Хирурги научились выполнять операции внутриутробно ещё не родившимся детям всего через несколько сантиметров слоев ткани для того, чтобы спасти жизнь маленькому человеку, если что-то в его развитии пошло не так.
Об истории развитии данного направления и общих принципах таких операций можете прочитать в статье.
Что такое фетальная хирургия?
Дословно это можно перевести как "хирургия плода". Данное направление включает в себя широкий спектр разнообразных хирургических методик, направленных на устранение врождённых аномалий и пороков развития у ещё не родившихся детей (находящихся в матке у беременной женщины).
Основоположником данного направления принято считать Альберта Лилея. Именно он в 1963 г. удачно провел переливание донорской крови плоду, страдающего от анемии.
Чуть позже, спустя 20 лет, хирургия плода в медицине была официально признана мировым научным обществом и случилось это после операции Майкла Харрисона.
В 1981 г. он вместе с коллегами открытым доступом восстановил проходимость мочевыводящих путей ребенку на 32 неделе беременности, страдающего гидронефрозом. По факту хирург ввел ему катетер, который разгружал почку и выводил жидкость из мочевого пузыря в околоплодные воды. После рождения малыша бригада хирургов прооперировала его повторно для удаления катетера и восстановления целостности мочеиспускательного канала.
Впоследствии такого типа катетер назвали шунтом Харрисона, а его технология, способ оперативного доступа и многие хирургические инструменты, используются до сих пор.
Вероятно, многим из вас знакома история о том, что в 1999 г. фотограф Майкл Клэнси запечатлел руку младенца, обхватившую палец оперировавшего его хирурга. Данное фото назвали "Рукой надежды'', и в скором времени оно быстро разлетелось по всему миру. Впоследствии его использовали в целях аргумента в борьбе с абортами в защиту прав нерождённых детей.
Мальчика оперировал хирург Дж.Брюнер по поводу spina bifida на сроке 21-22 недели беременности. Чуть позже доктор уточнил, что ребенок под воздействием наркоза произвел это движение рефлекторно, а сам он при этом аккуратно вводил руку обратно в матку.
Какие основные показания для выполнения внутриутробной операции?
- Дефекты нервной трубки;
- Пороки мочевыделительной системы с развитием выраженного гидронефроза;
- Пороки ЦНС с признаками нарастающей гидроцефалии;
- Тяжёлые пороки сердца с прогрессирующим нарушением гемодинамики;
- Секвестрация легких;
- Диафрагмальная грыжа;
- Гемодинамически значимые нарушения при осложнениях монохориальной многоплодной беременности (когда имеется дисбаланс кровотока между двумя плодами).
Какие основные доступы используют?
- Открытый;
- Лапароскопический.
В случае первого способа путем обычной лапаротомии с выполнением разреза на матке и эвакуации околоплодных вод хирург выводит из операционной раны плод необходимой стороной. Проводит необходимое вмешательство, затем возвращает плод обратно в матку вместе с водами и ушивает дефект на матке на фоне проводимой токолитической терапии (с целью торможения сократительной ее активности).
При втором способе выполняют прокол в передней брюшной стенке и матке беременной женщины и все манипуляции проводят через эндоскопическую видеокамеру.
Что по поводу обезболивания плода при таких операциях?
Анестезиологическое пособие является достаточно сложным и отличается от стандартного при том же кесаревом сечении. Существуют разные данные об ответе на болевые ощущения у плода: есть ряд исследований, на основании которых сделан вывод, что он формируется уже во II триместре, когда начинает повышаться концентрация кортизола.
По другим данным, к 16-18 неделе у плода уже формируются спиноталамические пути, и он начинает чувствовать боль также, как и мы.
Доказано, что у плода существует гормональный ответ на боль. При процедуре внутриутробного забора крови у них повышаются гормоны, ассоциированные с болью.
Анестезиолог должен учитывать особенности маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока. Как правило, общая анестезия является приоритетным способом обезболивания при открытых операциях на фоне массивной токолитической терапии.
Для некоторых видов вмешательства (например, при той же spina bifida) применяют комбинированную анестезию, состоящую из общего обезболивания и эпидуральной анестезии (анестетик вводят плоду). В иных случаях, например, при операциях на сердце, для "обездвиживания" плода препарат вводится непосредственно в пуповину.
Выводы и проблемы
Учитывая тот факт, что данная отрасль в медицине набирает обороты, существенно уменьшая инвалидизацию детей, необходимо изучать влияние анестетиков на когнитивные их функции в будущем. Наряду с этим существует ещё ряд других проблем:
- отсутствуют стандартные протоколы по видам обезболивания для плода (необходимо минимизировать риски, связанные с реакцией плода на вмешательство и вместе с тем необходимо адекватно купировать болевую чувствительность матери);
- необходимо определять четкие показания к вмешательству: например, спорным остается вопрос о необходимости фетохирургии при тех же пороках сердца (в таких случаях часто операция направлена не на спасение жизни, а на улучшение ее качества и продолжение нормального развития ребенка при условии отсутствия преждевременных родов и отсутствия серьезных последствий в случае их наступления);
- улучшение и разработка хирургического инструментария;
- статистика: я не смогла найти точной информации по неблагоприятным исходам и послеоперационной смертности у детей, прооперированных внутриутробно.
Что вы думаете об этом? Можете делиться своими мыслями в комментариях.
Подробнее о первом опыте фетальной хирургии по поводу spina bifida в нашей стране можете прочитать в статье ниже: