Д. Д.:
Всем доброе утро! Мы переходим к блоку вопросов по щитовидной железе и этим финализируем цикл вебинарных сессий.
Мне очень нравится, как глубоко мы погружаемся в вопросы и всегда связываем лечение с образом жизни. Ни один случай, разобранный нами в эфирах, не был обособлен от питания и модели поведения.
Вопрос от Валентины: в мае жду приема эндокринолога. УЗИ прошла, сдала ТТГ, Т3, Т4. Какие еще нужны обследования для полной картины?
Е. В.:
Для первичного приема эндокринолога достаточно УЗИ щитовидной железы, ТТГ, Т3, Т4 и уровня антител к тиреопероксидазе, к рецепторам ТТГ.
Д. Д.:
Может ли уйти навсегда АИТ? Много лет не принимаю тироксин. Врач отменил. Анализы гормонов в референсе. Значит ли это, что АИТ ушёл? Узлы в щитовидке ушли не все, но уменьшились. Наблюдаю.
Е. В.:
К сожалению, единожды начавшись, аутоиммунный процесс никогда совсем не уходит.
Он может переходить в стадию меньшей выраженности. То есть уровень антител может меняться: он может быть очень высоким в активной фазе и достаточно низким в неактивной фазе.
При этом, если уровень гормонов нормальный, это хорошо. Но за ними надо следить, потому что в любой момент стресс, болезнь могут вернуть щитовидку в активную фазу аутоиммунного тиреоидита и очень быстро привести к гипотиреозу.
Уменьшение узлов в щитовидной железе не говорит о том, что идёт выздоровление, оно свидетельствует о так называемой аутоиммунной атрофии щитовидной железы, которая, к сожалению, впоследствии, скорее всего, приведёт к гипотиреозу.
Д. Д.:
Я сейчас помогаю сестре устранить последствия страшной болезни. У нее был некроз поджелудочной, оперировали — выжила. Врачи все советуют частое дробное питание. Я говорю, что питание 4 раза в день — это вполне нормально. Так кто из нас прав? У нее лишний вес, сахар больше 6, гликированный 7,2. Можно ли обойтись только упорядочением образа питания? Я очень за нее переживаю.
Е. В.:
Дробное питание после панкреонекроза подразумевает, что мы не должны перегружать поджелудочную железу. Ведь помимо того, что она производит выброс инсулина, поджелудочная еще и является экзогенной железой, вырабатывающей ферменты для переваривания съеденного.
Это больше касается жирной пищи. И для того чтобы в процессе выздоровления поджелудочной железы не спровоцировать повторные панкреонекрозы, есть нужно очень аккуратно, небольшими порциями. С точки зрения наличия избыточного веса одно другому не противоречит.
Необходимо питаться маленькими порциями, но при этом употреблять углеводную еду не чаще трёх, а лучше двух раз в день. Остальные приёмы пищи должны быть белково-жировые, состоящие из разрешённых продуктов. Также нужны овощи.
Поэтому я бы все-таки рекомендовала минимум месяца полтора-два действительно употреблять еду маленькими порциями. Можно питаться чаще четырех раз в день, но четыре — тоже допустимо.
В целом следует уменьшить количество употребляемой еды. Для выздоровления поджелудочной железы это будет только в помощь, как и для нормализации сахара.
Д. Д.:
Я поддерживаю эту схему. Необходимо разгрузить поджелудочную, наладить метаболическую ситуацию, поэтому 4 приема и дефицит калорий будут уместны.
Вопрос: можно ли делать имплантацию зубов при гипотериозе на фоне приема L-тироксина в дозе 75 мг в течение 7 лет. Анализы в норме.
Е. В.:
Анализы в норме, а это значит, что гипотиреоза нет, вы его заместили. И сейчас можно спокойно делать имплантацию.
Д. Д.:
Вернусь к вопросу о ягодах. Можно ли их при гипотиреозе?
Е. В.:
При компенсированном гипотиреозе в принципе можно все.
То есть сам гипотиреоз не накладывает никаких ограничений на питание.
Если проводится заместительная терапия, существует зависимость от уровня тироксина.
Нормальные показатели крови регулируются уровнем тироксина. В этой ситуации какого-то специального питания не требуется.
Д. Д.:
Какие все-таки новости для нас хорошие: если гипотиреоз компенсирован, значит, его нет! Я всегда считала, что это какой-то спящий зверь и что все равно нужно быть поаккуратнее с питанием, даже с чистым.
Похожий вопрос уже был: АИТ — это пожизненный диагноз или можно как-то на него повлиять? УЗИ щитовидки без динамики, гормоны в норме.
Е. В.:
Повторю: если аутоиммунный тиреоидит однажды возник, он никуда не денется. Он течет волнообразно — то более спокойно, то более агрессивно, а может уходить практически в ремиссию.
И эта волнообразность постепенно приводит к гипотиреозу. Гипотиреоз может возникнуть через год-два или же лет через 10-20.
Аутоиммунный тиреоидит постепенно нарушает работу щитовидной железы.
Она может немного регенерировать, она может держаться. В принципе не так много ткани щитовидной железы требуется, чтобы полностью компенсировать наши потребности.
Выздороветь от аутоиммунного тиреоидита нельзя. Если антитела найдены, надо хотя бы раз в год определять уровень ТТГ, чтобы удостовериться, что у вас все в порядке.
Д. Д.:
Вопрос: почему может скакать ТТГ? Сдаю раз в 4−6 месяцев: то 1,5, то 2,6. Изменения сразу ощущаю по самочувствию, волосам. При росте гормона начинается усиленная «линька», ужасная слабость. Ничего не принимаю, сам понижается. На Системе больше двух лет, активность, питание, режим — все соблюдаю. При переходе на Систему были дефициты железа и меди. Железо восполнила, решив женские проблемы. Уровень ферритина хороший — 71, медь так и не удается повысить. Врачи разводят руками. Опять иду к гастроэнтерологу проходить общее обследование. Он настаивает, что проблем особых нет. Может я не там ищу?
Е. В.:
Я исходя из своей врачебной практики могу сказать: маловероятно, что человек ощущает разницу в самочувствии между ТТГ 1,6 и ТТГ 2,5. Потому что в обоих случаях периферия, как правило, остаётся в норме.
Другой вопрос, что, может быть, надо провести параллель между уровнем ТТГ и уровнями Т3 и Т4 и тогда уже смотреть. Возможно, на каком-то этапе нарушается конвертация Т4 в Т3.
У нас зимой больше потребность в тиреоидных гормонах. И если по какой-то причине щитовидка не справляется, появляется так называемый тканевой гипотиреоз. Вот с ним и надо разбираться.
Хороший способ лечения дефицита меди — это установка противозачаточной медной спирали. Если стоит вопрос противозачаточного эффекта, то с точки зрения здоровья это гораздо более адекватное решение, чем прием контрацептивов.
Недавно попалась статья, что приема L-тироксина недостаточно, так как в организме Т4 не всегда превращается в Т3. Иногда под действием неблагоприятных факторов он превращается в Т3 обратный, что способствует замедлению щитовидки и увеличению веса. Пишут, что при плохом самочувствии и нормальных показателях принимать нужно Т4 с Т3 или даже один Т3.
Е. В.:
Действительно, как я уже сказала, есть так называемый тканевой гипотиреоз. В этом случае уровени ТТГ и Т4 нормальные, даже бывают на верхних границах нормы, а уровень Т3 низкий.
Иногда бывает, что нарушается конвертация Т4 в Т3. Как правило, это случается в период стресса или коррекции веса, когда сброшено уже достаточно много килограммов.
Таким образом организм защищается от потери жировых запасов, так появляется состояние, называемое тканевым гипотиреозом. Но это не повод сразу принимать препараты Т3. Часто это состояние легко компенсируется приемом микроэлементов, отвечающих за конвертацию, — йода, селена и цинка. Обычно регулярный прием их правильных дозировок дает нормализацию уровня Т3. В противном случае можно вместе с тироксином принимать небольшое количество Т3. Тканевой гипотиреоз может быть также в случае тиреоидэктомии — при полном удаления щитовидной железы. В этом случае организм лишается дополнительных пептидов, которые вырабатываются в щитовидной железе и способствуют конвертации Т4. Тогда возникает необходимость в постоянной сочетанной заместительной терапии — принимаются препараты Т4 и Т3.
Д. Д.:
Дочери 30 лет. Активно занимается спортом, но есть лишний вес и признаки гипофункции щитовидной железы: постоянно мерзнет, кожа сухая, на локтях гиперпигментация, периодические приступы слабости, высокая потребность в йодосодержащих продуктах. Обследовалась у районного эндокринолога — анализы нормальные, ничего предпринимать не надо. Я переживаю, поскольку у меня АИТ с исходом в гипотиреоз, медикаментозно компенсирован, я на эутироксе. Что предпринять дочери? Какие обследования пройти? Или ждать, пока все проявится?
Е. В.:
Тут сложно ответить, потому что нет на руках анализов. Непонятно, какие анализы с точки зрения районного эндокринолога нормальные. Я думаю, что имеет смысл получить второе мнение у другого эндокринолога с опытом работы в практической эндокринологии 10−20 лет. Если сданы ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный и антитела к ТПО, то вместе с клинической картиной этого достаточно, чтобы решить, связаны ли проявления, которые есть у дочери, с аутоиммунным тиреоидитом и что с этим делать.
Д. Д.:
Елена спрашивает о прививках и АИТ. Можно ли делать? Эндокринолог считает, что если гормоны в норме, то можно. Но Елена переживает о КТ с контрастом, так как вещество содержит йод. Она не знает, можно ли этот раствор пить при АИТе и гипотиреозе, какая будет реакция. Есть определенный риск.
Е. В.:
Действительно, мы получаем с контрастом очень большую дозу йода. Есть риск, что такое КТ теоретически может спровоцировать обострение аутоиммунного тиреоидита, если на момент исследования он в ремиссии, то есть еще не в гипотиреозе, и нет заместительной гормональной терапии.
Поэтому имеет смысл попробовать использовать для контрастирования другие препараты, не йодосодержащие. Либо же, если исследование действительно нужно, просто сделать его и наблюдать дальше за функцией щитовидной железы.
Абсолютных противопоказаний по аутоиммунному тиреоидиту к прививкам нет. И каким-то образом спровоцировать прогрессирование аутоиммунного тиреоидита ни одна прививка не должна, за исключением риска провокации системного воспаления, которое может привести в том числе и к прогрессированию аутоиммунного тиреоидита из стадии эутиреоза в стадию гипотиреоза. Но тут надо взвешивать риски и пользу и принимать решения индивидуально.
Д. Д.:
Перестали в последнее время в поликлинике проверять Т3, только ТТГ и Т4. Можно ли правильно оценить работу щитовидной железы без Т3? Стоит ли отдельно сдавать этот анализ? У меня узловой зоб, УЗИ щитовидной железы делаю раз в год, гормоны — раз в полгода.
Е. В.:
В принципе при узловом зобе самое важное — наблюдать за размерами узла. Если ТТГ в норме и нет никаких клинических признаков гипотиреоза, этого вполне достаточно для регулярного скринингового наблюдения. Если всё-таки есть подозрения на скрытый гипотиреоз, то имеет смысл сдать Т3 и посмотреть, что там на самом деле в тканях.
Д. Д.:
По результатам анализа стадия стресса — А4, критическое преобладание стрессовых гормонов. Одна эндокринолог сказала, что с такими анализами не живут, а значит, это ошибка. Рекомендовала принимать мелатонин и витамин Д3. Другая доктор рекомендовала пептид надпочечников, витамин Д, омегу и витамины группы B.
Про низкий ДГА промолчала. У человека проблемы со сном — спит мало, понижены многие показатели, повышен паратгормон, ТТГ в норме. Есть узел 0,9 см в щитовидке. Вес понижен, набрать не получается, кожа сухая, стресса очень много. Имеет ли смысл проверить ДГА в крови?
Е. В.:
Здесь явно есть какое-то дисгормональное состояние. Надо разбираться подробно. ДГА с возрастом, безусловно, снижается. ДГА снижается на фоне стресса. Но если есть низкий вес, невозможность набрать, то можно говорить о вероятной надпочечниковой недостаточности, особенно если еще имеется низкое давление.
Самое простое — сдать суточную мочу на экскрецию кортизола и посмотреть.
То есть это эндокринная проблема, которую надо решать, сдавать анализ в том числе и на ДГА.
Д. Д.:
Елена в 2015 году удалила одну долю щитовидки — узел, принимала таблетки — тироксин. Анализы сдает в одной лаборатории на голодный желудок. В ноябре уровень Т4 снизился до 9, уровень ТТГ всегда от 2 до 3. Увеличили дозу, стала принимать ликватирол — через полгода уровень Т4 стал 10,7, ТТГ — 2,17, и в оставшейся доле нашли кальцит. Можно ли перейти на таблетки после ликватирола и как употреблять простую воду утром, когда пьешь данные лекарства? Интересует ее количество. Сопутствующие заболевания: гастрит, рефлюкс, сейчас климакс, повышенный холестерин и иногда — мочевина. Остальные анализы в норме. Инсулин 2,7. Всегда холодные ноги и плохие ногти. Запоры тоже бывают. Периодически сухая кожа рук. Это последние лет 5. Хотела услышать рекомендации. Может, еще что-то нужно принимать? Пьет витамин Д, иногда — дибикор, магнерот. На Системе почти 3 года, нет ни сахара, ни глютена. Соблюдает режим.
Е. В.:
Это вопрос по переходу с жидкого на нежидкий тироксин. Жидкие формы тиреоидных гормонов предназначены для тех, кто не умеет глотать таблетки, в том числе для пациентов реанимации. Принимать его человеку без этих проблем смысла никакого нет. Переход с жидкой формы на нежидкую происходит в один день: перестали пить жидкий тироксин, начали принимать таблетки в той же дозе. Доза у вас, судя по анализам, вполне скомпенсированная. Если есть признаки гипотиреоза, значит, надо посмотреть периферию.
Д. Д.:
Спасибо огромное, Екатерина Викторовна, за наше просвещение, за то, что люди с большой радостью идут на прием к эндокринологу, не боятся его, разбираются и возвращаются с пониманием, как им действовать.
Е. В.:
Вам тоже спасибо большое, Дарья. Друзья, всем крепкого здоровья и до новых встреч!