Квоты на высокотехнологическую медицинскую помощь (ВМП) по ОМС призваны помочь людям получить бесплатно дорогостоящие медицинские услуги. К сожалению, количество квот на операции часто ограничено, несмотря на спрос. В материале, подготовленном юристом фонда Анастасией Никитиной, мы расскажем, как воспользоваться системой квотирования и в каких случаях может потребоваться ожидание в очереди на получение ВМП.
Согласно статистике 2024 года, самые востребованные направления по ВМП в Москве были связаны хирургическим лечением сердечно-сосудистой системы, ортопедическим и травматологическим направлением, нейрохирургией. Однако перечень оказанных видов высокотехнологической медицинской помощи, предоставляемых сверх ОМС намного обширнее. Он ежегодно редактируется и в 2025 году в него входит более 100 видов ВМП. В том числе и челюстно-лицевая хирургия. По этому направлению может быть оказана хирургическая помощь пациентам с диагнозами:
- врожденная полная двусторонняя расщелина верхней губы - реконструктивная хейлоринопластика
- врожденная одно- или двусторонняя расщелина неба и альвеолярного отростка верхней челюсти - радикальная уранопластика при одно- и двусторонней расщелине неба, костная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти, устранение протрузии межчелюстной кости, в том числе с использованием ортодонтической техники
Полный список диагнозов опубликован Приложении №1 Постановления Правительства РФ от 27 декабря 2024 г. № 1940 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов» (документ доступен по ссылке)
Квота на операцию на высокотехнологичную медицинскую помощь сверх базовой программы ОМС
Квота на операцию по ВМП сверх базовой программы обязательного медицинского страхования (ОМС) – это финансовая поддержка государства на дорогостоящие медицинские вмешательства, которые не входят в стандартную программу ОМС. Полис ОМС покрывает многие медицинские услуги, но не включает сложные высокотехнологичные методы лечения. В таких случаях пациенты могут получить квоту: деньги выделят из федерального бюджета.
Все граждане России, которым требуется соответствующее лечение, имеют право на квоту, однако количество квот ограничено. Поэтому, если места закончились, пациенту придется ждать в очереди. С 2023 года квоты распределяются ежеквартально, что позволяет ускорить получение медицинской помощи.
Перечень проводимых бесплатных операций ежегодно обновляется. В 2025 году действует Постановление Правительства России от 27 декабря 2024 № 1940, в котором указаны виды высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).
Как получить квоту
Пациент должен получить направление у своего лечащего врача, пройти комиссию, дождаться ответа Минздрава и принятого решения. Если помощь требуется ребенку, то процесс оформления аналогичный, но госпитализация проходит в сопровождении родителя.
Важно учитывать, что детская квота недействительна после совершеннолетия и оформление новой придется делать уже во взрослой поликлинике. Если операция экстренная, то ее должны провести неотложно и бесплатно.
Комиссия в направляющем учреждении
Сначала пациент проходит полное обследование у лечащего врача, тот направляет на врачебную комиссию. Если ситуация требует ВМП, выписывается направление, подписываемое главврачом. Иногда все анализы можно сдать в поликлинике, но если требуются сложные обследования, пациента направляют в специализированное учреждение. После получения результатов лечащий врач передает их комиссии, которая принимает окончательное решение.
Комиссия в Минздраве
В соответствии с Приказом Минздрава России от 02.10.2019 N 824н установлен следующий порядок направления граждан РФ для оказания высокотехнологичной медицинской помощи сверх базовой программы ОМС:
1. Лечащий врач медицинской организации, где пациент проходит обследование или лечение (например, поликлиника по месту жительства), определяет показания и оформляет пакет документов для оформления талона для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
2. Если пациент направляется для оказания ВМП за счет средств федерального бюджета сверх базовой программы ОМС, то пакет документов предоставляется в орган управления здравоохранением субъекта РФ (Минздрав территории) в течение 3 рабочих дней.
Передачей документов занимается руководитель направляющей медицинской организации. Пациент (его законный представитель) вправе самостоятельно представить оформленный комплект документов.
3. Представленные документы рассматриваются врачебной комиссией органа управления здравоохранением территории. Принять решение комиссия Минздрава обязана в течение 10 рабочих дней со дня поступления комплекта документов. Талон на оказание ВМП формируется департаментом здравоохранения региона в случае принятия положительного решения и направляет его в медицинскую организацию, которая направила пациента.
В настоящее время Талон на оказание ВМП является электронным, это означает, что все этапы получения ВМП пациентом, копии выписок и результатов обследования фиксируются в электронной учетной записи, и этапы получения ВМП могут отслеживаться специалистами в интернете.
4. При положительном решении вы получаете заключение – медпоказания, диагноз и код диагноза по МКБ-10, код вида ВМП, наименование организации, где будет оказана услуга ВМП. Если решение отрицательное, вы получите информацию об отсутствии медицинских показаний, рекомендации по дальнейшему наблюдению/лечению, рекомендацию о прохождении дополнительного обследования, сведения о наличии показаний для направления пациента в другую клинику.
При положительном ответе следить за статусом талона можно в профильном отделе Департамента здравоохранения/в принимающей медицинской организации/на сайте.
Комиссия в медучреждении по квоте
Если Минздрав одобрил заявку, документы направляются в медицинское учреждение, где пациент планирует проходить лечение по квоте. Создается вторая врачебная комиссия, которая проверяет отсутствие противопоказаний к операции и назначает дату госпитализации. Комиссия должна вынести решение в течение 7 рабочих дней со дня оформления на пациента Талона на оказание ВМП.
На рассмотрении заявки комиссией присутствия пациента не требуется, достаточно переданных документов. После утверждения квоты на лечение информацию передают в Минздрав, а пациент получает уведомление о дате госпитализации.
Сколько ждать?
Вы можете узнать предполагаемую дату операции, введя номер талона на сайте. Ожидание составит от нескольких недель до нескольких месяцев (зависит от места в очереди). С вами свяжутся представители принимающей медицинской организации.
Необходимые документы:
– паспорт или свидетельство о рождении (для детей);
– полис ОМС;
– СНИЛС;
– заключение врачебной комиссии;
– медицинские документы, подтверждающие диагноз;
– направление на лечение, подписанное главным врачом;
– выписка из медицинской карты;
– согласие на обработку персональных данных.
Что входит в квоту на операцию:
– обследования и диагностика перед операцией;
– хирургическое вмешательство;
– пребывание в стационаре и послеоперационное восстановление;
– медикаменты, необходимые на период лечения;
– реабилитационные мероприятия (если предусмотрены программой).
С какими сложностями сталкиваются пациенты при получении квоты?
Основной сложностью является наличие самой квоты, которую выделяют в рамках планового годового объема. Каждая клиника, входящая в систему ВМП, получает определенный плановый объем на год, принять больше пациентов, чем выделено, клиника не может. Поэтому пациент может ожидать квоту какое-то время.
Часто приходится сталкиваться с низкой оснащенностью современной диагностики на местах. Пациентам требуется дообследование или уточнение диагноза и это может стать основанием для отказа в ВМП.
Есть ли региональные различия в порядке получения квот на операции?
Основные принципы и условия предоставления квот устанавливают на федеральном уровне. Однако регионы могут вносить коррективы в процесс распределения, устанавливать дополнительные требования и процедуры для их получения, а также определять приоритетные направления использования квот в зависимости от потребностей и особенностей региона.
Может ли пациент сам выбрать медицинское учреждение или специалиста при использовании квоты?
ВМП никак не ограничивается территориальным принципом, пациент имеет право выбирать федеральное медицинское учреждение, где ему при наличии показаний окажут медицинскую помощь за счет средств федерального бюджета.
Бывает, на этапе приглашения пациент принимает решение о проведении ВМП в другом медицинском учреждении. Это его право – выбирать клинику, в которой он хочет пройти лечение. Пациент может выбирать и врача, главное, чтобы специалист работал с данной патологией.
В следующий раз мы расскажем, чем отличается порядок получения квоты ВМП сверх базовой программы ОМС от квоты ВМП по ОМС. Чтобы не пропустить, подпишитесь на обновления группы Благотворительного фонда «Звезда Милосердия».
Если у вас остались вопросы по квотированию или есть другие проблемы, требующие юридической консультации, вы можете посетить бесплатную онлайн-консультацию с юристом фонда. Для этого необходимо подать заявку на портале «Путь к улыбке».
Отметим, что онлайн-консультации специалистов проводятся при поддержке Фонда президентских грантов.