Кисты поджелудочной железы
Истинные кисты – имеют соединительнотканную капсулу с эпителиальной выстилкой.
- Врожденные дизонтогенетические кисты (1%) – нередко множественные, часто сочетаются с поликистозом печени, почек, легких (врожденная поликистозная болезнь).
- Пролиферативные кисты – связаны с пролиферацией эпителия расширенных протоков на фоне фиброза ткани поджелудочной железы и представляют собой многокамерные полости типа серозных или муцинозных цистаденом.
- Приобретенные ретенционные кисты – часто солитарные, возникают при закупорке протоков при муковисцидозе, панкреатите, опухолях и др.
Ложные кисты (псевдокисты, дегенеративные кисты) – наиболее часто (90%) – ограничены окружающими тканями и органами с формированием фиброзной псевдокапсулы, не имеют эпителиальной выстилки. Обычно образуются после перенесенного острого панкреатита, при хроническом панкреатите (поствоспалительные) или после травмы (посттравматические).
Прочие кистозные образования (дермоидные кисты, эхинококковые кисты).
Истинные кисты поджелудочной железы
Частота – 3-15% в популяции, 24% аутопсий. Могут быть приобретенные (ретенционные) или врожденные (дизонтогенетические). Могут быть множественные или единичные (солитарные). Размеры
кист различные – от мелких (до 3 см) до гигантских (более 10 см). Кисты
могут локализоваться в головке, в теле, в хвосте. Кисты могут быть неосложненные и осложненные (разрыв кисты, формирование свищей, аррозивное кровотечение, инфицирование и др.). Клинические проявления зависят от размера и локализации кист, их отношения к прилежащим органам, развития хронического панкреатита, наличия нарушений экзо- и эндокринной функции поджелудочной железы и осложнений. Бессимптомное течение. Болевой синдром. Диспептический синдром. Сахарный диабет. Осложнения: перфорация кисты (7%) - в полый орган или в брюшную полость с развитием перитонита; кровотечение (в кисту, в брюшную полость или в полый орган – 11%); нагноение кисты (16%); обострение панкреатита; сдавление
кистой холедоха с развитием холестаза и механической желтухи (4%); сдавление
12-перстной кишки (2%); формирование разнообразных свищей (1%); малигнизация (при истинных кистах риск составляет 22%). При УЗИ: Типичная картина – округлое анэхогенное жидкостное образование с эффектом дорсального псевдоусиления.
Ложные кисты (псевдокисты) поджелудочной железы
Инкапсулированные фиброзной тканью скопления секрета поджелудочной железы и воспалительного экссудата без эпителиальной выстилки. Ограничены
окружающими тканями и органами с формированием фиброзной псевдокапсулы и, в отличие от истинных кист, не имеют эпителиальной выстилки. Составляют 90% всех кистозных образований поджелудочной железы. Псевдокисты могут персистировать, разрешаться или увеличиваться в размерах. Спонтанное разрешение псевдокист наступает в 25-40% случаев.
Причины: 1. Острый панкреатит (формируются в 5-20% случаев в сроки 4-6 недель); 2. Хронический панкреатит (в 40-75% случаев); 3. Травма
поджелудочной железы (посттравматические кисты – в 14% случаев).
Локализация: 1. Перипанкреатические кисты (2/3) - тело и хвост (85%), головка (15%); 2. Экстрапанкреатическиеs кисты (1/3) - околоселезеночные,
забрюшинные, внутрибрюшинные, медиастинальные; 3. Интрапаренхимальные - левая доля печени, селезенка, почки.
При УЗИ: Обычно четко отграниченное гладкостенное однокамерное перипанкреатическое анэхогенное аваскулярное образование с дорсальным псевдоусилением сигнала. Могут быть осложненные псевдокисты (приблизительно 6% случаев) - многокамерные гетерогенные неоднородной структуры кистозные образования, имеющие в просвете уровень жидкость/детрит, различные включения, газ и перегородки (вследствие кровоизлияния/ инфекции), фиброз/кальциноз стенки. Может быть смещение прилежащих органов и сосудов.
Могут быть экстрапанкреатические (околоселезеночные, забрюшинные, внутрибрюшинные и медиастинальные) и интрапаренхимальные (левая доля печени, селезенка, почки) псевдокисты.
Могут быть осложненные псевдокисты (приблизительно 6% случаев) - многокамерные гетерогенные неоднородной структуры кистозные образования, имеющие в просвете уровень жидкость/детрит, различные включения, газ и перегородки (вследствие кровоизлияния/ инфекции), фиброз/кальциноз стенки.
Поликистоз поджелудочной железы
Паренхима железы выполнена множественными кистами. Редко. Часто
сочетается с поликистозом почек (10%), печени, легких и головного мозга. Клинические проявления зависят от размера и локализации кист, степени нарушения экзокринной/эндокринной функции поджелудочной железы, наличия осложнений и т.д.
При УЗИ: Поджелудочная железа часто увеличена; Структура представлена множественными кистами различных размеров; Контуры могут быть выпуклыми, волнистыми; Сочетание с поликистозом почек и печени.
Дермоидные кисты (тератомы) поджелудочной железы
Редко. Формируются из зародышевых листков и могут располагаться в различных органах. Заполнены различным густым неоднородным содержимым - частички кожи, зубов, волос, ногтей, сальных желез , жировой ткани и др.
При УЗИ: Округлое образование с ровными контурами; Неоднородное
содержимое смешанной эхогенности – напоминает солидное образование (псевдосолидное); Имеет гиперэхогенную капсулу; Имеет
эффект дорсального усиления.
Кистозный фиброз поджелудочной железы (фиброкистозная болезнь)
Одно из проявлений муковисцидоза - наследственного аутосомно-рецессивного заболевания с нарушением регуляции транспорта хлоридов и дефектом ферментов, участвующих в синтезе мукополисахаридов. Связано
с мутацией гена CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator,
муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости (МВТП)). Частота гетерозиготного носительства мутантного гена муковисцидоза – 2-5%. Частота заболевания - 1 : 2500- 3000 новорожденных (в РФ – 1:10 000). Характеризуется выработкой вязкого секрета различными экзокринными железами (железы кишечника и бронхов, потовые и слюнные железы, поджелудочная железа и др.) с обтурацией их протоков и кистозно-фиброзным изменением структуры. В результате закупорки выводных протоков поджелудочной железы густым секретом происходит расширение ацинусов и протоков, образуются множественные кисты до 1-3 мм (редко до 10 мм), развивается фиброз и липоматоз железы с кальцификацией.
Клиника: Проявляется обычно в течение первых 2-х лет жизни. Клинические
формы - мекониевая непроходимость (30-40%), легочная (респираторная) форма (легочные заболевания с фиброзом легких, гнойные бронхоэктазы,
эмфизема легких, хроническая пневмония с абсцедированием и др.); кишечная форма (секреторная недостаточность ЖКТ, синдром мальабсорбции,
стеаторея, поносы, снижение массы тела и др.); смешанная форма.
Прогноз неблагоприятный – средняя продолжительность жизни 14-30 лет.
При УЗИ: Картина неспецифична, сходна с хроническим панкреатитом; Поджелудочная железа может быть увеличена (52%) или уменьшены (30%), контуры нечеткие (85%), четкие (33%), неровные; эхогенность неравномерно повышена (74%); эхоструктура неоднородная, «тяжистая» с гиперэхогенными
участками фиброза (44%) и кальцинатами; в структуре множественные мелкие кисты до 5-10 мм с густым содержимым; нередко наблюдаются изменения УЗ-картины гепатобилиарной системы - диффузная неоднородность печени с обеднением сосудистого рисунка, фиброзные тяжи по ходу ветвей воротной вены, склерозирование желчного пузыря.
Камни и кальцификаты поджелудочной железы (панкреолитиаз)
Частота - 0,75% в популяции. Встречаются в 7-25% случаев хронического панкреатита. Камни протоков поджелудочной железы нередко сочетаются с камнями желчного пузыря и в ряде случаев — желчных протоков. Особая
форма хронического панкреатита — кальцифицирующий панкреатит (обычно развивается при тяжелом алкогольном панкреатите – у 40-50% пациентов). Также панкреолитиаз нередко бывает при наследственном хроническом панкреатите и при панкреатите, связанном с гиперпаратиреозом. Камни в протоках затрудняют отток панкреатического секрета, вызывают расширение
панкреатических протоков, атрофию и склероз окружающей паренхимы железы, что может приводить к нарушению экзо- и эндокринной функции, прогрессированию панкреатита.
Патоморфология: Камни поджелудочной железы в основном состоят из карбоната и фосфата кальция, в меньшей степени — из солей магния, кремния, алюминия, а также органических компонентов в виде белка, холестерина, частиц эпителия протоков, лейкоцитов. Величина камней - от 3 мм до 30 мм. Цвет камней белый, белый с желтоватым оттенком, коричневый. sЧаще
встречаются множественные, реже – одиночные камни.
Клинические проявления: Бессимптомное течение (редко – 5%). Болевой
синдром (в т.ч. по типу панкреатической колики). Диспепсический
синдром. Сахарный диабет.
При УЗИ: Имеют типичную картину – гиперэхогенные структуры с акустической тенью в паренхиме или в протоках поджелудочной железы. Могут иметь различные размеры и локализацию (головка, тело или хвост). Могут быть одиночными или множественными. При расположении камня в протоке железы наблюдается расширение дистальной части протока. При
обострении панкреатита - соответствующая картина.
Травма поджелудочной железы
Частота – 0,4% в популяции, 1-4% всех травм органов брюшной полости. Чаще
бывают сочетанными (70%), реже - изолированными. Могут быть по типу контузии (без нарушения целостности) или по типу разрыва. Разрывы могут быть полными или частичными, могут быть открытыми и закрытыми. С
одинаковой частотой могут быть в области головки, тела или хвоста. При
травме в 28-100% случаев развивается посттравматический панкреатит. При
разрыве может формироваться гематома, а также скопление панкреатического
секрета с возможным формированием посттравматической псевдокисты. Летальность достигает 20-40%.
Механизм травмы: Ранения (колющие, режущие, огнестрельные и др.); Тупой
удар по животу или пояснице (в т.ч. при падении с высоты, при ударе о руль
велосипеда или автомобиля); Сдавление поджелудочной железы в т.ч. в рамках crushs-синдрома; Интраоперационные повреждения.
Травмы поджелудочной железы при УЗИ:
При контузии развивается картина острого панкреатита (диффузного или локального) – увеличение размеров органа, отек с понижением эхогенности,
неоднородность структуры, неровность и нечеткость контуров). При разрыве появляется дефект контура, меняются форма и структура железы, возникает
область структурной неоднородности с неправильными контурами, которая
изначально является эхогенной, а затем гипоэхогенной или анэхогенной в зависимости от времени возникновения травмы. Могут формироваться скопления панкреатического секрета и гематомы в брюшной полости или параорганно – жидкостные структуры, часто с эхогенными включениями. Могут
формироваться псевдокисты с неоднородным содержимым. Картина меняется в динамике (уменьшается отек тканей поджелудочной железы, разрешаются
жидкостные скопления, организация гематом и др. ).
Автор - Иогансен Юрий Александрович, врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук.