По материалам статьи: «Дирофиляриозы: клиническая картина, диагностика, лечение, профилактика». Авторы: Морозова Л.Ф., Тихонова Е.О., Зотова М.А., Ж. Инфекционные болезни, Том 7. №4, С.90-96, 2018.
Дополнительные материалы и рисунки: Перепечаев К.А.
На территории Российской Федерации ежегодно регистрируют случаи заболеваний людей дирофиляриозами. Заболевание вызывают нематоды (круглые черви) рода Dirofilaria.
Dirofilaria repens являются причиной инвазии в 99% случаев и вызывают у человека образование подвижной опухоли под кожей на различных участках тела, в том числе в окологлазничной (периорбитальной) области (Рис 1, 2).
Dirofilaria immitis обнаруживается лишь в 1% случаев и поражает кровеносные сосуды легких и в сердце.
Истинная заболеваемость людей дирофиляриозами неизвестна, так как данный гельминтоз часто проходит под различными клиническими диагнозами непаразитарной этиологии (атерома, киста, гнойник, фиброма, аллергический отек, венозный тромбоз, ущемленная паховая грыжа и др.).
Сезон заражения инвазивными личинками дирофилярий на территории России продолжается с апреля-мая по сентябрь-октябрь, с некоторыми колебаниями в зависимости от географической зоны. За медицинской помощью чаще обращаются зимой, чем летом.
Актуальность проблемы дирофиляриозов в медицинской и ветеринарной практике неуклонно растет. Это связано как с широкой циркуляцией возбудителя в природной среде, увеличением числа случаев заболевания среди людей и среди животных семейства псовых и кошачьих, так и с расширением ареала обитания этого паразита в северном направлении с 40-50°северной широты в 60-е годы ХХ века (широта Краснодара и Волгограда), до 58°северной широты в начале XXI века (широта Москвы и Владимира).
Условия расширения ареала болезни и риска заражения дирофиляриями следующие:
1.Изменение температуры окружающей среды (потепление климата).
2. Существование восприимчивых к дирофиляриям комаров севернее границы прежнего ареала.
3. Завоз возбудителя на север из-за миграции населения на отдых и туризм вместе с собаками и кошками в тропики (субтропики) и обратно.
4. Увеличение числа беспризорных собак и кошек.
5. Большей информированностью населения о дирофиляриозе и связанной с этим большей обращаемостью больных за медицинской помощью.
6. Сокращение противокомариных обработок из-за высокой стоимости инсектицидных препаратов.
7. Дефицит кадров, осуществляющих ветеринарный и энтомологический надзор.
Заражение человека происходит через укусы кровососущих комаров семейства Culicidae (родов Anopheles, Ochlerotatus, Aedes, Stegomyia, Culex, Culiseta и др.) (Рис 3).
Источником заражения комаров чаще всего являются зараженные домашние собаки, дикие плотоядные (волки, лисицы и др.), реже кошки. Имеются данные, что и человек при определенных условиях может быть источником инвазии Dirofilaria repens.
Сезон заражения инвазивными личинками дирофилярий на территории РФ продолжается с апреля-мая по сентябрь-октябрь, с некоторыми колебаниями в зависимости от географической зоны. Обычно человек заражается во время сельскохозяйственных работ, отдыха на природе (дача, рыбалка, охота, туризм и т.д.), но только в тех местностях, где есть разнообразные по составу популяции комаров, зараженные животные и климатические условия, благоприятные для развития инвазионных личинок.
По данным официальной регистрации, в 2013-2016 гг. больные были выявлены в 61 из 85 субъектов РФ (Рис 4). Наибольшее число случаев пришлось на долю городских жителей (87%), что, вероятно, связано с более высокой обращаемостью горожан за медицинской помощью, а также с возможностью круглогодичной передачи возбудителя в условиях городских квартир при наличии больных животных и подвальных комаров рода Culex (Culex pipiens pipiens forma molestus).
Клиническая картина при дирофиляриозах весьма разнообразна и обусловлена локализацией паразитов и их числом. Инкубационный период составляет 6-8 месяцев, что примерно соответствует времени развития личинки до взрослой стадии. Время появления клинических симптомов болезни связана с длительностью инкубационного периода - заражение человека в текущем или в предыдущем году, что согласуется и со сроками обращения зараженных людей за медицинской помощью: чаще зимой, чем летом.
В организме человека большинство личинок погибает на ранних стадиях развития, в этот период клинические проявления ограничиваются симптомами аллергии.
Основным клиническим проявлением при заражении Dirofilaria repens является безболезненное или болезненное подвижное опухолевидное образование в подкожной клетчатке любой части тела. Вокруг гельминта формируется зона пролиферативного воспаления. Наиболее выраженные клинические проявления связаны с локализацией поражений на лице и под конъюнктивой века, что вызывает слезотечение, светобоязнь, отек век и конъюнктивы. При локализации на половых органах возникает острая болезненность, гиперемия, отек кожи и подкожной клетчатки.
В 10-40% случаев отмечается перемещение опухоли, иногда на расстояние до 10 см в сутки (!!!), связанное с миграцией гельминта. В случае его перемещения в более плотные или глубокие слои подкожной клетчатки узлы могут исчезать и вновь появляться. Миграция гельминта усиливается при воздействии на кожу токами ультравысокой частоты при физиотерапии, а также после прогревания компрессами или согревающими мазями.
Нередко ощущается шевеление и ползание внутри очага поражения. Возможно возникновение зуда и гиперемии кожи, а при пальпации подкожного узла может появляться болезненность. Асептическое воспаление может приводить к размягчению и нагнаиванию узла с образованием абсцесса. Иногда развиваются регионарный лимфаденит, симптомы общей интоксикации: головная боль, тошнота, слабость, общее недомогание.
Примерно в 50% случаев инвазии паразиты локализуются в окологлазничной области. При этом образуется болезненная, ограниченная, легко смещаемая опухоль, отмечается гиперемия век, птоз, блефароспазм, слезотечение. Развитие паразита в глазнице сопровождается рецидивирующим воспалением подкожной жировой клетчатки век, сильным отеком конъюнктивы, экзофтальмом, ограничением подвижности глазного яблока.
Если паразит попадает внутрь глазного яблока, что случается очень редко, он обычно сперва локализуется под сетчаткой, вызывая ее отслоение, а затем проникает в стекловидное тело, где начинает свободно перемещаться. При этом больной жалуется на возникновение перед глазами "летающих мушек, пиявок" и темных пятен. Может развиться воспаление сосудистой оболочки глаза, приводящее к снижению остроты зрения.
При инвазии Dirofilaria immitis явной клинической картины может не быть. В отдельных случаях возникают различные симптомы: миалгии, кашель с мокротой, содержащей примесь кр*ви, боль в грудной клетке и др. Патологические изменения при дирофиляриозе легких выявляют случайно во время рентгенологического исследования (шаровидно-ограниченные монетовидные поражения в виде узлов 1-2 см в диаметре). Иногда паразитарный очаг в легких удаляют хирургически в связи с подозрением на злокачественное новообразование. У нескольких человек отмечены случаи летального исхода с посм*ртным обнаружением взрослых дирофилярий в сердце и легочной артерии.
Наиболее типичным исходом хронического течения дирофиляриозов является воспалительная реакция, развивающаяся вокруг погибающих взрослых дирофилярий, с формированием абсцесса, фурункула, кисты и др.
В связи с недостаточной информированностью врачей, диагноз: «дирофиляриоз», как правило, устанавливается лишь в поздние сроки. Часто диагноз подтверждается только ретроспективно при извлечении гельминта врачом-хирургом или самим больным, при самопроизвольном выходе гельминта из очага поражения.
В дооперационной диагностике дирофиляриоза эффективно используют ультразвуковое исследование (УЗИ). При УЗИ мягких тканей при инвазии Dirofilaria repens определяют образование с четкими неровными контурами от 17x6x8 мм и более, без кровотока. В просвете обнаруживают множественные трубчатые структуры до 0,5 мм, подвижные, хаотично расположенные.
Паразитологический метод диагностики основан на морфологической идентификации возбудителей в иссеченных хирургом тканях.
В пользу диагноза: дирофиляриоз Dirofilaria repens и Dirofilaria immitis свидетельствуют:
- Данные анамнеза о пребывании в эндемичной зоне в летний сезон;
- Наличие патологического, часто подвижного, образования под кожей;
- Поражения глаз с локализацией и миграцией взрослой дирофилярии под кожей век или конъюнктивой;
- Обнаружение и идентификация подвижной взрослой нитевидной нематоды после хирургического удаления или самопроизвольного выхода из ткани.
Лечение дирофиляриозов в России проводится только хирургическим путем. Антибиотики назначают в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции.
После удаления паразита целесообразно повторно осматривать больного в течение не менее 6 месяцев для выявления возможного присутствия ранее не выявленных паразитов.
За рубежом для лечения дирофиляриозов иногда используют препараты диэтилкарбамазин и ивермектин.
Профилактика и меры борьбы при дирофиляриозах основываются на следующих мерах:
- Прерывания передачи возбудителя (контроль численности комаров, предотвращение контакта комаров с домашними собаками и человеком);
- Выявление основных источников инвазии - зараженных животных и их профилактическая дегельминтизация;
- Снижение популяции безнадзорных животных;
- Санитарно-просветительная работа.
Ниже представлено описание трех случаев дирофиляриоза, наблюдавшихся в отделении медицинской паразитологии и тропической медицины Института медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний им. Е.И. Марциновского.
Клинический случай 1
У больной М., 1948 г.р., из Тамбова, 17.12.2001 из кисты правой щечной области удалено содержимое, из которого извлечена нематода. Первичный диагноз - "киста". Окончательный паразитологический диагноз - "дирофиляриоз". Исследована передняя часть тела гельминта (длина 70 мм), по продольным зубчатым образованиям на кутикуле идентифицирована нематода Dirofilaria repens.
Из анамнеза: летом семья отдыхает в пригороде на даче, где больная М. постоянно подкармливает собак и подвергается укусам комаров.
Клинический случай 2
Это первое подтвержденное заболевание, вызванное Dirofilaria immitis у человека на территории РФ. Ребенок в возрасте 1 года 2 мес, проживающий в поселке Солнечногорского района Московской области, был направлен на консультацию после оперативного удаления инфильтрата мошонки. Из анамнеза установлено, что после рождения летом 2014 г. ребенок постоянно находился в саду загородного дома в коляске, в жаркие дни без одежды. В марте 2015 г. появились боль, отек и покраснение, а затем синюшность в области мошонки. Детским урологом заподозрен перекрут правого яичка, направлен на оперативное лечение. На операции (19.03.2015) в правой половине мошонки выявлен инфильтрат плотной консистенции. При вскрытии инфильтрата внутри обнаружен белый нитевидный червь длиной около 10 см.
Паразит выделен полностью. Послеоперационный период протекал без осложнений. Первичный диагноз: "дирофиляриоз (инвазия Dirofilaria repens)". Однако при морфологическом исследовании выделенного гельминта характерные структурные признаки данного вида дирофилярий не выявлены. С целью уточнения диагноза проведено морфологическое исследование выделенного гельминта, а ткани гельминта направлены в лабораторию для видовой идентификации методом ПЦР. В результате нематода была идентифицирована как Dirofilaria immitis.
Интерес представляют следующие обстоятельства: инвазия у ребенка столь малого возраста, редкость места локализации паразита (область мошонки) и проживание пациента в сельской местности. Специфических клинических симптомов, позволяющих изначально заподозрить паразитарный характер патологии, не было.
Клинический случай 3
Пациент К., 1959 г.р. обратился 13.01.2017 на консультацию после оперативного удаления воспалительного инфильтрата мягких тканей на передней поверхности верхней левой части живота.
Пациент К. в начале июля 2016 г. обнаружил этот инфильтрат, который периодически воспалялся, не принося никакого дискомфорта, однако 28.12.2016 инфильтрат воспалился, появились болезненность, гиперемия и отек. Хирургом по месту жительства был поставлен диагноз "абсцесс мягких тканей» и в этот же день данный абсцесс был вскрыт под местной анестезией. При вскрытии выделилось до 2 мл жидкого гно*ного экссудата серого цвета без запаха и был обнаружен и удален паразит длиной до 5 см и диаметром до 0,1 см.
Из эпидемиологического анамнеза установлено, что пациент К. - москвич, никуда не выезжал кроме дачных участков расположенных в Ногинском и Одинцовском районах Московской области.
При морфологическом исследовании паразита и методом ПЦР установлена нематода Dirofilaria repens. В кр*ви у пациента микрофилярий не обнаружено, клинический анализ кр*ви без патологии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Дирофиляриозы, это эмерджентная (от англ. emergency: внезапная, чрезвычайная) болезнь и единственный регистрируемый трансмиссивный гельминтоз на территории Российской Федерации. Клиническая картина дирофиляриоза человека протекает с неспецифическими симптомами, а ее проявления зависят от места локализации личинки в организме. Диагноз должен основываться на использовании оптимальных диагностических методов, позволяющих идентифицировать вид дирофилярий. Лечение - хирургическое (удаление паразита) или этиотропные препараты (диэтилкарбамазин, ивермектин). Поверхностная диагностика и недооценка риска возникновения дирофиляриоза могут привести к клиническим ошибкам, осложняющим ведение больных и прогноз заболевания.
ВМЕСТО ПОСЛЕСЛОВИЯ:
Когда я писал диссертацию, у нас в лаборатории у одной сотрудницы (старший научный сотрудник) был дирофиляриоз.
Случай забавный и поучительный.
У женщины дачный участок рядом с рекой Клязьма, комаров тьма. Деревенский и бродячих собак и кошек тоже хватает. Женщина рассказывала, что в ту весну, когда сажала картошку (май месяц), комары очень сильно ее искусали... Ну, как говорится, покусали и забылось…
Где-то через пару месяцев, женщина проснулась ночью с ощущением шевеления и сильного зуда под кожей в области правого локтя, там явно что-то ползало... Сначала женщина чуть не сошла с ума от ужаса, однако, сумела взять себя в руки и «включить» научный подход. Будучи человеком неглупым и образованным (кандидат наук, как-никак), почитала дополнительную литературу и сразу смекнула что к чему.
Дальше смешнее:
Никому ничего не сказав (даже супругу) почему, непонятно, разработала свой оригинальный метод лечения. Решила, раз червяк под кожей живет, значит ему нужна температура тела человека, не больше. Поскольку взрослые гельминты живут только внутри организма, они ребята нежные и значит, к изменениям температуры непривычные. Короче, женщина обмотала руку полотенцем, и давай это место утюгом проглаживать, настолько горячо, насколько рука терпела. Получается, это где-то градусов 60-70 будет...
Ежедневно, утром и вечером, она методично и тщательно "проглаживала" себе руку. По ее словам, "червяк" быстро понял, что ему наступает температурный кирдык. Начал бедный метаться, сначала пополз в сторону предплечья, потом в сторону плеча. Битва с червяком продолжалась неделю. Первые дни змей-паразит был суперактивен и, спасаясь от прогревания, доползал почти до середины плеча. Однако с четвертого дня стал сдавать позиции. С каждым днем шевелился все меньше и в конце концов, благополучно скопытился примерно в 10 см выше локтя.
Как все выяснилось:
В месте гибели червяка у женщины под кожей сформировался приличный абсцесс и никак не прорывался. Поскольку рука правая, она левой рукой его самостоятельно вскрыть не смогла. В один из дней пришла на работу в лабораторию и попросила у нас помощи: типа наколола руку, помогите абсцесс вскрыть...
Мы повязку размотали, а там, е-мое… полруки с обожженной кожей (!!!) ... В общем сотруднице пришлось нам все рассказать.
Шеф сначала на нее наорал, потом рассмеялся, мы вскрыли абсцесс и тщательно промыли рану. Конкретно червяка не нашли, но было много каких-то слизистых ошметков :))), наверное, сварился червяк в хлам... Рука у женщины зажила полностью, осталось только несколько следов от ожогов… Такая вот непридуманная история (Рис 5).
Место действия: Поселок Биокомбината, Щелковский район Московской области, институт ВНИИТиБП.
Время действия: август-сентябрь 2007 года.
НАЧАЛО: ДИРОФИЛЯРИОЗ У СОБАК. Часть 1.
ПРОДОЛЖЕНИЕ: ДИРОФИЛЯРИОЗ У СОБАК. Часть 2.