В случаях, когда у больного повышенное артериальное давление, он в сознании, адекватен и у него нет очаговой неврологической симптоматики (это когда парализовало), то есть он осознаёт, что происходит и способен принять меры для снижения давления, то высокое артериальное давление необходимо снижать таблетированными препаратами. Необходимость эта обусловлена не только тем, что так предписано медицинскими стандартами и клиническими рекомендациями, но ещё и объясняется пониманием биологии, физиологии, логикой и просто здравым смыслом. Давление, особенно в пожилом возрасте, надо снижать постепенно, плавно, для того, чтоб исключить так называемый "синдром обкрадывания". Сейчас попробую объяснить, как говорится, на пальцах, что это такое.
Итак.
Представьте, что по какой-то причине (а их миллионы) артериальное давление подскочило до высоких цифр. Например, двести на сто. Сердцу становится работать тяжело, потому что ему надо прилагать большие усилия, чтоб протолкнуть кровь в сосуды. Возрастает нагрузка на его стенки, клапаны. Сосуды, в свою очередь, из-за повышенного давления тоже растягиваются, сдавливая соседние ткани и органы. А поскольку они их сдавливают, то, соответственно, и уменьшают приток крови к ним. Вот такой вот парадокс. Казалось бы, что при повышенном давлении (напо́ре), наоборот, кровь должна проводиться дальше и лучше, а на деле же это выглядит так, что возникающее в крупных сосудах повышенное давление препятствует необходимому движению крови в рядом расположенных более мелких, а то и склерозированных сосудах. В тех органах и тканях, которые кровоснабжаются теми самыми мелкими передавленными сосудами, возникает зона ишемии — нехватка питательных веществ и кислорода. А раз в органах возникает нехватка питательных веществ, то начинает страдать их функция. Немного грубое сравнение, но представьте себе сильно перекачанное колесо велосипеда — но не сможет нормально крутиться, потому что его зажмет в вилке.
Думаю, что механизм ишемии при повышенном артериальном давлении я объяснил достаточно понятно. Разобрались.
Теперь переходим непосредственно к "синдрому обкрадывания". Услышав это словосочетание, сразу же представляется очередной, попавшийся правоохранителям, неподелившийся с кем надо чиновник-золотоунитазник, но на самом деле "синдром обкрадывания" это биологический и фармакологический термин. Как вы себе представляете механизм снижения артериального давления? Ну, тут либо выпустить лишнюю кровь, чтоб стравить давление, либо увеличить объём сосуда, в котором содержится она содердится. Кровопускание при гипертонии уже не используется, так как оно не только бесполезно, но и вредно, потому что после кровопускания наш организм все равно наберёт необходимое количество жидкости в сосудистое русло, и давление снова поднимется, только на стенки сосудов будет давить уже разведённая (обеднённая) кровь, тем самым вызывая еще большую ишемию в тканях. Второй способ снижения артериального давления, это увеличение объёма сосудов организма. К счастью, на сегодняшний день существуют препараты, которые способны это сделать. И вот тут-то и возникает тот самый риск обкрадывания.
При введении в организм препаратов, расширяющих сосуды (вазодилятаторов), возникает отток крови из мелких сосудов от жизненно важных органов. Крупные и здоровые сосуды расширяются, и в них из мелких и склерозированных артерий устремляется кровь вместе с питательными веществами. Получилось как с чиновником — "где-то густо, а где-то пусто" —обкрадывание. И без того обеднённые ткани и вовсе остались без питательных веществ. А когда в клетки не поступают питательные вещества, они гибнут, причем очень даже быстро и массово, вызывая те самые инсульты и инфаркты. Казалось бы, "вот высокое давление двести на сто, сейчас мы его быстренько понизим до нормальных сто двадцать на восемьдесят, и пациент нам скажет "спасибо!". Сделать это вполне возможно, но тогда "спасибо" скажет лишь коммерческая похоронная организация, а не пациент.
Фух! Не утомил своими разъяснениями?
Знать и понимать этот механизм необходимо, потому что очень часто, не понимая этого механизма, люди могут навредить как себе, так и окружающим. Именно так умер замечательный актер театра и кино Андрей Миронов. Когда у него во время спектакля "Женитьба Фигаро" случилось то самое нарушение мозгового кровообращения, кто-то, думая, что это сердечный приступ, дал ему таблетку нитроглицерина, тем самым только ухудшив и без того тяжёлое состояние больного...
***
Сдав в реанимацию терминального больного с циррозом, я вышел из приёмника, сел в машину и взял рацию.
— Третья свободна!
— Возвращайтесь! — ответила диспетчер.
Мы направились в сторону подстанции, но через несколько минут рация нас позвала:
— Третья, ответьте!
— На приёме третья.
— Возьмите адрес, улица Речная, дом девять. Женщина, пятьдесят. Плохо, давление. Вызов передан со "сто двенадцать".
Это означало, что человек, которому нужна скорая, позвонил по единому номеру "112", а оттуда его уже передали нам.
— Речная, девять, — повторил я в рацию.
Высокий кирпичный забор, красивые высокие ворота, кодовый замок, домофон и видеонаблюдение встретили нас на адресе. Я выскочил из машины, повесил на плечо кардиограф, в одну руку взял чемодан, в другую планшетку с бланками карточек. Нажатая кнопка на домофоне выдала из динамика мелодию колокольного звона. "Скорая помощь. Здравствуйте!" — собрался уже отвечать я на вопрос: "Кто там?", но мелодия колокольного звона медленно затихла, и домофон отключился. "Может быть, калитка во двор открыта? — подумал я. — Может быть, человек, который нас ждёт, открыл дверь, а сам лёг и ждет?"
Я толкнул калитку. Заперта. Я снова нажал на кнопку домофона, но на этот раз домофон промолчал, даже не прозвучав колоколами. Странно. Тогда я набрал номер вызывающего с планшета. Длинные гудки и никакого ответа.
— Дядь Серёж, скажи, что нас не пускают, — попросил я водителя.
— Инсулин! Это третья бригада. Улица Речная, дом девять. Не пускают!
— Не поняла? — ответила диспетчер.
— Калитка закрыта, домофон и телефон не отвечают.
— Перезвоню. Ждите.
Я снова подошёл к домофону, но он снова не прозвучал.
— "Крякни", пожалуйста?
Водитель "прокрякал" сиреной. Тишина.
— Третья, ответьте! — прохрипела рация.
— На приеме.
— Мне тоже не отвечают, сейчас буду через "сто двенадцать" уточнять. Ждите!
— Ждём.
Через несколько минут диспетчер снова вызвала нас.
— Я к вам отправила спасателей и полицию. Без них не входите.
— Что там случилось?
— Мы прослушали запись телефонного разговора. Вызывавшая женщина разговаривала очень слабо, как при "нарушении"*. Может быть, её там парализовало, поэтому она и не отвечает?
— Хорошо, ждём, — ответил я и потянулся в карман за перчатками.
— Вызов у нас, похоже, назревает интересный, дядя Серёжа, — медленно проговорил я. — Сейчас спасатели приедут, начнётся суматоха такая, что даже перчатки надеть будет некогда.
*"Нарушение" — одно слово из аббревиатуры ОНМК/ПНМК — острое/преходящее нарушение мозгового кровообращения. Медицинский сленг, используемый медработниками для обозначения таких острых состояний как инсульт, инфаркт мозга.
Подъехали спасатели. Если вы думаете, что спасатели в нашем городке выглядят как "тридцать витязей прекрасных, чредой из вод выходят ясных", то вы сильно ошибаетесь. Их бригада состояла из трёх человек: престарелый водитель в очках с толстыми и мутными линзами, такого же возраста слесарь с ящиком инструментов и мужик лет сорока в серой майке-алкоголичке. Скорее всего, он выполнял у них роль альпиниста и водолаза, а в свободное от работы время не гнушался подработками в виде мелких краж из частных дворов и квартир, потому что взгляд его был бегающий, хитрый, вороватый.
— Что там? — спросил слесарь.
— Не знаю, — ответил я. — Попасть надо в дом.
— А где менты? — спросил вороватый.
— Не приехали ещё.
— Собака во дворе есть? — спросил он и, не дожидаясь ответа, стал выискивать щель в воротах, чтоб заглянуть во двор.
— Я не слышал, чтоб кто-то лаял.
Вороватый постучал по воротам, а потом вдруг прижался к ним всем телом и ухом, выслушивая, что за ними происходит. Его напарники тут же затихли, внимательно глядя на своего коллегу, не мешая ему "работать".
— Тишина, — ответил он и, задрав голову, стал быстро изучать забор.
Кирпичный забор был обрамлен кованой решеткой с направленными вверх стрелами. Вороватый подпрыгнул, схватился за край кирпичной стены, подтянулся, закинул ногу и ловко залез на забор.
— Штанами, смотри, не зацепись, как в прошлый раз, — сказал ему слесарь.
Но вороватый как будто не услышал и спрыгнул во двор. Через секунду на калитке щелкнул замок, калитка отворилась.
— Заходим! Собаки нет! Теперь надо посмотреть дверь в дом, — выглянув из калитки, с каким-то азартом сказал вороватый и тут же скрылся во дворе. Глядя на его повадки, я вдруг, сам того не осознавая, переключился на тот режим поведения и общения, которым мне часто приходилось пользоваться во время службы.
— Профессионал! — восхитился я. — Сколько у тебя хо́док?*
Вороватый остановился на полушагк с задранной ногой и испуганно и с осторожностью быстро посмотрел на меня.
— А что? — тут же ощетинился он.
— Потому что профессионал, — ответил я. — Я же вижу.
— А сколько есть ходок, все мои!
— И за своё?*
— И за своё! — не без гордости в голосе подтвердил он. — А ты что выясняешь? А?
— Имею отношение* потому что! — ответил я. — А ты красавчик! Уважаю! Теперь бы ещё в дом попасть.
*Ходка — отсидка в тюрьме.
*За своё — имеется ввиду, что честно отсидел за свои преступления не отпираясь и не наговаривая лишнего.
*"Имею отношение" — понимаю принципы криминальной жизни в неволе.
Дом оказался открытым.
— Тут уж ты вперед проходи, — сказал мне вороватый, пристально меня разглядывая.
Я подошел к двери.
— Вызывали? — громко крикнул я в дом.
В глубине дома послышался звук, похожий на стон и какой-то скоблящий шорох.
Женщина лежала в коридоре прямо на полу. Глаза её были открыты и немного закатаны вверх, а из провисшего уголка рта текла слюна с остатками рвотных масс. Она зацикленно двигала правой рукой и ногой, сбороздив в комок коворовую дорожку, в то время как левая половина тела её была недвижима.
Нарушение с левосторонним гемипарезом.
— Не уезжайте, — сказал я спасателям, присаживаясь рядом с женщиной и накидывая на плечо манжету тонометра. — Надо будет помочь её вынести.
Артериальное давление было двести сорок на сто шестьдесят.
— Вы меня слышите?
Женщина, не переводя повёрнутого вверх взгляда, моргнула.
"Зрачки одинаковых размеров", — отметил я. — Это хорошо. Значит, без кровоизлияния, значит, инсульт ишемический, а не геморрагический.
— Сейчас будет укол, потерпите, пожалуйста.
При таких тяжелых состояниях необходимо обеспечивать адекватный венозный доступ. Жгут на плечо, несколько поглаживающих и похлопывающих движений по предплечью, вот она венка. Маленькая, синенькая, едва заметная и единственная. Попасть в неё и удержать её необходимо с первого раза, потому что в противном случае её больше не найти. Таблетку рассосать под языком в таком состоянии она не сможет. А время идёт, надо действовать, потому что высокое артериальное давление продолжает оказывать своё пагубное влияние на органы и ткани.
Остриё иглы кубитального катетера чуть-чуть натянуло кожу, я усилил давление, почувствал, как прокалываемая кожа тихо хрустнула, и игла вошла под неё, теперь уперевшись остриём в ту самую единственную венку. Я снова слегка надавил на катетер. Сопротивление стенки вены сменилось чувством проваливания в её просвет. В канюле появилась темная кровь.
— В вене..., — вполголоса сказал я.
Вытаскивая проводник из катетера, я медленно, но уверенно протолкнул сам катетер глубже в вену. Скрутив крышечку с канюли проводника, выдернул иглу-проводник и быстро, пока не полилась кровь, закрутил крышечку в канюлю катетера.
— Готово! Подайте лейкопластырь!
— А где он?
Вот плохо, когда бригада состоит из одного медицинского работника. Очень плохо, потому что даже несмотря на то количество помогающих мне в тот момент спасателей и водителя, помимо просьбы подать то или иное лекарство или приспособление из чемодана, необходимо ещё и объяснять, где оно находится и как выглядит.
Закрепив катетер лейкопластырем, я стал медленно вводить сильный гипотензивный препарат. При таких состояниях, чтоб не вызвать того самого синдрома обкрадывания, необходимо снижать артериальное давление на пятнадцать, максимум двадцать процентов от исходного. То есть систолическое давление с двухсот сорока мне надо было понизить до ста девяноста-двухсот.
Сложность была в том, что и вводить препарат, и контролировать снижение АД мне пришлось одновременно. Ввёл половину кубика препарата, измерил. Ага. Надо ещё полкубика и ещё раз измерить. И еще полкубика. И так, до тех пор, пока давление не снизилось до требуемых цифр.
— Я в больницу... не поеду..., — слабо простонала больная.
Речь её была вялая, смазанная, как будто с полным ртом непрожёванной пищи.
— Ну вот! Только вернулась способность разговаривать, так сразу же и от больницы мы отказываемся! — воскликнул я. — Надо, матушка, ехать! Надо, моя ты золотая!
— Но.. у меня... кот...
— Помолчите! Вам нельзя сейчас разговаривать! — оборвал я больную тоном, не терпящим возражений.
Больная замолчала и прикрыла глаза.
Тут у неё зазвонил телефон, что лежал на тумбочке.
— Муж звонит, — сказал один из спасателей, глянув на экран телефона.
— Ну так ответь, — сказал я.
— Ага! Что он подумает?
— Дай сюда! — сказал я и взял телефон. — Алло?
— Алло? — услышал я удивленно-взволнованный мужской голос на том конце провода.
— Это фельдшер скорой, — сказал я в телефон. — У вашей супруги подскочило давление, мы везём её в больницу!
— Куда..., что..., какое давление? — недоумевал на том конце провода муж. — Я в командировке в соседнем городе сейчас...
— Больница наша, районная. Приезжайте, — сказал я и положил трубку. — Дядь Серёж, носилки надо.
— Так вот, они уже! — сказал он.
— Хорошо. Так! Берем женщину, аккуратно перекладываем её на носилки и несём в машину! — командовал я. — Очень осторожно! Как стеклянную. Ясно? Взяли!
И снова мигалки и сирена, и снова приемный покой и суета врачей и медсестёр. Больную на каталке закатили в кабинет компьютерной томографии.
— Ну что там? — спросил я, когда из кабинета вышел рентгенолог.
— Аневризма в правом полушарии..., — ответил он. — Сейчас повторим с контрастированием. Ещё бы чуть-чуть и лопнула. Повезло...
***
Через несколько дней, госпитализировав очередного больного в терапию, я узнал, что состояние женщины стабилизировалось и её готовят к операции в областной нейрохирургии. Надеюсь, что всё будет хорошо.
***
Берегите себя и будьте здоровы.
Фельдшер.