Ревматоидный артрит (РА) — это хроническое аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система атакует собственные суставы, вызывая воспаление, боль, скованность и отек. Без лечения оно может привести к разрушению суставов и инвалидности.
Но в чём сложность? Его ранние симптомы — утренняя скованность, боль в кистях, слабость, усталость — неспецифичны. Они могут быть при десятках других заболеваний. Из-за этого РА часто путают с другими болезнями — или, наоборот, другие болезни принимают за РА.
Это не просто диагностическая головоломка. От постановки правильного диагноза напрямую зависит лечение:
- При РА нужны базисные противовоспалительные препараты (например, метотрексат) и, возможно, биопрепараты.
- При подагре — снижение уровня мочевой кислоты.
- При инфекционном артрите — срочные антибиотики.
- А при фибромиалгии — работа с ЦНС, а не суставами.
Ошибка в диагнозе может привести к позднему началу терапии, ненужным лекарствам и прогрессированию болезни.
Мы разберём 15 состояний, с которыми могут спутать РА, и расскажем, как их отличить. Потому что понимание — первый шаг к правильному лечению.
1. Остеоартроз (ОА)
Остеоартроз — это дегенеративное заболевание суставов, при котором происходит постепенное разрушение хрящевой ткани. Чаще всего развивается с возрастом или после травм и перегрузок. Наиболее часто поражает коленные, тазобедренные суставы и мелкие суставы кистей.
Перепутать остеоартроз с ревматоидным артритом легко, потому что оба заболевания вызывают боль, скованность и деформацию суставов. Особенно часто путаница возникает при поражении кистей — узелки Хебердена и Бушара могут напоминать ревматоидные узелки, а боли в пальцах — симметричный артрит.
Однако ключевые отличия очевидны. При ОА скованность длится не дольше 30 минут, она не системная и не сопровождается признаками воспаления (лихорадкой, усталостью, повышенной СОЭ). Болезнь прогрессирует медленно, поражает несимметрично, чаще нагрузочные суставы, и не вызывает деструкции костей по рентгену, как при РА.
Правильный диагноз ставится на основе клинической картины, рентгенологических признаков (сужение суставной щели, остеофиты) и лабораторных анализов. При остеоартрозе ревматоидный фактор (РФ) и АЦЦП отрицательны, а маркеры воспаления (СРБ, СОЭ) в норме или слегка повышены.
2. Псориатический артрит (ПсА)
Псориатический артрит — хроническое воспалительное заболевание суставов, связанное с псориазом. Оно может развиваться у 10–30% людей с кожным заболеванием и поражать как мелкие, так и крупные суставы, а также позвоночник и сухожилия.
Это одно из заболеваний, с которыми чаще всего путают ревматоидный артрит, особенно на ранних стадиях. Псориатический артрит может быть симметричным, как при РА, и поражать кисти и стопы, вызывая боль, отек и скованность. Иногда кожные проявления появляются позже, что затрудняет диагностику.
Отличия существенны. Псориатический артрит часто асимметричен, поражает последнюю фалангу пальцев («пальцы сосиски»), сопровождается воспалением сухожилий (энтезит) и осевым поражением (спинальная форма). При ПсА ревматоидный фактор отрицательный, а кожные бляшки могут быть скрыты (например, на волосистой части головы).
Диагноз ставится на основании осмотра кожи и ногтей, рентгена (часто — остеолиз и анкилоз), отсутствия РФ и АЦЦП, связи с семейным анамнезом псориаза.
3. Системная красная волчанка (СКВ)
Системная красная волчанка — аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система атакует собственные ткани, поражая кожу, суставы, почки, сердце и нервную систему. Это системное воспаление с волнообразным течением.
СКВ часто путают с ревматоидным артритом, потому что у многих пациентов есть симметричный артрит, усталость, лихорадка и повышение маркеров воспаления. Кроме того, у части больных СКВ выявляют ревматоидный фактор, что вводит в заблуждение.
Однако ключевые отличия налицо. При СКВ характерны кожная сыпь в виде «бабочки» на лице, поражение почек (нефрит), неврологические симптомы, анемия, лейкопения. Также типичны антиядерные антитела (ANA), анти-DNA, анти-Sm, в то время как АЦЦП при СКВ редко положительны.
Диагноз СКВ подтверждается по критериям ACR/EULAR: наличие нескольких клинических и иммунологических признаков. Отрицательный АЦЦП при положительном РФ и ANA — частый повод пересмотреть диагноз РА.
4. Синдром Шегрена
Синдром Шегрена — хроническое аутоиммунное заболевание, при котором поражаются слезные и слюнные железы, вызывая сухость глаз и рта. Может быть самостоятельным (первичным) или сопутствовать другим аутоиммунным болезням, включая РА.
Путают с ревматоидным артритом из-за боли в суставах, усталости, скованности и наличия ревматоидного фактора. У 30–50% пациентов с РА развивается вторичный синдром Шегрена, что делает симптомы перекрывающимися. Боль в суставах может быть первым проявлением.
Главные признаки синдрома Шегрена— сухость глаз и рта, кариес, увеличение слюнных желез. Артрит менее разрушителен, чем при РА. В анализах — анти-SSA (Ro) и anti-SSB (La), которые при РА отсутствуют.
Диагноз ставят по данным шелф-теста, биопсии губной слюнной железы, офтальмологического обследования и иммунологических маркеров. Если у пациента с «РА» появляется сухость — нужно исключить синдром Шегрена.
5. Реактивный артрит
Реактивный артрит — воспалительное заболевание суставов, возникающее после инфекции (кишечной, урогенитальной или дыхательной).
Путают с РА из-за острого начала, боли и отека в суставах (особенно в коленях, голеностопах), утренней скованности и системных проявлений. У некоторых пациентов может быть лихорадка и повышенная СОЭ, что напоминает активный РА.
Однако реактивный артрит — асимметричный, чаще поражает нижние конечности, и часто сочетается с уретритом, конъюнктивитом. Нет ревматоидного фактора, но может быть HLA-B27+. Заболевание часто развивается через 1–3 недели после инфекции.
Диагноз ставят на основании анамнеза (недавняя инфекция), клиники, ПЦР на возбудителей и генетического маркера. Отсутствие АЦЦП и РФ помогает отличить его от РА.
6. Подагра
Подагра — метаболическое заболевание, вызванное отложением кристаллов уратов в суставах из-за высокого уровня мочевой кислоты в крови. Чаще поражает первый палец стопы, но может затрагивать и другие суставы.
Путают с ревматоидным артритом, особенно при рецидивирующем течении и поражении кистей. Острый приступ подагры вызывает сильную боль, отёк, покраснение, что может напоминать обострение РА. Иногда подагра протекает хронически, имитируя полиартрит.
Ключевое отличие — острый, внезапный приступ, часто ночью, с резкой болью, которая достигает максимума за часы. Сустав «горит». Приступы длятся от дней до недель, затем симптомы исчезают. Мочевая кислота в крови повышена, а в синовиальной жидкости видны кристаллы уратов.
Диагноз подтверждается анализом синовиальной жидкости (обнаружение кристаллов), УЗИ (тофусы) и уровнем мочевой кислоты. При РА мочевая кислота в норме, а воспаление хроническое и симметричное.
7. Лайм-боррелиоз (болезнь Лайма)
Болезнь Лайма — инфекционное заболевание, передающееся клещами, вызванное боррелиями. Может поражать кожу, суставы, нервную систему и сердце.
Путают с ревматоидным артритом из-за мигрирующего артрита, особенно в коленных суставах, утренней скованности и усталости. У некоторых пациентов артрит длится месяцами, что напоминает хроническое течение РА.
Однако болезнь Лайма начинается с характерной кольцевидной эритемы ("бычий глаз") в месте укуса. Есть история пребывания в лесу, возможны неврологические симптомы (парезы, менингит). Артрит асимметричный и не прогрессирует в деструкцию, как при РА.
Диагноз ставят по серологическим тестам (ELISA, иммуноблот), анамнезу и клинике. Положительные IgG/IgM к боррелиям и отрицательные АЦЦП/РФ помогают исключить РА.
8. Вирусные артриты
Вирусные артриты — воспаление суставов, вызванное вирусными инфекциями, такими как парвовирус B19, гепатиты B и C, ВИЧ, краснуха. Чаще протекают остро и временно.
Их могут спутать с ревматоидным артритом из-за симметричного поражения мелких суставов, особенно кистей, что напоминает РА. У пациентов бывает утренняя скованность, усталость, лихорадка — типичные для аутоиммунных заболеваний симптомы.
Однако вирусные артриты острые, развиваются вскоре после инфекции и самостоятельно проходят через несколько недель. Нет деструкции суставов. Ревматоидный фактор может быть ложноположительным, но АЦЦП отрицательны.
Диагноз подтверждается ПЦР или серологией на вирусы. Если у пациента «РА», но есть признаки недавней инфекции — нужно проверить вирусные причины.
9. Фибромиалгия
Фибромиалгия — хроническое расстройство, характеризующееся распространённой мышечно-скелетной болью и повышенной чувствительностью к прикосновениям.
Путают с РА из-за усталости, скованности, боли в мышцах и суставах. Часто встречается у пациентов с РА как сопутствующее состояние, что усложняет диагностику. Боль может быть настолько сильной, что пациент считает её воспалением.
Ключевое отличие — отсутствие воспаления. Нет припухлости суставов, нормальные СОЭ, СРБ, РФ и АЦЦП. Боль разлитая, «по всему телу», есть триггерные точки. Симптомы усиливаются при стрессе и бессоннице.
Диагноз ставят по критериям ACR: наличие боли в 4 из 5 областей тела + симптомы. Фибромиалгия — диагноз исключения, но ее важно распознать, чтобы не назначать лишние иммунодепрессанты.
10. Анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева)
Анкилозирующий спондилоартрит — хроническое воспалительное заболевание, при котором поражается осевой скелет (позвоночник, крестцово-подвздошные сочленения), но может быть и периферический артрит.
Путают с РА, особенно при поражении крупных суставов конечностей. У некоторых пациентов — симметричный артрит, усталость, повышенные маркеры воспаления. Однако это — спондилоартрит, а не РА.
Отличается осевым поражением: скованность в спине по утрам >30 минут. Часто болеют молодые мужчины, есть HLA-B27+. При РА осевой скелет не поражается, а симметричный артрит — главный признак.
Диагноз ставят по МРТ крестцово-подвздошных сочленений, рентгену, HLA-B27 и клинике. Отсутствие РФ и АЦЦП — важный маркер отличия от РА.
11. Бурсит
Бурсит — воспаление околосуставной сумки (бурсы), заполненной жидкостью., чаще в области колена, локтя, плеча. Возникает из-за травмы, перегрузки или инфекции.
Может быть ошибочно принят за артрит, особенно если отёк и боль локализованы в суставной области. При выраженной воспалительной реакции — покраснение, повышение температуры, что напоминает обострение РА.
Однако бурсит — локальное воспаление, не затрагивающее сам сустав. Поражается один участок, нет системных проявлений.
Диагноз ставят по УЗИ, пункции бурсы и клинике. Лечение — противовоспалительные, покой, при инфекции — антибиотики. Не требует иммуносупрессии, как при РА.
12. Саркоидоз
Саркоидоз — системное заболевание неизвестной природы с образованием гранулём в лёгких, лимфоузлах, коже, глазах и суставах.
Путают с РА, потому что у части пациентов бывает боль в суставах, утренняя скованность, узловатая эритема и повышение СОЭ. Редко — симметричный артрит, напоминающий РА.
Отличается поражением лёгких (кашель, одышка), увеличением лимфоузлов, увеличение печени/селезенки. На рентгене — характерные изменения. РФ и АЦЦП отрицательны, но может быть ложноположительный РФ.
Диагноз ставят по биопсии пораженных тканей, КТ органов грудной клетки и исключению других причин. Саркоидоз — редкое заболевание, но его важно исключить.
13. Ревматическая полимиалгия
Ревматическая полимиалгия — воспалительное заболевание, характерное для людей старше 50 лет, с сильной утренней скованностью и болью в плечах, шее, тазе.
Путают с РА из-за скованности, усталости, высоких СОЭ/СРБ. Иногда — слабость, лихорадка. У 10–15% пациентов с РА полимиалгия — начальный симптом.
Однако при ревматической полимиалгии нет поражения мелких суставов кистей, нет деструкции по рентгену. Боль — в мышцах, а не в суставах. Быстрый эффект от низких доз глюкокортикоидов.
Диагноз ставят на основании клинических критериев, повышенных СОЭ/СРБ, исключения других причин боли.
14. Гемохроматоз
Гемохроматоз — наследственное заболевание, при котором нарушается обмен железа, и оно откладывается в печени, поджелудочной, сердце и суставах.
Путают с РА из-за поражения суставов, особенно мелких суставах кистей (второй и третий пястно-фаланговые). Может быть боль, скованность, усталость.
Однако при гемохроматозе — бронзовая кожа, сахарный диабет, цирроз печени. В анализах резко повышенный ферритин и насыщение трансферрина. На рентгене характерное «бактериоидное» поражение запястья.
Диагноз ставят по генетике (HFE-мутации), анализам железа. Лечение — венесекции, а не иммуносупрессанты.
15. Заболевания ЖКТ с артритом (болезнь Крона, язвенный колит)
При воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) может развиваться периферический или осевой артрит как часть системного воспаления.
Путают с РА, потому что артрит симметричный, поражает кисти и стопы, сопровождается болью и скованностью. Может предшествовать диагнозу ВЗК.
Однако артрит при ВЗК связан с обострением болезни, исчезает при ремиссии. Есть диарея, кровь в стуле, боль в животе. РФ и АЦЦП отрицательны.
Диагноз ставят по колоноскопии, анализам кала (кальпротектин), МРТ кишечника.
Ревматоидный артрит — сложное заболевание, но ещё сложнее — не перепутать его с другими состояниями, которые могут имитировать его симптомы. Боль, скованность, усталость… Эти признаки могут указывать и на остеоартроз, и на подагру, и на системную болезнь, такую как волчанка или болезнь Лайма. Именно поэтому поставить диагноз «по симптомам» — опасно. От этого зависит не просто название болезни, а всё лечение: от выбора препаратов до прогноза.
Если вы замечаете у себя стойкие суставные боли, особенно по утрам, — не занимайтесь самодиагностикой, но и не игнорируйте тревожные звоночки. Обратитесь к ревматологу. Комплексное обследование — анализы (ревматоидный фактор, АЦЦП, СРБ, СОЭ), УЗИ суставов, МРТ при необходимости — поможет понять, с чем вы столкнулись на самом деле.
Часто задаваемые вопросы
Чем ревматоидный артрит отличается от обычного артрита?
Ревматоидный артрит — это аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система атакует суставы. «Обычный» артрит — это общее название воспаления суставов, которое может быть вызвано травмой, износом (остеоартроз) или другими причинами.
Как отличить остеоартроз от ревматоидного артрита?
Остеоартроз — дегенеративное заболевание с постепенным износом хряща, скованность при нём кратковременная (до 30 минут). РА — воспалительное, симметричное поражение суставов с утренней скованностью более 30 минут и признаками системного воспаления.
Чем отличается подагрический артрит от ревматоидного?
Подагра начинается остро, чаще в одном суставе (например, большой палец стопы), с сильной болью, покраснением и отеком. При РА воспаление хроническое, симметричное, без кристаллов мочевой кислоты в суставе.
Как отличить ревматоидный артрит от волчанки?
При системной красной волчанке (СКВ) кроме артрита есть характерные признаки: сыпь «бабочка» на лице, поражение почек, анемия и положительные антитела к ядру клетки (ANA). При РА таких проявлений нет, но есть АЦЦП и ревматоидный фактор.
В чём разница между псориазом и ревматоидным артритом?
Псориатический артрит связан с кожным заболеванием — псориазом, часто поражает асимметрично, затрагивает кончики пальцев и сухожилия. При РА артрит симметричный, кожные проявления отсутствуют, а типичны АЦЦП и ревматоидный фактор.
Как отличить болезнь Бехтерева от ревматоидного артрита?
Болезнь Бехтерева поражает в первую очередь позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения, с утренней скованностью, уменьшающейся от движения. РА не затрагивает осевой скелет, но вызывает симметричный артрит мелких суставов кистей и стоп.