Клинический случай

Диагностика и ведение пациента с нецелиакийной глютеновой гиперчувствительностью и IgG-опосредованной пищевой непереносимостью

Пациент: Мужчина, 33 года

ИМТ: 17,6 (дефицит массы тела)

Жалобы при обращении:

• Хроническое вздутие живота, чувство «бурления» после еды
• Частые головные боли (до 3 раз в неделю)
• Повышенная тревожность, эпизоды панических атак
• Снижение качества сна, пробуждения, поверхностный сон
• Состояние «разбитости», сниженная работоспособность
• При занятиях спортом – невозможность набрать мышечную массу

Точка А пациента:

На момент первичного обращения:

• Пациент истощён эмоционально, тревожен, с признаками психовегетативной дисрегуляции
• Имеет анамнез лечения у гастроэнтеролога, невролога, психотерапевта (назначались спазмолитики, пробиотики, психотропные препараты короткими курсами, когнитивно-поведенческая терапия)
• Эффекта от терапии не наблюдалось

Почему был назначен тест FOX (IgG 286 продуктов):

• Отсутствие эффекта от стандартной терапии
• Подозрение на низкоинтенсивное системное воспаление, обусловленное замедленными иммунными реакциями на пищу
• Хроническая симптоматика, охватывающая ЖКТ + ЦНС + психоэмоциональную сферу, не вписывающиеся в рамки отдельных нозологических форм
• Дефицит массы тела и невозможность нарастить мышечную ткань при достаточном белковом питании

Результаты теста FOX:

Выявлены высокие титры IgG к:

Молочным продуктам:

• Казеин, альфа- и бета-лактальбумин, сыворотка, яичный белок и желток — все > 30–50 мкг/мл
• Все виды сыров, включая козий, овечий, буйволиный
• Молоко всех животных
• Йогурты, творог, масло

Злаки и глютен:

• Овёс – 33,92 мкг/мл
• Глютен – 19,40 мкг/мл
• Пшеница (разные формы), полба, глиадин, рис — умеренные значения IgG (желтая зона)

Тактика лечения:

Этап 1 (первые 4 недели):

• Полное исключение всех молочных продуктов и яиц
• Безглютеновая диета НЕ вводилась (продукты были в «жёлтой» зоне)

Через 4 недели: частичное улучшение (головные боли реже, сон чуть глубже, но тревожность, панические атаки и вздутие сохранялись)

Этап 2 (с 5 недели):

• Введена безглютеновая диета, несмотря на IgG < 20 мкг/мл
• Исключены овёс, пшеница, спельта, полба, глиадин
• Назначена ротационная 4-дневная диета (что это опишу отдельно в следующем посте)

Дополнительная терапия:

• L-глутамин – 3 г 2 раза/сутки
• Пробиотик (мультиштамм с Lactobacillus rhamnosus, B. breve, без лактозы)
• Цинк-карнозин – 75 мг/сут
• N-ацетилглюкозамин (NAG) – 500 мг 2 раза/сут
• Дигидрокверцетин – 100 мг/сут
• Ферментный комплекс без лактозы и глютена перед приёмом пищи

Точка Б пациента (через 3 месяца):

Через 1 месяц после отмены глютена:

• Значимое снижение симптоматики
• Ушли головные боли, нормализовался стул, тревожность снизилась

Через 3 месяца:

• Панические атаки полностью купировались
• Сон стабилизировался (7–8 часов, без пробуждений)
• Улучшилось общее самочувствие и настроение
• В спортзале — положительная динамика по мышечной массе, увеличение ИМТ до 19,3

Что было бы без назначения теста:

• Применялись бы симптоматические методы лечения, без устранения причин
• Хроническое воспаление и энтеропатия продолжались бы
• Тревожность и панические эпизоды — сохранились бы
• Риск потенциального развития аутоиммунного каскада

Предлагаю вашему вниманию обзор: нецелиакийная чувствительность к глютену (NCGS)

Определение (по Salerno Criteria, 2015):

NCGS — это клинический синдром, при котором у пациента возникают симптомы, связанные с приёмом глютенсодержащих продуктов, при:

• Отрицательной серологии IgA/IgG к тканевой трансглутаминазе (tTG),
• Отсутствии атрофии ворсинок в биопсии (в отличие от целиакии),
• Отсутствии аллергии к пшенице (IgE)

Симптоматика NCGS:

• Вздутие, боль в животе, изменение стула
• Головные боли, туман в голове
• Тревожность, депрессия, синдром хронической усталости
• Нарушение сна, фибромиалгия
• Кожные высыпания (eczema-like dermatitis)

Диагностика NCGS:

• Диагноз исключения:

1. Отрицательная серология на целиакию
2. Исключена IgE-аллергия на пшеницу
3. Положительный клинический эффект от безглютеновой диеты
4. Рецидив симптомов при повторном введении глютена (при проведении двойного слепого провокационного теста)

Тактика ведения пациентов с NCGS:

• Безглютеновая диета на ≥ 3 месяца
• Психологическая поддержка (устранение тревоги, депрессии)
• Восстановление барьерной функции кишечника: глютен повышает zonulin → увеличение проницаемости
• Поддержка микробиоты
• Мониторинг нутритивного статуса (Fe, B12, Zn)

Ключевые источники:

1. Catassi C. et al., Salerno Experts' Criteria for Diagnosis of NCGS, Nutrients, 2015 DOI:10.3390/nu7010054
2. Volta U. et al., Non-celiac gluten sensitivity: questions still to be answered, Gastroenterol Hepatol Bed Bench. 2020;13(1):3–7
3. Uhde M. et al., Intestinal cell damage and systemic immune activation in individuals reporting sensitivity to wheat in the absence of coeliac disease, Gut. 2016 DOI:10.1136/gutjnl-2016-311964