Боль в пояснице. Причины и методы решения.

В статье разберу современное представление про боль в пояснице.

В зависимости от источника, существуют различные трактовки термина «боль в пояснице» (БП).

Согласно европейским рекомендациям по профилактике БП, боль в пояснице определяется как «дискомфорт и болевые ощущения, локализованные ниже рёберного края и выше ягодичных складок, с болью в ноге или без неё».

Один из авторов, придерживаясь европейских рекомендаций, описывает пояснично-крестцовый болевой синдром как «боль, возникающую в задней части тела между нижним краем рёбер и проксимальными отделами бёдер».

Наиболее распространённой формой синдрома боли в пояснице является неспецифический синдром боли в пояснице, который определяется как «боль в пояснице, не связанная с конкретной известной патологией».

Эпидемиология

1. Распространённость: БП — это заболевание, которое встречается довольно часто и затрагивает значительную часть людей. По оценкам, от 60 до 80 % взрослых людей в течение жизни сталкиваются с этим заболеванием.
2. до 23 % взрослых людей страдают от хронической боли в пояснице;
3. у людей с хроническими болями в пояснице есть высокий риск повторного возникновения боли.;
4. 84 % подростков испытывают боль в спине;
5. синдром боли в пояснице может привести к инвалидности у значительного числа людей (11–12 %)

Диагностика и классификация

Временные рамки

Можно разделить на три типа:

1. Острая — длится менее шести недель.
2. Подострая — длится от шести до двенадцати недель.
3. Хроническая — длится более двенадцати недель.

На хроническую боль в пояснице приходится более 80% всех расходов на здравоохранение.

Почти треть людей, которые обращаются за помощью из-за боли в пояснице, продолжают испытывать умеренную боль в течение года после острого приступа.

По оценкам, около семи миллионов взрослых в США испытывают ограничения в активности из-за хронической боли в пояснице.

Сортировка диагностических данных

В последнее время в лечении людей, страдающих от болей в пояснице, всё чаще отказываются от традиционного патологоанатомического подхода.

Мы больше не стремимся найти и устранить конкретную структуру, которая вызывает боль.

Научные исследования и международные рекомендации показывают, что для эффективного лечения механической боли в спине не нужно и не всегда целесообразно определять конкретную ткань, которая вызывает боль.

Вместо этого в лечении болей в пояснице всё чаще используют стратифицированный подход, основанный на диагностической сортировке в соответствии с международными рекомендациями.

Первичный Скрининг:

• Устраните факторы, которые могут стать причиной боли в пояснице в 1–2 % случаев. Это могут быть такие серьёзные заболевания, как перелом, рак, инфекция или анкилозирующий спондилоартрит.
• В 5–10 % случаев боли в пояснице, связанной с неврологическими проблемами, такими как радикулопатия или синдром конского хвоста.

В случае отсутствия серьёзных и определённых причин, вызывающих боль в поясничном отделе позвоночника, можно говорить о неспецифической (или простой, или механической) боли в спине.

Неспецифическая (механическая) боль в пояснице:

Физиотерапевтическая оценка направлена на выявление нарушений, которые могли стать причиной боли или повысить вероятность её перехода в хроническую форму.

Среди таких нарушений могут быть

1. биологические (например, слабость, скованность);
2. психологические (например, депрессия, страх перед движением и катастрофизация);
3. социальные (например, рабочая среда) факторы;

В отличие от оценки периферических суставов, например колена, физиотерапевтическая оценка не направлена на выявление анатомических структур, таких как межпозвоночный диск, в качестве источника боли.

Предыдущие исследования и международные рекомендации показывают, что для эффективного лечения механической боли в спине не требуется и невозможно определить конкретную ткань, вызывающую боль.

Поэтому использование диагностической визуализации, особенно в первый месяц, не рекомендуется.

Диагностическое лечение следует применять только в том случае, если боль в пояснице не проходит после рекомендованного лечения и необходимо изменить подход к лечению или заподозрить более серьёзную патологию.

В недавнем обзоре международных рекомендаций по диагностике и консервативному лечению болей в пояснице был сделан вывод о том, что для определения риска хронизации и/или стойкой нетрудоспособности лучше ориентироваться на «жёлтые», «синие» и «чёрные» флажки.

Классификация болей в ногах.

Дискомфорт в нижних конечностях нередко сопутствует пояснично-крестцовому радикулиту и связан с нарушениями в работе нервных или костно-мышечных структур поясничного отдела позвоночника. Для точной диагностики и выявления основной патологии необходимо уметь различать источники иррадиирующей боли в ногах.

В исследовании была предложена классификация боли в ногах, связанной с проблемами поясничного отдела позвоночника, на четыре группы в зависимости от преобладающих патомеханизмов.

Каждая группа имеет свой набор симптомов и признаков, хотя границы между группами могут быть размытыми.

Центральная сенсибилизация: проявление таких положительных симптомов, как гипералгезия (повышенная болевая чувствительность).

Денервация: значительное повреждение аксонов, приводящее к негативным сенсорным симптомам, таким как онемение. Возможно нарушение двигательной функции.

Сенсибилизация периферических нервов: повышенная чувствительность нервного ствола к механическим воздействиям.

Соматическая отражённая боль: боль, возникающая в опорно-двигательных структурах, таких как межпозвоночные диски или фасеточные суставы.

Объективное исследование.

Оценка походки и осанки:

1. Внимательно рассмотрите позу, обращая внимание на возможные отклонения от нормального положения. Обратите внимание на признаки гиперлордоза, кифоза или сколиоза.
2. Наблюдайте за походкой пациента, чтобы выявить любые аномалии, такие как хромота, асимметрия или компенсаторные движения.

Оценка амплитуды движений:

Поясничный отдел позвоночника: оцените возможность пациента сгибаться, разгибаться, наклоняться в сторону и поворачиваться.

Тазобедренный сустав: оцените возможность пациента сгибать, разгибать, отводить, приводить, а также осуществлять внутреннюю и наружную ротацию.

Проверка мышечной силы:

Разгибатели поясничного отдела: проверьте силу мышц, выпрямляющих позвоночник, попросив пациента выполнить упражнение на разгибание в положении лёжа на животе.

Сгибатели бедра: проверьте силу подвздошно-поясничных мышц, попросив пациента согнуть ногу в бедре в положении лёжа на спине.

Неврологическое обследование:

Сенсорное тестирование: оцените тактильные ощущения, чувствительность к уколам и температуре в областях кожи, соответствующих поясничному отделу позвоночника.

Двигательное тестирование: проверьте силу мышц, иннервируемых поясничными нервными корешками (например, тыльное сгибание голеностопного сустава, разгибание пальцев стопы, подошвенное сгибание).

Проверка рефлексов: проверьте коленный рефлекс и ахиллов сухожильный рефлекс.

Пальпация:

• Прощупайте поясничный отдел позвоночника на наличие болезненных участков, мышечных спазмов и аномалий развития костей.
• Прощупайте крестцово-подвздошные сочленения на наличие болезненных участков.

Специальные тесты:

Подъём прямой ноги (ППН): проверьте натяжение нервного корешка, попросив пациента поднять ногу при выпрямленном колене.

Перекрестный тест SLR: проверьте, не напряжен ли нервный корешок, попросив пациента поднять противоположную ногу, не сгибая колено.

Разгибание колена в положении лёжа на животе: проверьте, не раздражаются ли фасеточные суставы, попросив пациента разгибать колено в положении лёжа на животе.

Функциональная оценка:

Обратите внимание на способность пациента выполнять повседневные действия (ПДД), такие как наклоны, поднятие тяжестей и сидение.

Оцените трудоспособность пациента и любые ограничения, связанные с его профессиональной деятельностью.

Показатели эффективности, сообщаемые пациентами (ПОСП):

1. Используйте проверенные опросники для оценки интенсивности боли, степени нетрудоспособности и качества жизни пациента.
2. Примеры опросников для оценки качества жизни: индекс инвалидности Освестри, опросник инвалидности Роланда Морриса, числовая рейтинговая шкала боли.

Стратегии управления

Общие сведения

Методы лечения обычно делят на консервативные и инвазивные. Как правило, начинают с наименее агрессивных методов.

В современных руководствах советуют обращаться к немедикаментозным методам лечения, таким как физиотерапия, которая включает в себя упражнения, физическую активность, обучение и мануальную терапию.

Лечебная физкультура, которая включает в себя упражнения для укрепления мышц, растяжку и аэробные упражнения, часто рекомендуется для лечения болей в пояснице. Исследования показали, что она эффективна в уменьшении боли и улучшении подвижности.

Важно составлять индивидуальные программы упражнений с учётом потребностей пациента, уделяя особое внимание стабильности корпуса, гибкости и мышечной силе.

1. Мануальная терапия, например, манипулятивные воздействия на позвоночник или его мобилизация, — это ещё один консервативный метод, который показал свою эффективность при лечении пациентов с неспецифическими болями в пояснице. Было установлено, что такое вмешательство уменьшает боль и улучшает функциональные показатели в сочетании с лечебной физкультурой.
2. В клиническом исследовании, «Влияние тренировки диафрагмы на мышцы-стабилизаторы поясничного отдела: новая концепция для улучшения сегментарной стабильности при болях в пояснице», были получены данные о том, что тренировка диафрагмы влияет на улучшение работы других активных стабилизаторов поясничного отдела позвоночника, таких как поперечная мышца живота и многораздельные мышцы поясницы, при болях в пояснице.
3. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), с другой стороны, направлена на устранение психосоциальных факторов, таких как избегание страха и депрессия, которые могут замедлить процесс выздоровления.
4. В настоящее время сложно однозначно оценить эффективность различных методов лечения боли в пояснице, включая пероральный, местный и инъекционный способы применения лекарственных препаратов.
5. Фармакологический подход может быть рекомендован только для отдельных пациентов с хорошо изученным фенотипом.
6. Для лечения боли в пояснице используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты. Эти препараты обычно применяются для кратковременного облегчения острой боли в пояснице, но их следует назначать с осторожностью из-за возможных побочных эффектов и риска привыкания.

В недавнем исследовании изучалась эффективность длительного курса антибиотиков для лечения боли в пояснице у определённой группы пациентов. Критериями включения были: грыжа межпозвоночного диска, боль в спине, длящаяся более 6 месяцев, и отёк тела позвонка на МРТ-снимке.

1. Пациенты получали лечение антибиотиками в течение 100 дней, и при повторном обследовании и наблюдении в течение 1 года было отмечено статистически значимое снижение уровня боли. Это может быть важным фактором для данной группы пациентов.
2. Однако в последних клинических рекомендациях, выпущенных Национальным институтом здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании, Датским управлением здравоохранения и Американской коллегией врачей, не упоминается использование антибиотиков при лечении пояснично-крестцового болевого синдрома.
3. В руководстве, выпущенном Королевским медицинским обществом Бельгии в 2017 году, также не рекомендуется использовать антибиотики на любом этапе лечения пояснично-крестцового болевого синдрома или корешковых болей.

При хронической боли в пояснице мультидисциплинарный подход, включающий физиотерапию, психологическую поддержку и эрготерапию, показал свою эффективность в борьбе с симптомами и улучшении долгосрочных результатов.

Данные свидетельствуют о том, что мультидисциплинарная реабилитация приводит к более эффективному функциональному восстановлению по сравнению с мономодальным лечением.

Хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда консервативное лечение не даёт результатов и когда есть явная структурная причина боли в пояснице, например, грыжа межпозвоночного диска или стеноз позвоночного канала.

Было доказано, что такие хирургические методы, как дискэктомия или спондилодез, в некоторых случаях приносят облегчение, но решение о проведении операции должно быть тщательно взвешенным.

Стратифицированные подходы

Исследование, недавно проведённое учёными показало, что индивидуальная физиотерапия для людей, страдающих от болей в пояснице, основанная на методе «Специфическое лечение проблем с позвоночником» (STOPS), может быть более эффективной в борьбе с этим недугом. Для разработки таких программ лечения был предложен метод стратификации.

Стратификация — это подход, при котором лечение назначается подгруппам пациентов на основе их характеристик.

1. Прогноз для пациента — подбор лечения в соответствии с прогнозом для пациента, например, с учётом вероятности сохранения боли и нетрудоспособности (например, использование инструмента для скрининга боли в спине).
2. Реакция на лечение — подбор методов лечения для тех, кому они принесут пользу (например, подход к классификации боли в пояснице на основе лечения, исследования STOPS).
3. Базовые механизмы — подбор лечения в соответствии с механизмами, вызывающими боль и инвалидность, такими как патология, болевые механизмы, негативные мысли и поведение (например, когнитивно-функциональный подход).

Авторы предложили два метода лечения пациентов с неспецифической болью в пояснице, которые основаны на последних клинических рекомендациях.

Первый метод — традиционный.

Пациентов делят на три группы в зависимости от длительности симптомов: острая боль (менее шести недель), подострая (от шести до двенадцати недель) и хроническая (более двенадцати недель).

Затем лечение проходит в несколько этапов: сначала простые методы, а если они не помогают, переходят к более сложным. Такой подход рекомендован в руководствах США и Дании.

Второй метод — использование инструментов прогнозирования риска. Например, опросников STarT Back, Эребру и PICKUP.

Эти опросники позволяют определить оптимальный протокол лечения с учётом риска неблагоприятного исхода. Такой подход рекомендован в руководствах Великобритании и Бельгии.

Эти два метода можно использовать вместе или по отдельности.

Идеальный метод должен включать в себя оба подхода. Эти методы не заменяют клиническую логику и опыт, но заслуживают внимания в клинической практике.

Противопоказания

Физиотерапевтические процедуры при болях в спине, вызванных механическими причинами, имеют ограниченное количество противопоказаний, если предварительно была проведена диагностика для выявления людей с серьёзными причинами болей в пояснице.

Абсолютные противопоказания

1. Синдром конского хвоста;
2. перелом;
3. инфекционное поражение;
4. злокачественный процесс;
5. ревматологическое заболевание.

Относительные противопоказания

• Хотя остеопороз и не является абсолютным препятствием, может потребоваться корректировка методов лечения для снижения риска переломов.
• При нестабильности позвоночника следует избегать определённых упражнений и методов мануальной терапии.
• Если имеются серьёзные неврологические нарушения, такие как полный паралич, физиотерапия может быть ограничена.

Предотвращение

Для предотвращения возможных негативных последствий , таких как прогулы и рецидивы, рекомендуется физическая активность.

Особое внимание следует уделить укреплению мышц спины и туловища, а также включить в программу тренировок аэробные упражнения.

Частота и интенсивность тренировок должны подбираться индивидуально.

Образование:

1. Высокоинтенсивные программы реабилитации демонстрируют свою эффективность в лечении рецидивирующих и хронических болей в пояснице, но не подходят для профилактики.
2. Сочетание обучения с физическими упражнениями и программой развития навыков показывает лучшие результаты.
3. Обучение само по себе, особенно с использованием биомеханической модели, имеет минимальный эффект.
4. Обучение с использованием биопсихосоциальной модели более эффективно, поскольку оно направлено на изменение восприятия боли в пояснице и сокращение периода нетрудоспособности.
5. Индивидуально подобранные программы показывают лучшие результаты по сравнению с групповыми занятиями.
   

• Для предотвращения боли в пояснице не стоит использовать поясничные опоры, ремни для спины и стельки для обуви. Эти приспособления могут ухудшить восприятие боли в спине, поэтому их лучше не использовать.
• Пока нет убедительных доказательств в пользу или против использования конкретных матрасов или стульев для предотвращения боли в пояснице.

Матрасы средней жёсткости могут помочь уменьшить симптомы поясничного болевого синдрома.

Эргономические меры:

Улучшение рабочей среды (эргономика) способствует более быстрому восстановлению работоспособности после эпизодов боли в пояснице.

Чтобы изменения были максимально эффективными, они должны быть адаптированы под индивидуальные потребности.

Стабилизация корпуса:

Упражнения на укрепление мышц корпуса, в том числе мышц живота, таза и поясницы, крайне важны для поддержания стабильности позвоночника и предотвращения болей в пояснице.

Доказано, что упражнения на стабилизацию корпуса повышают выносливость мышц туловища, снижая вероятность рецидива болей в пояснице.

Упражнения для укрепления мышц корпуса, включая мышцы живота, таза и поясницы, играют важную роль в поддержании здоровья позвоночника и предотвращении болей в пояснице.

Исследования показали, что такие упражнения способствуют укреплению мышц туловища и снижают риск повторного возникновения болей в пояснице.

Модификация образа жизни:

Контроль массы тела и отказ от табакокурения — значимые шаги в изменении образа жизни, которые способствуют снижению вероятности возникновения болезненных ощущений в поясничном отделе позвоночника.

Избыточный вес создаёт дополнительную нагрузку на позвоночный столб, а курение негативно влияет на кровоснабжение межпозвоночных дисков, что способствует их разрушению.

В последнее время всё больше внимания уделяется психосоциальным аспектам в контексте профилактики болей в пояснице.

Стресс, депрессия и неудовлетворённость работой могут быть причиной или способствовать сохранению болевых ощущений в этой области.

Исследования показывают, что когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) может быть эффективным методом лечения болей в пояснице, поскольку она направлена на работу с психологическими аспектами, связанными с этими проблемами.

• Хотя мануальная терапия не является самостоятельным средством профилактики, методы, такие как манипуляции и мобилизация позвоночника, в сочетании с физическими упражнениями могут быть полезны для предотвращения будущих болей в пояснице.
• Качественный сон — залог здоровья. Плохой сон и недостаточная его продолжительность могут привести к болям в пояснице. Чтобы избежать этого, необходимо соблюдать правила гигиены сна и использовать подходящее постельное бельё.

ЛФК.

После выполнения каждого упражнения пациент должен фиксировать уровень нагрузки для каждого упражнения на каждой тренировке в течение восьми недель.

Разминка:

1. Осознанность в спине: сосредоточьтесь на своей осанке и положении тела.
2. Наклон таза: выполняйте наклоны таза вперёд и назад, чтобы задействовать мышцы кора.
3. Повороты поясницы: аккуратно поворачивайте туловище, чтобы улучшить подвижность.
4. Движения руками: выполняйте подъёмы рук над головой и в стороны, чтобы размять плечи и верхнюю часть тела.
5. Движение всем телом: выполняйте лёгкие кардиоупражнения, например ходьбу или бег на месте, чтобы увеличить частоту сердечных сокращений.

Укрепление Ядра:

1. Разгибатели спины: упражнения, такие как разгибание спины, «собака мордой вниз» и «супермен», способствуют укреплению мышц, поддерживающих позвоночник.
2. Пресс: скручивания, планка и подъёмы ног помогают тренировать мышцы кора.
3. Боковые мышцы ягодиц: боковая планка и отведение бедра позволяют проработать среднюю ягодичную мышцу.
4. Вращения корпусом: русские скручивания и косые скручивания улучшают вращательную силу.
5. Задняя поверхность ягодиц: выпады и мостики укрепляют большую ягодичную мышцу.
6. Мышцы ног: приседания, выпады и подъёмы на носки улучшают силу и устойчивость нижней части тела.

Подвижность:

1. Растяжка мышц задней поверхности бедра: выполнение упражнения в положении лёжа, сидя и стоя.
2. Растяжка мышц передней поверхности бедра: выполнение упражнения в положении стоя или лёжа.
3. Растяжка мышц, отвечающих за сгибание бедра: выполнение упражнения в выпаде или на специальном столе.
4. Растяжка мышц голени: выполнение упражнения у стены в положении стоя.

Дополнительные рекомендации:

1. Увеличивайте нагрузку постепенно: наращивайте интенсивность, продолжительность или частоту тренировок.
2. Слушайте своё тело: избегайте упражнений, которые вызывают болевые ощущения или дискомфорт.
3. Соблюдайте технику: уделяйте внимание правильному выполнению упражнений, чтобы предотвратить травмы.
4. Тренируйтесь регулярно: для достижения наилучших результатов важна систематичность.
5. Ведите записи: фиксируйте свой прогресс, отмечая сложность каждого упражнения во время тренировки.

Упражнения.

Ниже покажу примеры упражнения для укрепления кора, ядра, подвижности.

Каждое конкретное упражнение - пример, а не прямая рекомендация к действию.

Разные люди, разные упражнения и нагрузка.

Вся информация предоставлена в ознакомительных целях.

Подвижность.

Стабилизация.

Что делать дальше?

В данной статье невозможно детально затронуть все аспекты боли в пояснице. И тем более невозможно дать конкретные рекомендации.

На Дзене подобный контент считается медицинским, поэтому тщательно модерируется. Если в статье есть прямые рекомендации, такая статья не получает охватов.

У меня всего одна рекомендация для вас: обратитесь к врачу.

Если вас это устраивает (я думаю, не очень), смело закрывайте статью.

Если хочется больше конкретики, читайте далее.

ЛФК без фигни.

К сожалению, я не могу предоставить вам упражнения, так как на этой платформе это может быть расценено как прямая рекомендация.

Как вы уже знаете, вам необходимо обратиться к врачу за консультацией. В этой статье вы найдёте всю необходимую информацию для ознакомления.

Однако не все имеют возможность получить консультацию у врача, поэтому я создал информационно-просветительский проект «ЛФК без фигни» в Telegram.

Если статья вас не убедила и вы всё ещё хотите разобраться в теме, продолжайте чтение.

Приглашаю вас присоединиться к моей группе «ЛФК без фигни», где мы постепенно разбираемся с одним вопросом — как помочь себе с помощью лечебной физкультуры.

Для особо чувствительных — это БЕСПЛАТНО.

Никаких условий, обязательств, подвохов и кота в мешке.

Бесплатная группа с упражнениями от тренера по адаптивной физкультуре.

Всего один нюанс.

Иногда я делаю платные тренинги и приглашаю к себе на консультации.

Это всё.

Вы сможете во всём убедиться самостоятельно. Вступить, посмотреть, оценить. Если понравится — останетесь, если нет — отпишитесь.

Для кого подойдёт клуб ЛФК без фигни?

• Вам нравится двигаться без боли в суставах.
• Вы бы хотели как можно дольше двигаться без существенных ограничений в движении.
• Для вас важно физическое состояние.
• У вас далеко идущие планы, вам нужно функциональное тело.
• Вы не нашли ответы на свои вопросы по здоровью суставов и позвоночника в интернете.
• Вы любите спорт и хотите как можно дольше оставаться активным.
• Вам не нравится мысль о том, что возраст — это приговор на жизнь с хронической болью в ОДА.
• Для вас важны детали, а не общие бла-бла-бла.
• У вас есть спортивные амбиции на любительском уровне: пробежать полумарафон, танцевать, сесть на шпагат, похудеть и т. д.

Нажимайте на слово «Вступить в клуб ЛФК без фигни».

Спасибо за внимание.