Инсульт – тяжелое испытание для пациента и его семьи. Повреждение головного мозга приводит к расстройствам жизненно важных функций, к которым относятся не только ограничение подвижности и потеря бытовых навыков, но и проблемы с речью.
Рассматривать их следует не изолированно, а в контексте так называемых постинсультных когнитивных расстройств – нарушений памяти, внимания и мышления, которые в первые три месяца после мозговой катастрофы наблюдаются у значительной части больных
Постинсультные когнитивные нарушения, включающие речевую патологию, ухудшают прогноз, повышают смертность и риск повторного инсульта, а также негативно сказываются на темпах восстановления. К сожалению, им уделяется не так много внимания, как двигательным проблемам, хотя они в существенной мере снижают качество жизни пациента.
Важно помнить, что нарушения памяти, внимания, речи и мышления, обусловленные инсультом, могут возникать в разные периоды: сразу или в первые часы, и даже через некоторое время. В связи с этим в первые месяцы восстановительного периода необходимо обращать внимание на когнитивный статус пациента и заниматься не только физической реабилитацией, нацеленной на восстановление привычных движений, но и когнитивной – восстанавливать и тренировать мыслительные действия.
Родственникам пациента в этом процессе достается главная роль, поскольку среди нелекарственных методов когнитивной реабилитации ведущим является обогащение среды, в которой живет пациент.
Одним из важнейших аспектов когнитивной реабилитации является восстановление речевой деятельности.
Рассмотрим ее подробнее.
Мозг человека условно разделен на зоны, каждая из которых несет ответственность за ту или иную функцию.
Понимание речи и говорение обеспечивается работой специальных речевых центров. Как и всем остальным тканям и органам, им необходим кислород и питательные вещества, которые переносятся током крови по артериям.
Чтобы процессы говорения и понимания речи не прерывались, процесс циркуляции крови в речевых зонах тоже должен быть непрерывным.
Если клетки в речевых зонах мозга остаются без кислорода, они быстро погибают.
Итак, инсульт – это состояние, при котором гибнут клетки мозга.
Если они гибнут в речевых зонах коры мозга, то возникает афазия – это нарушение способности использовать или понимать слова. Обычно афазия возникает, если инсульт затрагивает правую сторону тела и, соответственно, левое полушарие.
Постинсультные афазии являются распространенным симптомом инсульта.
Они вызывают трудности:
-в понимании слов;
-в поиске подходящих слов, выражающих мысль;
-в понимании устной речи;
-в чтении или написании слов либо предложений.
Тип нарушения речи зависит от места поражения (зоны мозга).
Выделяется несколько основных типов афазии:
-моторная афазия: человек знает, что хочет сказать, но не может подобрать слова; он произносит речь в виде отдельных звуков, при этом все понимает.
-динамическая афазия: больной не может произнести длинную фразу и текст, не может построить план предложения и высказать его. Очень характерно – снижение речевой и общей активности, инициативы пациента.
-сенсорная афазия: человек слышит, но не может понять смысл слов; он воспринимает родной язык как чужой и либо абсолютно его не узнает и не понимает, либо узнает отдельные слова.
Пытаясь общаться, такие пациенты говорят быстро и непонятно («словесный салат»)
-семантическая афазия: пациент понимает только простые предложения, без синонимов и различных оборотов речи. Значительные трудности возникают при восприятии длинных, распространенных предложений и предлогов.
-амнестическая афазия: пациент с трудом используют правильные названия объектов, событий, мест; ему тяжело вспомнить, как называются предметы вокруг него.
-тотальная, глобальная афазия: наиболее тяжелая форма, которая наносит ущерб на языковые зоны мозга. Человек не способен воспроизводить и понимать речь, читать и писать.
На практике нередко встречаются смешанные формы..
Почему же мы считаем, что инсульт – это не приговор и при афазии возможно восстановление речи?
К сожалению, катастрофа уже произошла, часть клеток мозга умерла. «Вылечить» и вернуть их к жизни нельзя, но вернуть утраченные способности (говорить, понимать речь, писать, читать и т.д.) можно.
Их восстановление возможно благодаря тому, что соседние области мозга возьмут на себя функции погибших клеток, и, по возможности, обеспечат полноценную речь.
Речевая реабилитация более длительна и продолжается до 2–3 лет. Основным методом коррекции речевых нарушений являются занятия по восстановлению речи, чтения и письма, которые проводят медицинские логопеды. Обычно начинают с коротких занятий (15-20 минут), во время которых восстанавливают понимание отдельных слов и называние отдельных предметов, правильное произнесение звуков. Далее продолжительность занятий может увеличиваться до 30-45 минут.
Если у вашего родственника отмечаются симптомы моторной афазии, необходимо следовать нескольким важным правилам:
1.Не пугаться.
Тотальная афазия не должна пугать, поскольку часто исчезновение речи является временным.
2.Необходимо говорить медленно и простыми предложениями.
3. Не надо говорить громко (он слышит!).
Индивидуальную программу восстановления речи разрабатывает медицинский логопед. Его профессиональные усилия направлены на так называемое растормаживание произносительной стороны речи.
Приемы, которые дают наибольший эффект:
- сопряженное (то есть совместное) и самостоятельное произнесение автоматизированных речевых рядов: порядковый счет, дни недели, месяцы по порядку, пение со словами, завершение пословиц и фраз с «жестким» контекстом)
- моделирование ситуаций, стимулирующих произнесение звукоподражательных местоимений («ах!» «ох!» и т.п.);
- сопряженное и отраженное произнесение простых слов и фраз.
Стимулирование простых коммуникативных видов речи:
— ответы на вопросы одним-двумя словами в простом ситуативном диалоге;
— моделирование ситуаций, способствующих вызову коммуникативно значимых слов (да, нет, хочу, буду, дай, иди сюда, тише и т.д.)
Одновременно начинается работа по восстановлению чтения и письма:
— раскладывание подписей под картинками (предметными и сюжетными);
— письмо наиболее привычных слов, списывание простых текстов;
— совместное чтение простых диалогов.
Если основным симптомом является нарушение в понимании речи (сенсорная афазия), то можно увидеть следующую картину: собственная речь пациента, как правило, сохраняет нормальный темп и интонацию, но бессмысленна, так как содержит многочисленные замены слогов и слов на близкие по звучанию, а также новые необычные слова.
При значительной выраженности указанных расстройств речевая продукция приобретает характер так называемой словесной окрошки.
В этом случае правильное поведение родственников приобретает особое значение.
Помните, что физический слух не нарушен – не надо кричать!
Общаться с пациентом надо спокойно (так как пациенты – эмоциональные), говорить четко, ясно и медленно, избегая сложных слов.
Короткие фразы, простые слова и ясная артикуляция облегчают понимание речи, а спокойный тон внушает уверенность.
Программа работы при сенсорной афазии обычно включает следующие направления и приемы, к реализации которых могут подключаться родственники :
1.Накопление обиходного словаря:
— показ картинок с изображением предметов и действий по их названиям, функциональным, классификационным и другим признакам, то есть «покажи, где ложка», «покажи, чем едят», «покажи, где посуда» и т.д.
— показ частей тела на картинке и у себя;
— выбор правильного названия предмета и действия среди верных и конфликтных обозначений с опорой на картинку.
2. Стимуляция понимания ситуативной фразовой речи:
— ответы на вопросы словами «да», «нет», утвердительным или отрицательным жестом;
— выполнение простых устных инструкций;
— улавливание смысловых искажений в деформированных по смыслу простых фразах, то есть угадывание ошибок, которые намеренно допущены в высказывании.
3.Восстановление фонематического слуха:
— различие длинных и коротких слов (какое слово короче: первое или второе?)
— выделение одинакового 1 -го звука в словах различной длины и ритмической структуры, например: «дом», «диван» и т.д.;
— выделение различных 1-х звуков в словах с одинаковой ритмической структурой, например, «работа», «забота», «ворота» и т.д.;
4.Восстановление понимания значения слова:
— подбор обобщающего слова при классификации слов по категориям (стол, стул, кровать…мебель);
— заполнение пропусков во фразах;
— подбор определений к словам (снег какой?...).
5.Восстановление письменной речи:
— чтения и письмо под диктовку отдельных букв и коротких слов;
— чтение слов и фраз, а также простых текстов с последующими ответами на вопросы;
— самостоятельное письмо слов и фраз по картинке.
Предвестниками хорошего восстановления речевой функции являются легкая и умеренная степень выраженности речевых расстройств в остром периоде инсульта, объем повреждения головного мозга (чем меньше ишемический очаг, тем выше шансы на восстановление), молодой возраст, высокий уровень образования и раннее начало реабилитационных мероприятий в домашних условиях.
Основную реабилитационную работу берут на себя специалисты.
Однако от семьи и ближайшего окружения зависит очень многое.
Поэтому перед семьей пациента стоят следующие задачи психотерапевтической поддержки:
1. Стиль общения и контроль за собственной речью:
-говорить медленно, ясно, четко, интонационно выделяя важные слова, но не громко.
2. Внушение оптимизма, веры в себя при реализме ожиданий:
-внушать уверенность своим спокойствием;
-замечать успехи,
-использовать тактильные прикосновения, помогать жестами, но не договаривать за пациентом слова и фразы;
-помогать реалистично оценивать возможности восстановления и существующие ограничения;
-привлекать больного к посильным для него домашним работам (излишняя опека может быть вредна);
-предупреждать ситуации, в которых возникает чувство беспомощности и бесполезности.
3. Поддержание контакта с пациентом:
-спрашивать, понимает или нет;
-сочетать доброжелательность и требовательность, когда важно понимание;
-использовать простые вопросы (да/нет);
-показывать, когда поняли пациента, когда – нет.
4. Создание условий для реабилитации:
Во многих случаях инсульт сопровождается появлением так называемых когнитивных расстройств – памяти, внимания, мышления, поэтому:
-обогащение среды стимулами,
-прослушивание музыки,
-компьютерные игры,
-устранение помех, шумов, причин для излишнего беспокойства,
-помощь в организации жизни в новых условиях;
-организация полноценного досуга: возвращение к прежним увлечениям и развитие новых,
-встречи с друзьями,
-посещение культурных и спортивных мероприятий.
Логопеды обычно начинают с коротких занятий (15-20 минут), во время которых восстанавливают понимание отдельных слов и называние отдельных предметов, правильное произнесение звуков. Далее продолжительность занятий может увеличиваться до 30-45 минут. У пациента развивают понимание целых фраз (в контексте и вне контекста), способность к диалогу и монологу.
Чего следует избегать:
1. Недооценивать возможности - договаривать предложения.
2. Обсуждать состояние и речевые возможности в присутствии пациента.
3. Общаться как с ребенком или со слабослышащим человеком
4. Требовать быстрого восстановления
5. Говорить громко, как со слабослышащим.
Очень важно начинать реабилитационные мероприятия своевременно и выполнять их регулярно, даже если успех приходит не сразу.
А еще больше информации о восстановлении после инсульта вы найдете на сайте нашего социального проекта «Реабилитацияпослеинсульта.рф».