Эпидемиология
Более активные меры по просвещению населения и кампании в области общественного здравоохранения в Соединенных Штатах привели к сокращению курения среди беременных женщин и женщин в послеродовой период.
Беременность заставляет многих женщин бросить курить, и примерно 54% женщин, которые курили до беременности, бросили курить непосредственно перед беременностью или во время беременности.
Хотя, по имеющимся данным, уровень курения табака во время беременности в Соединенных Штатах снизился с 13,2% в 2006 году до 7,2% в целом в 2016 году, фактическая распространенность курения сильно варьируется в зависимости от географического положения, возраста, образования и расовой принадлежности. Женщины в определенных демографических группах чаще курят во время беременности, в том числе женщины в возрасте 20-24 лет (10,7%), женщины со средним школьным образованием или менее (12,2% и 11,7% соответственно), а также женщины, не являющиеся испаноязычными американскими индианками или коренными жителями Аляски (16,7%).
Беременные женщины должны быть проинформированы о значительных перинатальных рисках, связанных с употреблением табака, включая:
орофасциальные расщелины,
задержку роста плода,
предлежание плаценты,
отслойку плаценты,
преждевременное излитие плодных оболочек до родов,
низкий вес при рождении,
повышенную перинатальную смертность,
внематочную беременность
снижение функции щитовидной железы матери.
По оценкам, 5-8% преждевременных родов, 13-19% доношенных младенцев с низкой массой тела при рождении, 22-34% случаев синдрома внезапной детской смерти и 5-7% случаев преждевременной смерти младенцев, связанных с недоношенностью, были связаны с курением матерей во время беременности. Кроме того, пассивное воздействие табачного дыма во время беременности связано с повышением риска рождения ребенка с низким весом на целых 20%.
Риски, связанные с курением во время беременности, выходят за рамки осложнений, связанных с беременностью. Дети, рожденные женщинами, которые курили во время беременности, подвергаются повышенному риску респираторных инфекций, астмы, детских колик, переломов костей и детского ожирения. Исследователи также сообщили, что младенцы, рожденные женщинами, которые употребляли бездымный табак во время беременности, имели повышенный уровень воздействия никотина и показатели низкого веса при рождении, укороченного срока беременности, мертворождения и неонатального апноэ, которые были такими же высокими, как у младенцев, рожденных женщинами, которые курили во время беременности.
Альтернативные формы доставки никотина (ЭТО НЕ СИГАРЕТЫ!)
Хотя сигареты являются наиболее часто используемым табачным изделием во время беременности, альтернативные формы употребления табака, такие как электронные сигареты или средства для вейпинга, кальяны и сигары, становятся все более распространенными. Данные о воздействии этих веществ на здоровье человека ограничены среди населения в целом и беременных женщин в частности.
Хотя существует неверное представление о том, что вейпинг представляет собой более безопасную альтернативу курению сигарет, поскольку пользователи не вдыхают продукты сгорания табака, эти продукты часто содержат никотин или никотиновые соли.
Даже если в жидкости для электронных сигарет нет никотина, при нагревании происходит воздействие ароматизаторов и продуктов сгорания. Никотин проникает через плаценту, и его потребление в любой форме сопряжено со значительным риском для здоровья и, как известно, оказывает неблагоприятное воздействие на мозг и легочную ткань плода.
Курение кальяна (кальянок для кальяна) чаще используется подростками и молодыми взрослыми, поскольку многие считают его более безопасной альтернативой обычным сигаретам. Однако потребители подвергаются воздействию никотина и продуктов сгорания угольных брикетов, включая монооксид углерода, твердые частицы, окислители, тяжелые металлы, фенолы и ароматизаторы, вдыхая табачный дым от раскаленного угля.
Краткосрочные эффекты могут включать
учащенное сердцебиение,
повышение артериального давления
нарушение функции легких,
в то время как длительное употребление может увеличить
риск развития никотиновой зависимости,
хронического бронхита,
эмфиземы
ишемической болезни сердца.
Хотя исследования употребления кальяна во время беременности отсутствуют, данные, полученные на животных, свидетельствуют о повышенном риске низкого веса при рождении, неонатальной смерти и задержке роста.
Негорючие продукты, такие как снюс, растворимый табак и электронные системы доставки никотина (ЭСДН) (т.е. электронные сигареты или средства для вейпинга, электронные кальяны, моды и капсулы), имеют риски, связанные с никотином, и повышенный риск развития рака полости рта, аналогичный риску, связанному с жевательным табаком.
Исследования демонстрируют повышенный риск нарушения вегетативной регуляции сердечной деятельности плода и отмены никотина у новорожденных, родившихся от женщин, употреблявших снюс во время беременности, - эффекты, аналогичные тем, которые наблюдаются у женщин, курящих табак.
Электронные системы доставки никотина - это негорючие продукты, к которым относятся электронные сигареты и средства для парения, испарители, ручки для кальяна, вейп-ручки, системы модов или капсул, а также электронные трубки. Воздействие жидких ароматизаторов на здоровье при нагревании неизвестно и, вероятно, варьируется в зависимости от сочетания ароматизаторов и растворителей во вдыхаемых продуктах.
Из аэрозоля были выделены карбонильные соединения (формальдегид, ацетальдегид, ацетон и акролеин), летучие органические соединения (бензол и толуол), нитрозамины, твердые частицы и тяжелые металлы, такие как медь, свинец, цинк и олово. Хотя большая часть данных о введении никотина во время беременности получена в основном из исследований на животных, электронные сигареты, по-видимому, оказывают аналогичное воздействие на развитие легких и здоровье легких потомства по сравнению с курением сигарет.
Недавно Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) опубликовали консультативное уведомление о расследовании вспышки неинфекционных тяжелых заболеваний легких в нескольких штатах, связанных с использованием электронных сигарет и вейпинга. Учитывая недавние рекомендации CDC и влияние использования электронных сигарет и средств для вейпинга на здоровье потомства, всем беременным и послеродовым женщинам следует рекомендовать немедленно прекратить употребление электронных сигарет и средств для вейпинга.
Электронные системы доставки никотина используются курильщиками, которые, как правило, считают, что они являются более безопасной и здоровой альтернативой сигаретам и помогут им отказаться от курения. Опрос беременных женщин, которые курили, показал, что 14% из них сообщили, что используют электронные сигареты, чтобы помочь им отказаться от курения. Однако почти две трети взрослых, употребляющих электронные сигареты, продолжают курить сигареты (известные как сигареты “двойного назначения”). Стандартизация электронных жидкостей и нагревательных устройств необходима для лучшего описания и понимания воздействия этих продуктов на здоровье беременных женщин, плодов и потомства, а также для понимания их роли, если таковая имеется, в отказе от курения.
ЧТО МОЖНО И НУЖНО СДЕЛАТЬ?
Акушерам–гинекологам и другим специалистам по оказанию акушерской помощи следует узнать обо всех видах употребления табака или никотина, включая курение сигарет, использование электронных сигарет или вейп-продуктов, кальянов, снюса, леденцов, пластырей и жевательной резинки, в период до беременности и в послеродовой период.
Клиницисты должны знать, что пациенты могут интуитивно не отождествлять альтернативные формы употребления никотина (например, электронные сигареты и средства для вейпинга) с употреблением табака. Кроме того, медицинские работники должны рекомендовать отказаться от употребления табачных изделий в любой форме и предоставлять мотивирующую обратную связь. Отказ от употребления табака, отказ от пассивного курения и профилактика рецидивов являются ключевыми стратегиями клинического вмешательства. Изучение употребления табака и воздействия табачного дыма должно быть обычной частью дородового визита.
Пристрастие к сигаретам и зависимость от них обусловлены физиологией и психологией, и методы прекращения курения должны включать психосоциальные вмешательства и фармакологическую терапию. Две методики консультирования, которые положительно влияют на отказ от курения и никотина у беременных женщин, включают мотивационное интервью и когнитивно-поведенческую терапию. Конкретные аспекты когнитивно-поведенческой терапии, которые, как доказано, приносят пользу беременным женщинам, включают развитие чувства самоконтроля и контроля, обучение управлению желаниями, управление ситуациями стресса и тревоги, повышение самоэффективности, а также постановку целей и планирование действий. Консультации, финансовые стимулы и вмешательства, основанные на обратной связи, такие как когнитивно-поведенческая терапия, способствуют сокращению курения во время беременности и снижению риска для младенцев с низкой массой тела при рождении. Контекст и стратегии вмешательства должны быть индивидуальными.
Всем беременным женщинам рекомендуется проводить скрининг и профилактические мероприятия на предмет употребления алкоголя и других наркотиков. Поскольку продолжение курения во время беременности связано с вероятностью употребления других психоактивных веществ, скрининг на употребление алкоголя и других психоактивных веществ является важным компонентом медицинской помощи.
Усилия женщин по сокращению количества курящих сигарет заслуживают одобрения. Преимущества сокращения курения трудно оценить количественно или проверить во время беременности. Женщинам следует напомнить, что прямой отказ от курения наилучшим образом влияет на долгосрочное здоровье их самих, их потомства и их семьи. Наибольший эффект наблюдается при прекращении курения до 15 недель беременности. Хотя курение любой продолжительности во время беременности связано с повышенным риском задержки роста плода, риск снижается по мере того, как на ранних сроках беременности происходит прекращение курения. Тем не менее, отказ от курения на любом этапе беременности приносит пользу беременной женщине и ее плоду. Беременным женщинам, которые подвергаются воздействию курящих членов семьи или коллег, следует дать рекомендации о том, как действовать в таких ситуациях и избегать контакта с курящими.
Примерно 50-60% женщин, бросивших курить во время беременности, возвращаются к курению в течение 1 года после родов, вновь подвергая риску свое здоровье, здоровье своего ребенка и будущие беременности. Таким образом, для успешного прекращения курения необходимо оказывать постоянную поддержку и устранять психосоциальные стрессоры в послеродовой период. В третьем триместре беременности полезно определить намерение женщины вернуться к курению, чтобы определить потенциальную потребность в вмешательствах по борьбе с рецидивом курения. Факторы, связанные с наибольшим риском рецидива курения в послеродовой период, включают проживание с курящим партнером или членом семьи, отказ от грудного вскармливания, намерение бросить курить только во время беременности и низкую уверенность в том, что после родов можно будет отказаться от табака. Поощрение тщательного наблюдения, укрепление здоровья в послеродовой период и общего благополучия, пересмотр стратегий профилактики употребления табака, выявление психосоциальных проблем и определение систем социальной поддержки в третьем триместре беременности и в послеродовой период способствуют снижению рецидивов.
Фармакотерапия
Целевая группа по профилактическим услугам США пришла к выводу, что имеющихся данных недостаточно для оценки соотношения пользы и вреда никотинозамещающих средств или других фармацевтических препаратов для прекращения употребления табака во время беременности. Недавние обзоры показали, что никотинозамещающая терапия связана с увеличением числа случаев отказа от курения во время беременности. Однако эффективность никотиновой заместительной терапии в поддержании прекращения курения во время беременности была непоследовательной и, вероятно, объяснялась низким уровнем приверженности и повышенным метаболизмом никотина во время беременности. Были предприняты попытки проведения исследований по изучению использования никотинозаместительной терапии во время беременности, но многие из них, проведенные в Соединенных Штатах, были прекращены комитетами по мониторингу данных и безопасности либо из-за неблагоприятных последствий для беременности, либо из-за неспособности продемонстрировать эффективность. Вопрос о применении никотиновой заместительной терапии следует рассматривать только после подробного обсуждения с пациентом известных рисков, связанных с продолжением курения, возможных рисков, связанных с никотиновой заместительной терапией, и необходимости тщательного наблюдения. Если используется никотинзаместительная терапия, то она должна проводиться при явном желании пациентки бросить курить.
К фармакотерапевтическим средствам для прекращения курения, применяемым среди небеременных, относятся варениклин и бупропион. Варениклин является частичным агонистом никотиновых рецепторов головного мозга. Несколько небольших исследований, в которых оценивалась его безопасность при беременности, не выявили тератогенности, но в целом данные ограничены. Бупропион является антидепрессантом, данные о его применении во время беременности ограничены, но о риске развития аномалий развития плода или неблагоприятных последствий во время беременности при его применении ничего не известно.
В 2015 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выпустило предупреждение о риске психических симптомов и самоубийств, связанных с варениклином и бупропионом; однако в обновлении от декабря 2016 года предупреждение было удалено. Лица, пытающиеся бросить курить с использованием фармакотерапевтических средств или без них, могут испытывать новые или усиливающиеся побочные эффекты на настроение, поведение или мышление, особенно среди женщин с ранее существовавшими психическими расстройствами. Хотя качество исследований, касающихся профилей безопасности применения варениклина и бупропиона, не является высоким, недавний систематический обзор 18 исследований применения бупропиона и варениклина во время беременности не выявил повышенного риска врожденных аномалий, низкого веса при рождении или преждевременных родов. Акушеры-гинекологи и другие специалисты по оказанию акушерской помощи должны информировать женщин о рисках, связанных с курением, и преимуществах отказа от курения, а также обсуждать имеющиеся ресурсы, которые могут помочь в отказе от курения, включая использование ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ.
