Воспалительные заболевания мочевого пузыря

Цистит

• Цистит – инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке, вариант инфекции мочевыводящих путей (ИМП).
• МКБ-10: • N30.0 Острый цистит; • N30.1 Интерстициальный цистит (хронический); • N30.2 Другой хронический цистит; • N30.3 Тригонит; • N30.4 Лучевой цистит; • N30.8 Другие циститы; • N30.9 Цистит неуточненный.
• Встречается преимущественно у женщин (чаще в возрасте 20-30 лет, а также после менопаузы), что связано с анатомофизиологическими и гормональными особенностями их организма.
• Заболеваемость у женщин составляет 150-200 случаев, а у мужчин 6-8 случаев на 10 000 населения в год.
• В РФ регистрируется 26-36 млн случаев цистита в год.
• В течение жизни острый цистит переносят 20-25% женщин, у каждой третьей из них в течение года возникает рецидив заболевания (рецидивы связаны с реинфекцией), а у 10% заболевание переходит в хроническую форму.

Факторы риска цистита у женщин:

• Анатомо-физиологические особенности женского организма – короткая и широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции (прямая кишка, влагалище).
• Частые сопутствующие гинекологические заболевания – воспалительные процессы во влагалище; гормональные нарушения, приводящие к дисбиозу влагалища и размножению в нём патогенной микрофлоры.
• Наличие прямой лимфатической связи между мочевым пузырем и половыми органами.
• Генетическая предрасположенность.
• Способность грамотрицательных бактерий к адгезии к клеткам уротелия с помощью фимбрий и ворсин.
• Сексуальная активность и особенности применяемых контрацептивов.

Этиология – чаще связана с инфекционным фактором (Escherichia coli (70-95%), Staphylococcus saprophiticus (5-20%), редко (2-5%) - Klebsiella pneumonia, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis и др.).

• Циститы,связанные с другими факторами (химическими, термическими, токсическими, радиационными и др.), встречаются редко.
• Отдельно рассматривают интерстициальный цистит, встречающийся у 3-8% в популяции (из них 90% составляют женщины.).

Пути инфицирования:

• Восходящий (уретральный) путь (в т.ч. при катетеризации мочевого пузыря).
• Нисходящий путь (при воспалительных заболеваниях почек).
• Гематогенный путь (при наличии других очагов инфекции в организме).
• Лимфогенный путь (при воспалительных заболеваниях женских половых органов).

Макроскопическая картина при циститах

• При остром катаральном цистите наблюдается отек (иногда буллёзный), инфильтрация и гиперемия слизистой оболочки мочевого пузыря, могут быть кровоизлияния.
• При прогрессировании заболевания воспаление распространяется на подслизистый и мышечный слои стенки мочевого пузыря с её утолщением, эрозиями и изъязвлениями слизистой оболочки, покрытыми фибринозно-гнойным налетом.
• При тяжелом остром цистите могут наблюдаться гнойно-некротические и гангренозные изменения стенки мочевого пузыря.
• Воспаление может распространяться на серозную оболочку мочевого пузыря (перицистит) или на окружающие ткани (парацистит).
• При хроническом цистите могут наблюдаться изменения слизистой оболочки (катаральные, язвенные, полипозные, кистозные, некротические), и для него характерно более глубокое поражение стенки мочевого пузыря с её утолщением и разрастанием в ней соединительной ткани, что может приводить к сморщиванию органа.
• При интерстициальном цистите иногда наблюдается язва в области верхушки мочевого пузыря (гуннеровская язва).

Классификация цистита

По особенностям патогенеза:

• Первичный (неосложненный – самостоятельное заболевание, возникающее на фоне условно-нормального пассажа мочи);
• Вторичный (осложненный - возникающий на фоне нарушения пассажа мочи при других заболеваниях).

По этиологии: • Инфекционный (неспецифический и специфический); • Химический; • Термический; • Токсический; • Лекарственный; • Нейрогенный; • Радиационный; • Инволюционный; • Послеоперационный; • Паразитарный (при шистосомозе (бильгарциозе)); • Вирусный.

По течению:

• Острый (спорадический, рецидивирующий);
• Хронический (латентный, рецидивирующий, интерстициальный).

По распространенности воспалительного процесса:

• Диффузный;
• Очаговый (шеечный, тригонит).

По морфологическим изменениям:

• Острый: • Катаральный; • Геморрагический; • Грануляционный; • Фибринозный; • Язвенный; • Гангренозный; • Флегмонозный.
• Хронический: • Катаральный; • Язвенный; • Полипозный; • Кистозный; • Инкрустирующий; • Некротический.

Классификация хронического цистита по течению

Хронический латентный цистит:

• Хронический латентный цистит со стабильно латентным течением (отсутствие жалоб, лабораторных и бактериологических данных, воспалительный процесс обнаруживают только эндоскопически).
• Хронический латентный цистит с редкими обострениями (активизация воспаления по типу острого цистита не чаще 1 раза в год).
• Латентный хронический цистит с частыми обострениями (активизация воспаления по типу острого или подострого цистита 2 раза в год и более).

Собственно хронический цистит (персистирующий) с наличием постоянных клинических и эндоскопических данных об активном воспалительном процессе, наличием лабораторных и бактериологических изменений.

Интерстициальный цистит с хронической тазовой болью, учащенным болезненным мочеиспусканием, императивными позывами и никтурией, а иногда с уменьшением резервуарной функции мочевого пузыря.

Интерстициальный цистит

• Интерстициальный цистит (ИЦ, синдром болезненного мочевого пузыря (СБМП), синдром гиперчувствительного мочевого пузыря (СГМП)) - хроническое прогрессирующее воспаление мочевого пузыря неинфекционного происхождения.
• При ИЦ воспаление распространяется за пределы эпителиального слоя, сопровождается фиброзными изменениями стенки мочевого пузыря, нередко приводя к уменьшению его емкости и сморщиванию.
• Обычно считается разновидностью хронического цистита, но некоторые считают ИЦ самостоятельным заболеванием.
• Частота - 3-8% в популяции (из них 90% составляют женщины).
• Этиология и патогенез остаются неясными – предложены различные теории (теория дефекта гликозаминогликанового слоя, аутоиммунная теория, бактериальная теория, нейрогенная теория, гормональная теория и др.).

• При ИЦ наблюдается стойкий синдром хронической тазовой боли, частое болезненное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию и т.д., может быть уменьшение емкости мочевого пузыря и его сморщивание.
• В 6-20% случаев наблюдается язва в области верхушки мочевого пузыря (гуннеровская язва (американский врач Гай Гуннер, 1915)), возникающая в результате локального нарушения кровообращения вследствие эмболии крупного сосуда, септического тромбоза, сдавления сосудов воспалительным инфильтратом.
• Соответственно различают интерстициальный язвенный цистит (считается классическим вариантом) и интерстициальный неязвенный цистит (диагноз исключения).

Клинические проявления острого цистита (обострения хронического):

• Частые позывы к мочеиспусканию (поллакиурия).
• Императивные позывы к мочеиспусканию.
• Никтурия.
• Болезненность и рези при мочеиспускании (дизурия).
• Боли в области мочевого пузыря.
• Может быть затрудненное мочеиспускание (странгурия).
• Пиурия (лейкоцитурия).
• Терминальная (чаще) или тотальная гематурия (геморрагический цистит).
• Осложнение – восходящий пиелонефрит (повышение температуры тела, боли в поясничной области и др.).

Клинические проявления хронического цистита:

• При латентном течении жалобы могут отсутствовать и изменения в мочевом пузыре выявляются только эндоскопически.
• При рецидивирующем течении наблюдаются периодические обострения с частым болезненным мочеиспусканием и др.
• Вне обострения жалобы могут отсутствовать или наблюдаются неприятные ощущения в области мочевого пузыря.
• При интерстициальном цистите наблюдается стойкий синдром хронической тазовой боли, частое болезненное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию и т.д., а при уменьшении емкости мочевого пузыря - выраженная поллакиурия.

Цистит при УЗИ

• Информативность УЗИ при циститах невелика – часто УЗ-изменения отсутствуют.
• Имеет значение выявление другой патологии мочевыводящей системы (аномалии развития, мочекаменная болезнь, заболеваний предстательной железы и др.), а также выявление гинекологической патологии.
• При остром цистите (обострении хронического) может наблюдаться понижение эхогенности и утолщение стенок мочевого пузыря за счет отека; стенки могут быть неровные, неоднородные.
• Может наблюдаться взвесь и осадок в полости мочевого пузыря за счет слущивания уротелия, фибринозных и гнойных включений.
• В режиме ЦДК может быть усиление кровотока в стенке мочевого пузыря.
• При геморрагическом цистите в полости мочевого пузыря могут наблюдаться бесформенные кровяные сгустки.

• При хроническом цистите может наблюдаться утолщение, повышение эхогенности, неровность, неоднородность стенок мочевого пузыря.
• При сморщивании мочевого пузыря наблюдается уменьшение объема мочевого пузыря вплоть до микроцистиса с утолщением и неоднородностью его стенок.
• При атрофии подслизистого слоя может наблюдаться трабекулярность стенок мочевого пузыря и образование ложных дивертикулов.

Туберкулез мочевого пузыря

• Специфический процесс распространяется на нижние мочевыводящие пути у 10-46% больных с туберкулезом мочеполовой системы.

Формы туберкулезного цистита:

• Бугорково-инфильтративная;
• Эрозивно-язвенная;
• Спастический цистит (ложный микроцистис, вариант гиперактивного мочевого пузыря);
• Истинное сморщивание мочевого пузыря.

Макроскопическая картина зависит от формы – могут быть просовидные высыпания (бугорки) на слизистой оболочке мочевого пузыря, окруженные зоной гиперемии; возможны эрозивно-язвенные очаги; может быть экссудативное воспаление с буллезным отеком; может быть сморщивание мочевого пузыря с его деформацией и т.д.

Клиническая и УЗ-картина неспецифичны, соответствуют хроническому циститу.

Автор - Иогансен Юрий Александрович, врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук.