Нефроптоз

Нефроптоз (патологическая подвижность почки, опущение почки)

• Нефроптоз (ren mobile) – патологическое состояние, при котором почка выходит из своего ложа, располагаясь ниже, чем в норме, и её подвижность при перемене положения тела превышает физиологические границы.
• Почки смещаются при глубоком вдохе (дыхательная подвижность) и в вертикальном положении тела (ортостатическая подвижность).
• Нормальная (физиологическая) подвижность почек составляет около 3 см (от 2 см до 5 см), при этом угол её ротации находится в пределах 15 град.
• Частота – около 1,5% женщин, менее 0,1% мужчин.
• У женщин нефроптоз наблюдается в 10-15 раз чаще, чем у мужчин.

• Как правило (более 80% случаев) нефроптоз встречается у стройных высоких женщин 25-40 лет с долихоморфной конституцией, что связано с особенностями жироотложения и с конституциональными особенностями женского организма, в частности с более широким тазом, а также с более низким тонусом брюшной стенки и его нарушением в результате беременности и родов.
• Обычно нефроптоз наблюдается справа (более 85%), что связано с более низким расположением правой почки и более сильным связочным аппаратом левой почки.
• Значительно реже нефроптоз встречается слева - 10% и крайне редко с обеих сторон – около 5%.

Фиксирующий аппарат почки

• Почечное вместилище (паравертебральная ниша), образованное фасциями, диафрагмой, пояссничными мышцами и мышцами передней брюшной стенки.
• У мужчин паравертебральные ниши глубокие, длинные, резко суживающиеся книзу и имеющие коническую или воронкообразную форму; у женщин они мелкие, короткие, широко открывающиеся книзу либо цилиндрические.
• Связочный аппарат почек, образованный складками брюшины: справа – lig. hepatorenale и lig. duodenorenale; слева – lig. pancreaticorenale и lig. lienorenale.
• Фиброзная капсула почки (capsula fibrosa renis), плотно спаянная с лоханкой, почечной ножкой и сосудистым влагалищем, дающая часть фиброзных волокон в состав фасции, покрывающей ножки диафрагмы (lig. suspensorium renis).
• Жировая капсула почки (capsula adiposa renis), способствующая амортизации почки в пределах почечной фасции.
• Почечная капсула, переходящая на почечную ножку, и фиброзные тяжи в области верхнего полюса почки.
• Плотная жировая клетчатка между надпочечником и почкой.
• Забрюшинная жировая клетчатка.
• Почечная ножка, связанная с аортой и нижней полой веной.
• Фиксирующее действие мышц передней брюшной стенки.

Факторы развития нефроптоза

• Неполноценность связочного аппарата почки в результате врожденного (мезенхимальная дисплазия) или приобретенного (при инфекционных заболеваниях и др.) снижения активности мезенхимы.
• Резкое похудание и снижение массы тела.
• Снижение тонуса мышц передней брюшной стенки, в т.ч. при беременности.
• Синдром Гленара (висцероптоз, спланхноптоз), частью которого является нефроптоз - наблюдается в 2-5% случаях нефроптоза.
• Травма (падение с высоты, резкий перегиб туловища и др.), при которой в результате разрыва связок или забрюшинной гематомы почка может сместиться из своего ложа.
• Тяжелая физическая работа и силовые виды спорта, связанные с резкими перепадами внутрибрюшного давления.
• Виды спорта, связанные с прыжками и бегом (баскетбол, волейбол, футбол, легкая атлетика и др.).
• Работа и другие обстоятельства, связанные с длительной вибрацией.
• Неправильная осанка, искривления позвоночника.
• Хронический сильный кашель.

Стадии развития нефроптоза (Лопаткин Н.А., 2009)

• 1 стадия – На вдохе отчетливо пальпируется нижний сегмент почки, который на выдохе уходит в подреберье.
• 2 стадия – Вся почка в вертикальном положении тела выходит и подреберья, но в горизонтальном положении вновь возвращается или безболезненно вводится рукой в обычное место.
• 3 стадия – Почка полностью выходит из подреберья и легко смещается в большой и малый таз.

Некоторые особенности патогенеза нефроптоза

• Начиная со 2 стадии к опущению присоединяется ротация почки вокруг её ножки.
• Происходит запрокидывание почки со смещением нижнего полюса медиально и кпереди, а верхний полюс отходит латерально.
• При нефроптозе 2 и 3 стадии возникает значительное нарушение почечной гемодинамики, уродинамики и лимфоотока из почки.
• По мере опущения и ротации почки всё больше вытягиваются и перекручиваются сосуды сосудистой ножки, что приводит к уменьшению диаметра почечной артерии в 1,5-2 раза с увеличением её длины в 2 раза и может приводить к развитию фибромускулярного стеноза почечной артерии.
• Сужение почечной артерии при её натяжении вызывает ишемию почки может приводить к нефрогенной артериальной гипертензии, а нарушение оттока по почечной вене при её перекруте – венную гипертензию в почке и может приводить к появлению гематурии.
• В 3 стадии может возникнуть фиксированный перегиб мочеточника, а также в различной степени нарушаться отток мочи из почки с расширением чашечно-лоханочной системы.
• Нарушение оттока крови и лимфы способствует развитию в почке воспалительного процесса, спаечного процесса вокруг почки с её фиксацией в патологическом положении – фиксированный нефроптоз.

Клинические проявления нефроптоза

• В 70% случаев нефроптоз протекает бессимптомно.
• Чаще всего наблюдаются боли в поясничной области, которые обычно носят рефлекторный характер и связаны с натяжением нервных ветвей ворот почки и почечной ножки.
• При выраженных нарушениях уродинамики могут быть боли по типу почечной колики.
• При развитии венной гипертензии в почке наблюдается микро- и макрогематурия.
• Вазоренальная артериальная гипертензия (ортостатическая или постоянная).
• Неврастенический синдром, астено-депрессивный синдром.
• У 45% пациентов наблюдается хронический пиелонефрит, у 9% - острый пиелонефрит, у 3% - гнойный пиелонефрит.
• При присоединении пиелонефрита появляются соответствующая симптоматика и лабораторные изменения.

Рентгенологические признаки нефроптоза

• Основным методом диагностики нефроптоза является экскреторная урография, выполняемая в горизонтальном и вертикальном положении больного.
• Основным методом оценки является скелетотопический, когда оценивается смещение почки относительно тел позвонков после перехода пациента из горизонтального положения в вертикальное.
• В норме ортостатическое смещение почки книзу в вертикальном положении пациента составляет не более чем на высоту тела 1 поясничного позвонка (R) – не более 2-3 см).
• При нефроптозе смещение почки в вертикальном положении составляет более высоты тела одного поясничного позвонка по сравнению с горизонтальным положением.
• Рентгенологическая классификация нефроптоза: 1 степень – смещение нижнего полюса почки более высоты 1-1,5 позвонков (>1R-<2R – от 3 см до 6 см), 2 степень – 2 позвонков и более (2R-<3R – от 6 см до 9 см), 3 степень – более 3 позвонков (>3R – более 9 см).
• Избыточное смещение почки вниз в вертикальном положении пациента приводит к перегибам мочеточника.
• Лоханочно-мочеточниковый (пиелоуретеральный) угол из тупого становится более острым - 1 степень подвижности почки соответствует 110-90 град.; 2 степень - 90-60 град., 3 степень - менее 60 град.
• При нефроптозе в вертикальном положении тела наблюдается ротация почки.
• Считается, что уменьшение пиелоуретерального угла на рентгенограмме в вертикальном положении тела пациента соответствует увеличению угла ротации почки (α) : 1 степень - 15-30 град.; 2 степень - 30-45 град.; 3 степень - 45-60 град. и более.
• Существуют различные методы оценки ротации почки.
• В ряде случаев в вертикальном положении тела наблюдается расширение чашечно-лоханочной системы за счет нарушения оттока мочи.
• При фиксированном нефроптозе и фиксированных перегибах мочеточника почка расположена ниже обычного и её подвижность сохраняется в пределах нормы, но наблюдаются перегибы мочеточника.
• Нефроптоз необходимо дифференцировать с дистопией почки, которая характеризуется укороченным, вытянутым мочеточником.

УЗ-признаки нефроптоза

• Необходимо проводить исследование в горизонтальном и вертикальном положении пациента и оценить ортостатическое смещение почки относительно статичных (неподвижных) объектов.
• Используемые в рентгенологии костные ориентиры (позвонки, ребра, гребень подвздошной кости) в ультразвуковой диагностике обычно неприменимы.

Для оценки ортостатического смещения почки в УЗД можно использовать 2 способа:

• Способ 1 - с фиксацией проекции почки на коже.
• Способ 2 - с оценкой положения почки относительно реберно-диафрагмального угла.

Методика 1:

• В горизонтальном положении пациента датчик устанавливается продольно по средней или задней аксиллярной линии с получением продольного среза почки - маркером фиксируется проекция верхнего/нижнего полюса почки относительно кожи.
• После перевода пациента в вертикальное положение аналогичным образом фиксируется маркером на коже проекция соответственно верхнего/нижнего полюса почки.
• Измеряется расстояние между отметками на коже.

Методика 2:

• В горизонтальном положении пациента датчик устанавливается продольно по средней или задней аксиллярной линии с получением продольного среза почки – измеряется расстояние между верхним полюсом почки и диафрагмой в реберно-диафрагмальном углу.
• После перевода пациента в вертикальное положение аналогичным образом измеряется расстояние между верхним полюсом почки и диафрагмой в реберно-диафрагмальном углу.
• Разница между 2-мя показателя демонстрирует ортостатическое смещение почки.

• У взрослых при нефроптозе в вертикальном положении ортостатическое смещение почки составляет более 4 см.
• У детей смещение почки на 1,8-3% от роста указывает на избыточную подвижность, смещение >3% — косвенный признак нефроптоза.
• В ряде случаев при переходе в вертикальное положение может появляться умеренная каликопиелоэктазия.
• При фиксированном нефроптозе почка располагается ниже обычного и её подвижность сохраняется в пределах нормы, поэтому дифференцировать нефроптоз от дистопии при УЗИ в этом случае невозможно.

• При ЦДК в вертикальном положении пациента выявляется значительный наклон почечной ножки книзу, сужение и удлинение её сосудов, может быть перекрут почечной артерии и вены (эхографический симптом пуповины).
• При спектральной допплерографии наблюдается увеличение максимальной систолической скорости – более 100-180 см/с.
• Индекс резистивности ИР в пределах нормы (около 0,66), т.к. обычно нет потери эластичности стенки, спазма и органического стеноза.

• При фибромускулярной дисплазии почечная артерия деформирована, с множественными изгибами истончена с повышением максимальной систолической скорости более 180 см/с (процент стеноза более 60%), повышением ИР (0,73-0,74) за счет органического стеноза, потери эластичности стенки.
• Развивается ортостатическая или постоянная венозная гипертензия с увеличением скорости кровотока в почечной вене за счет её натяжения, истончения и перекрута, а также артерио-венозного шунтирования.

Автор - Иогансен Юрий Александрович, врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук.