОИДЫ НАДО УДАЛЯТЬ
Если ЛОР говорит, что «аденоиды третьей степени, удалять срочно», спросите его на каком основании он это вам сообщает.
- При стандартном осмотре ЛОРа («скажите «а») аденоиды не видны.
- Рентген запросто может прибавить вашим аденоидам степень-другую за счет скопления слизи на их поверхности – рентгену все равно, слизь это или ткань аденоидов
- Эндоскоп увеличивает аденоиды в 20-50 раз и приближение к ним на лишний миллиметр может показать вам третью степень, хотя на самом деле это вторая. (Лайфхак: записывайте видео эндоскопии, а потом дайте посмотреть это видео знакомому врачу – пусть он уже определяет степень и степень ошибки доктора, который смотрел вашего ребенка)
Да если хотите знать, степень увеличения аденоидов к показаниям для их удаления вообще имеет весьма косвенное отношение. Показания для удаления аденоидов совсем другие. Вот они.
- Неэффективность консервативного лечения. (Чтобы лечение было признано неэффективным, оно вообще-то должно проводиться в полном объеме, а «полный объем» предусматривает в том числе непрерывный курс антибиотиков некоторых других препаратов в течение 2 месяцев, сели верить рекомендациям Американской академии педиатрии)
- Частые средние отиты – инфекция приходит из носоглотки, это косвенный признак образование на аденоидах хронического очага инфекции и возможно биопленки – стойкой колонизации аденоидов патогенными микроорганизмами.
- Задержка психомоторного развития, вялость, раздражительность ребенка, плохая успеваемость в школе. Это – косвенные признаки СОАС (синдрома обструктивного апноэ сна), вызванного гипертрофией аденоидов. Современные руководства для врачей указывают на необходимость консультации сомнолога в подобных случаях.
КАК УДАЛЯЮТ АДЕНОИДЫ
«Стандартный» способ удаления аденоидов, которым до сих пор пугают родителей часто болеющих детей, придумал берлинский ларинголог Гуго Бекман (по-немецки его фамилия пишется с двумя «n») в 1897 году. Совершенно верно – в год коронации Николая Второго. Более современные способы удаления аденоидов получили широкое распространение только спустя сто лет.
Да, сейчас аденоиды удаляют под наркозом. Но в то, что их удаляют под контролем эндоскопа при помощи специального инструмента, который одни врачи называют «шейвер», а другие – «микродебридер» лучше не верить. Да, где-то это делают. Но если зайти на популярный видеохостинг (он не блокирован в России, а просто «замедлен») на канал знаменитой клиники Мэйо, все будет выглядеть совсем по-другому. Хирурги убирают основную массу аденоидов при помощи все того же инструмента, разработанного Гуго Бекманом, под контролем круглого зеркала, и только уже потом дочищают остатки все тем же микродебридером. Впрочем, это дает неплохие результаты. Если после традиционного удаления аденоидов они вырастали вновь у 10-13% детей, то после такого удаления рецидивы бывают менее чем у 2%.
ВНИМАНИЕ! В ЭТИХ СИТУАЦИЯХ ЭФФЕКТИВНОСТЬ УДАЛЕНИЯ АДЕНОИДОВ НЕ ДОКАЗАНА!
Нарушения прикуса, «готическое нёбо», «аденоидное лицо».
Чаще всего связано с наследственными особенностями роста костей лицевого скелета. Прямая связь между «аденоидным лицом» и наличием аденоидов не доказана, а все исследования выполнялись, мягко говоря, не очень качественно.
Экссудативный отит, он же средний отит с выпотом
Удаление аденоидов без проведения шунтирования барабанных перепонок никак не влияет на течение экссудативного отита. А в международных рекомендациях вообще предлагают воздерживаться от удаления аденоидов детям до четырех лет, ограничиваясь только шунтированием барабанных перепонок.
Частые этмоидиты и гаймориты.
В 1970-е годы даже существовала такая практика – удаление аденоидов на фоне острого гайморита. На самом деле данные об эффективности удаления аденоидов при чистых синуситах у детей очень противоречивы - теоретически синуситы должны бы стать реже, но на практике такого эффекта сплошь и рядом добиться не удается.
Аллергический ринит
Казалось бы, удаление аденоидов (убрать очаг инфекции) должно бы улучшить течение аллергического ринита, но на самом деле внятных результатов удаления никто не публиковал. Сообщения о том, что аллергия вдруг стала вести себя приличнее так и остаются отдельными сообщениями, а вот стандартное лечение аллергического ринита – неожиданно – приводит в том числе и к уменьшению аденоидов.
