Травматические повреждения, инородные тела и камни мочевого пузыря.

МКБ-10: S37.2. Травма мочевого пузыря

• Частота – 0,4-10% пациентов, получивших травму живота и таза.
• Среди травм живота, требующих оперативного лечения, травма мочевого пузыря составляет около 2%.
• Травматические повреждения мочевого пузыря могут быть закрытые (тупые) – 67-88% и открытые (проникающие) – 12-33%.
• Разрывы и ранения мочевого пузыря могут быть внебрюшинные (экстраперитонеальные) - 60-80%, внутрибрюшинные (интраперитонеальные) – 20-35%, а также может быть сочетание вне- и внутрибрюшинных разрывов – 5-8% наблюдений.
• До 86-90% случаев закрытых повреждений мочевого пузыря связаны с дорожно-транспортными происшествиями.
• При закрытых травмах в 35% случаев повреждается задняя стенка и верхушка мочевого пузыря, при открытых повреждениях в 42% случаев – боковые стенки.

• Сочетанные повреждения встречаются в 62% случаев открытой травмы мочевого пузыря и в 93% случаев – закрытой.
• Закрытая травма мочевого пузыря в 70-93% случаев сочетается с переломами костей таза (из них 50% случаев составляют переломы лонных костей).
• При переломах костей таза повреждения мочевого пузыря встречаются в 5-30% случаев.
• В 44-69% случаев закрытая травма мочевого пузыря сочетается с повреждениями органов брюшной полости.
• Сочетанные повреждения мочевого пузыря и уретры встречаются в 5-20% наблюдений.
• Ятрогенный механизм травмы наблюдается в 30% случаев повреждений мочевого пузыря.
• В 52-61% случаев ятрогенные повреждения мочевого пузыря связаны с акушерскими и гинекологическими операциями, 12-39% - с урологическими и 9-26% с общехирургическими вмешательствами.
• При акушерских и гинекологических операциях повреждения мочевого пузыря возникают в 0,3-8,3% наблюдений (из них при акушерских операциях - 85%, при гинекологических – 15%).
• Наиболее часто повреждения мочевого пузыря связаны с дорожно-транспортными происшествиями, падением с высоты (кататравма), производственной травмой, уличным и спортивным травматизмом.

Механизм травмы мочевого пузыря:

• Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно наблюдаются при ударе в нижнюю часть живота при наполненном мочевом пузыре и расслабленных мышцах передней брюшной стенке – при этом резко повышается внутрипузырное давление, приводящее к разрыву. В этом случае чаще наблюдается разрыв в области верхушки мочевого пузыря, которая является наиболее слабой и подвижной его частью.
• Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно наблюдаются при переломе тазовых костей – при этом возможно прямое повреждение мочевого пузыря костными отломками или разрыв его стенок вследствие их тракции связками при смещении костных отломков. В этом случае чаще наблюдается разрыв передней и боковых стенок мочевого пузыря рядом с его основанием.
• Ятрогенные повреждения мочевого пузыря при его катетеризации, цистоскопии, эндоскопических манипуляциях, хирургических операциях (чаще в акушерстве и гинекологии) и др.
• Открытые травмы мочевого пузыря связаны с повреждением его стенки ранящим предметом.

Ятрогенные травматические повреждения мочевого пузыря

Наиболее частые причины:

• Катетеризация мочевого пузыря.
• Цистоскопия.
• Бужирование мочеиспускательного канала.
• Оперативные вмешательства на органах малого таза, в т.ч. лапароскопические.
• Родовспомогательные (кесарево сечение) и гинекологические (гистерэктомия, кольпораффия, кольпосуспензия и др.) операции.
• Выполнение операции TVT свободной синтетической петлей при недержании мочи.
• Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря и простаты.
• Пластика паховой грыжи, в т.ч. лапароскопическая.
• Ортопедическое лечение переломов костей таза.
• Аорто-бедренное шунтирование.
• Установка внутриматочной спирали.

Классификации травматических повреждений мочевого пузыря

Классификация И.П. Шевцова (1972)

Причины повреждений мочевого пузыря: Ранения; Закрытые травмы.

Локализация повреждений мочевого пузыря: • Верхушка; • Тело (передняя, задняя, боковые стенки); • Дно; • Шейка.

Вид повреждения мочевого пузыря:

• Закрытое повреждение (ушиб, неполный разрыв, полный разрыв, отрыв мочевого пузыря от уретры);
• Открытое повреждение (ушиб, ранение неполное, ранение полное (сквозное, слепое), отрыв мочевого пузыря от уретры).

Повреждения мочевого пузыря по отношению к брюшной полости:

• Внебрюшинные;
• Внутрибрюшинные.

Классификация Н.А. Лопаткина (1998)

Вид повреждений:

• Закрытые (ушиб, неполный разрыв (наружный и внутренний), полный разрыв, отрыв мочевого пузыря от уретры);
• Открытые (ранения – ушиб, неполное ранение (касательное), полное ранение (сквозное, слепое), отрыв мочевого пузыря от уретры).

По виду ранящих снарядов:

• Огнестрельные (пулевые, осколочные);
• Неогнестрельные (колотые, резаные и др.);
• Минно-взрывная травма.

Травмы по отношению к брюшной полости:

• Внутрибрюшинные;
• Внебрюшинные;
• Смешанные.

По локализации: • Передняя и боковая стенки; • Верхушка; • Дно; • Шейка; • Мочепузырный треугольник.

По наличию повреждений других органов:

• Изолированные;
• Сочетанные (повреждения костей таза, органов брюшной полости, внебрюшинных органов живота и таза, других органов и областей тела).

По наличию осложнений:

• Неосложненные;
• Осложненные (шок, кровопотеря, перитонит, мочевая инфильтрация, мочевая флегмона, остеомиелит, уросепсис и др.).

Патологическая анатомия при травме мочевого пузыря

• При ушибе стенки мочевого пузыря образуются подслизистые или внутристеночные кровоизлияния, которые обычно рассасываются бесследно.
• Неполные разрывы стенки мочевого пузыря могут быть внутренними при нарушении целостности только слизистой оболочки и подслизистого слоя или наружными – при повреждении мышечных слоёв стенки.
• При внутренних неполных разрывах стенки мочевого пузыря возникает кровотечение в его полость, которое при венозном характере прекращается быстро, а при артериальном – может приводить к тампонаде мочевого пузыря кровяными сгустками.
• При наружных неполных разрывах стенки мочевого пузыря кровь изливается в околопузырное пространство, вызывая деформацию и смещение стенки.
• При полном разрыве мочевого пузыря нарушается целостность его стенки по всей толщине.
• Полные разрывы мочевого пузыря могут быть внутрибрюшинными и внебрюшинными.
• Внутрибрюшинные разрывы располагаются на верхней или верхнезадней стенке; чаще одиночные, линейные, имеющие сагиттальное направление; сопровождаются небольшим кровотечением и опорожнением мочевого пузыря в брюшную полость с медленным развитием мочевого перитонита.
• Внебрюшинные разрывы чаще возникают при переломах костей таза, обычно локализуются по передней и переднебоковым стенкам мочевого пузыря; сопровождаются значительным кровотечением в околопузырную клетчатку из венозного сплетения и переломов тазовых костей, а также в полость мочевого пузыря; также в околопузырную клетчатку поступает моча с образованием урогематомы, дефомирующей и смещающей мочевой пузырь, и постепенным развитием мочевой флегмоны тазовой, а затем и забрюшинной клетчатки.

Клиническая картина при травме мочевого пузыря

• При закрытой травме мочевого пузыря наблюдается макрогематурия (82%), часто сопровождающаяся болями в наблобковой области (62%), иногда нарушениями мочеиспускания, признаками повреждений других органов и костей таза, а также проявлениями ранних или поздних осложнений.
• При внутрибрюшных разрывах мочевого пузыря постепенно (в течение 2-3 дней) нарастают перитонеальные симптомы, боли приобретают разлитой характер, присоединяется парез кишечника, вздутие живота, интоксикация и т.д.
• При внебрюшинных разрывах мочевого пузыря постепенно нарастает мочевая интоксикация из-за пропитывания тазовой клетчатки мочой, возможно развитие тазовой флегмоны.
• При сочетанной травме часто на первый план выходят симптомы шока, повреждений других органов, костей таза и др.

Диагностика разрывов мочевого пузыря

• Наиболее простой способ диагностики – диагностическая катетеризация мочевого пузыря, выполняемая осторожно, мягким катетером, при отсутствии признаков повреждения мочеиспускательного канала.
• Также проводят различные лабораторные и инструментальные (УЗИ, рентгеновские методы (в т.ч. цистография), лапароскопия и др.) исследования.
• При цистографии можно обнаружить затек рентгеноконтрастного вещества за пределы мочевого пузыря.

Признаки разрыва мочевого пузыря при диагностической катетеризации:

• Отсутствие или незначительное количество мочи в мочевом пузыре у пациента, который длительное время не мочился.
• Примесь крови в моче.
• Несоответствие объемов вводимой и выводимой по катетеру жидкости (положительный симптом Зельдовича).

Травма мочевого пузыря при УЗИ

• При ушибе мочевого пузыря каких-либо изменений обычно не наблюдается, но могут быть неоднородные участки в его стенке за счет внутристеночных кровоизлияний.
• При неполных разрывах мочевого пузыря иногда может наблюдаться дефект стенки мочевого пузыря со стороны слизистой (внутренний разрыв) или мышечного слоя (наружный разрыв).
• При наружном неполном разрыве может наблюдаться паравезикальная гематома в виде скопления жидкости внебрюшинно, которая может деформировать и смещать мочевой пузырь.
• При внутреннем неполном разрыве могут наблюдаться кровяные сгустки в полости мочевого пузыря в виде бесформенных изоэхогенных или гетерогенных смещаемых включений, которые при тампонаде мочевого пузыря полностью выполняют его полость.
• При тампонаде мочевого пузыря в его полости имеется структура средней эхогенности неправильной формы, располагающеесяся в области дна чаще без смещаемости.

• При полных закрытых и открытых травматических повреждениях мочевого пузыря он обычно спавшийся, но в ряде случаев удается визуализировать дефект его стенки.
• При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря наблюдается наличие свободной жидкости (моча + кровь + экссудат) в брюшной полости.
• При развитии мочевого перитонита во внутрибрюшной свободной жидкости может появляться взвесь и различные включения.
• При внебрюшинных разрывах мочевого пузыря наблюдается урогематома в виде скопления жидкости внебрюшинно в паравезикальной жировой клетчатке.
• Урогематома, особенно при переломах костей таза, может деформировать и смещать мочевой пузырь.
• При нагноении урогематомы и развитии флегмоны таза или абсцедирования в скоплениях жидкости в тазовой жировой клетчатке наблюдаются различные включения, взвесь, уровни жидкость/гной и т.д.

Инородные тела мочевого пузыря

• Под инородными телами мочевого пузыря понимают посторонние предметы, введенные в его полость извне (головные шпильки, карандаши, проволока, секвестры костной ткани, марлевые тампоны и т.д.).
• Чаще инородные тела попадают в мочевой пузырь ретроградно по уретре, реже через его стенку (ранящие предметы при ранениях мочевого пузыря, случайно оставленные предметы во время оперативных вмешательств и диагностических процедур (лигатуры, обломки инструментов, марлевые салфетки и др.)).

При УЗИ:

• В полости мочевого пузыря визуализируется инородное тело, УЗ-картина зависит от его характера.
• Некоторые инородные тела при длительном нахождении в мочевом пузыре могут покрываться солями и давать акустическую тень, имитируя конкремент.

Камни мочевого пузыря

• Могут быть различного размера.
• Могут быть одиночные (чаще) и множественные.

Патогенез:

• Миграция конкрементов из верхних мочевых путей по мочеточнику.
• Формирование камня непосредственно в мочевом пузыре при наличии остаточной мочи в случае нарушения его опорожнения (например, при доброкачественной гиперплазии и раке простаты, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и др.).
• Формирование камня в мочевом пузыре в результате инкрустирования солями инородного тела, в т.ч. могут быть «лигатурные» камни.

Камни мочевого пузыря при УЗИ:

• В полости мочевого пузыря, обычно по задней стенке, визуализируется гиперэхогенная, обычно округлая структура с акустической тенью.
• При перемещении тела камни обычно подвижные, но могут быть и фиксированные камни (например, «лигатурные»).
• Надо дифференцировать с камнями интрамурального отдела мочеточника, которые не смещаются, а также с инородными телами и опухолями мочевого пузыря.

Автор - Иогансен Юрий Александрович, врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук.