В России существует документ, на который опираются врачи и пациенты при назначении или получения системы непрерывного мониторинга глюкозы крови (НМГ) по льготе - Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом (СД).
В 2025 году вышли обновленные Алгоритмы. Обновление коснулось и блока, посвященного назначению НМГ взрослым пациентам. Этот раздел был дополнен информацией, когда использование НМГ нецелесообразно для взрослых пациентов.
Для информации:
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» не являются нормативными правовыми документами, обязательными к исполнению на территории РФ. Эти алгоритмы носят информационный и рекомендательный характер. Однако Приказ Минздрава №804н (2021) обязывает врачей учитывать их при принятии решений. Росздравнадзор может проверять медучреждения на соответствие алгоритмам, что де-факто делает их обязательными.
Было
В 2023 году трактовка по целесообразности применения и назначения пациентам по ОМС выглядела в Алгоритмах так:
Применение НМГ в реальном времени или ФМГ целесообразно при желании, возможности и способности пациента и/или законного представителя активно его использовать, проводить регулярный самоконтроль гликемии и выполнять рекомендации лечащего врача. Применение НМГ в реальном времени или ФМГ может быть рассмотрено у пациентов при:
- HbA1c > 7,5% или другого индивидуального целевого показателя;
- тяжелых гипогликемиях (≥1 раза за последний год);
- частых эпизодах легкой гипогликемии (≥1 раза в день);
- при нарушении распознавания гипогликемии;
- высокой вариабельности гликемии независимо от уровня HbA1c;
- времени в целевом диапазоне менее 50% по данным НМГ в «слепом» режиме.
Стало
В перечень причин по целесообразности назначения НМГ были внесены небольшие корректировки:
- убран пункт о нахождении по “времени в целевом диапазоне менее 50% по данным НМГ в «слепом» режиме”;
- добавлен пункт “во время беременности”.
Но больший интерес вызывает новый блок - о нецелесообразности использования НМГ. С чем-то я согласна, к чему-то есть вопросы… Ниже привожу этот блок со своими вопросами.
У взрослых пациентов (то есть у детей целесообразно, а у взрослых - нет?) с СД применение НМГ НЕцелесообразно при следующих условиях:
- Отказ пациента или законного представителя от НМГ.
- Отсутствие возможности и способности пациента и/или законного представителя активно использовать НМГ, проводить регулярный самоконтроль и выполнять рекомендации лечащего врача.
- Индивидуальная непереносимость НМГ: выраженные кожные реакции или другие нежелательные явления, связанные с методом и препятствующие его использованию.
Мои вопросы: а что мешает сделать замену на другой НМГ? Благо, их сейчас огромное множество вышло на рынок.
- Недостаточное использование НМГ ( < 60 % времени).
Мои вопросы: когда пользовалась FreeStyle Libre, я вообще не пользовалась штатным приложением, так как датчик калибровать было в нем нельзя, а зачастую показания с либры разнились с глюкометром. Я пользовалась xDrip+. И по приложению получалось, что я пользовалась им гораздо < 60 % времени. То есть получается, я - слабое звено?
- При отсутствии клинической эффективности в течение 6 месяцев использования НМГ (при отсутствии объективных причин).
- Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень менее чем на 1.0% эффективным считается темп снижения HbA1c ≥ 0,5 % (за 6 месяцев наблюдения)
- Если исходный показатель НАс превышает индивидуальный целевой уровень на 1.0-2.5% эффективным считается темп снижения HbA1c ≥ 1,0 % (за 6 месяцев наблюдения)
- Если исходный показатель HbA1c с превышает индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5% эффективным считается темп снижения HbA1c ≥ 1,5% (за 6 месяцев наблюдения).
Мои вопросы: этот пункт вообще взорвал наш с мужем мозг. И вызвал у меня множество вопросов:
- А не попадут ли все “стабильные” диабетики под этот пункт?
- А врач вообще знает о целевых своего пациента? К примеру: в моей поликлинике ни от одного врача-эндокринолога за 7 лет я не слышала словосочетания “целевой диапазон”. Или имеются в виду целевые, указанные в Алгоритмах?
- Совершенно не понятен пункт про отсутствие клинической эффективности, в частности, насколько реалистичны указанные там скорости снижения ГГ. Если кто-то профессионально в этом разбирается, напишите пожалуйста!
- Если мой диапазон на НМГ стабильно в течении 4 лет держится в районе 6-ки (в диапазоне по Алгоритмам), не снижается-не повышается - это хорошо или плохо? Отобрать или оставить? Кстати, причину стабильного ГГ в течении нескольких лет мой эндокринолог на ВК привел в качестве отказа показаний для назначения НМГ…
P.S.
Изначально, открыв Алгоритмы и пробежав их между строчек, я поднапряглась, что взрослым диабетикам в очередной раз перекрыли воздух и возможность обеспечения. Прочитав документ внимательнее, поняла, что мне мало что понятно. Может быть вы сможете помочь разобраться?
Как считаете, какие риски для нас, взрослых пациентов, могут нести новые изменения в Алгоритмах относительно НМГ?