Ранее в сериале «Психотерапия»:
❗Краткосрочная и длительная психотерапия (как это работает с научной точки зрения?)
Сколько понадобится консультаций❓
Главная задача психотерапии. От частного к общему: от симптома к личности
Психотерапия — не наука? О психологии, физиологии и медицине
Это работает: Как психотерапия влияет на нейробиологическом уровне?
Разговорная психотерапия
Ниже приведён авторский перевод беседы между Даниэлем Карлатом, доктором медицины, — он задает вопросы, и Джонатаном Шедлером, клиническим профессором кафедры психиатрии и поведенческих наук Калифорнийского университета в Сан-Франциско, доктором философии, — он отвечает.
Для большинства психиатров обследование пациента включает в себя постановку психиатрического диагноза и подбор лекарств для этого диагноза. Чем отличается психотерапия?
— Психиатрический диагноз сам по себе является плохим и ограничивающим способом понимания человека. Это подталкивает к тому, что мы начинаем относиться к эмоциональной боли как к изолированной болезни, отдельной от человека, испытывающего боль. Но большинство проблем, которые приводят людей к лечению, вплетены в ткань их жизни. Дело не столько в том, что у них есть, сколько в том, кто они есть.
Это другой взгляд на психические расстройства — не сопоставлять пациента с диагнозом, а тратить больше времени на понимание пациента как личности.
— Вся суть в том, чтобы понять личность и помочь ей лучше понимать себя.
Переход от диагноза к решению о лечении редко бывает полезен. Мы должны работать над тем, чтобы понять глубинную психологию человека.
Приведите, пожалуйста, пример этого принципа в действии.
— Мы с ординатором-психиатром лечили человека, который находился на психиатрическом лечении в течение 15 лет, но результаты лечения почти ничего не показали. Он страдал от хронической депрессии и пришел просить о смене лекарств. Он сказал: «Я уже проходил психотерапию, и она мне не помогает». Но по мере того, как мы говорили дальше, становилось ясно, что он никогда не занимался осмысленной психотерапией.
Он перепробовал много лекарств и других форм лечения, но не разговорную психотерапию. Он не мог рассказать нам ни одной вещи, которую он узнал о себе во время того лечения, которое он проходил ранее.
Но этот пациент думал, что он провел годы в терапии. Как определить, имел ли человек опыт настоящей, серьезной психотерапии?
— Если кто-то прошел осмысленную психотерапию, он сможет обсудить это содержательным образом. Вы можете спросить: «Расскажите о своей предыдущей терапии. Какими были ваши отношения с психотерапевтом? Что вы узнали о себе? Наш пациент понятия не имел, что психотерапия – это отношения. Он думал о терапевтах только как о «поставщиках», раздающих техники.
Поэтому мы должны спросить: «Вижу вы указали, что проходили психотерапию. Что вы помните из того, что вы получили от психотерапии, чему научились?»
— Конечно. Мы также попросили нашего пациента рассказать нам, как он сам понимает свою депрессию — свои собственные мысли о том, что делает его таким несчастным, и почему ему так трудно живётся. Поразительно, но никто никогда не спрашивал его об этом. Никогда за все 15 лет! Мысль о том, что чувства грусти и пустоты имеют смысл, что они являются чем-то, над чем нужно размышлять и что требует осмысления, была ему чужда.
Он провел восемь месяцев в терапии, обходя сложные темы, а его терапевт неоднократно указывал на то, как он закрывал важные вопросы для размышлений и обсуждений. Затем он открылся. Он признался, что в своих личных мыслях он был гиперкритичен. Он встречался с кем-то, обращал внимание на предполагаемый недостаток, а затем осуждал его и списывал со счетов.
Три столпа невроза. Как принять себя, других и мир в целом?
Потом выяснилось, что он смотрел на себя через ту же гиперкритическую призму. Он постоянно нападал на себя и ругал себя. В этот момент его психотерапевт смог сказать важные слова — так, чтобы быть услышанным: «Если вы плохо обращаетесь с кем-то, если вы ругаете и оскорбляете его, это больно. Это также верно, когда человек, которого вы оскорбляете, — это вы сами. Эта боль и есть то, что вы называете депрессией». Это был поворотный момент.
Но на это ушло восемь месяцев. У большинства психиатров нет восьми месяцев, чтобы проводить еженедельную терапию.
— Кто это решил? Когда психиатрия стала настолько готова смириться с этим, превратив заботу о пациентах в конвейер? Психиатры могут столкнуться с давлением, экономическим и иным, что вынуждает их приспособить свою практику к 15-минутным приёмам для подбора лекарств. Это не значит, что это хорошая забота о пациенте.
Людям нужно время, чтобы раскрыться. Это не происходит по фиксированному производственному графику, независимо от того, насколько страховые компании и академические исследователи пытаются убедить нас в обратном.
У терапевта и пациента может возникнуть иллюзия, что они завершили терапию, в то время как настоящая терапия еще даже не начиналась.
Сколько понадобится консультаций❓
Как работает психодинамическое лечение паники или других видов тревожных расстройств?
— Отправной точкой является признание того, что паника – это страх. Когда что-то пугающее является внешним стимулом, мы называем это страхом. Когда что-то, что нас пугает, не имеет явного внешнего стимула, а больше относится к внутренним переживаниям, мы можем назвать это тревожным расстройством. В разговорной терапии мы работаем над тем, чтобы понять, что нас пугает.
Панические атаки как причина вымирания динозавров
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) панического расстройства
Говорят, что солнечный свет – лучшее дезинфицирующее средство. Человек не должен жить в страхе перед чем-то, что при свете дня не так уж и страшно. Люди с паническим расстройством не могут сказать нам, что их пугает на самом деле. Они не видят связи между своими паническими симптомами и внутренними событиями, которые им предшествуют. Мы помогаем им установить эти связи, осознать, что является причиной, а что — следствием.
Само-исследование действительно трудно. Есть вещи, от которых мы отворачиваемся. Есть слои опыта.
❗Краткосрочная и длительная психотерапия (как это работает с научной точки зрения?)
Вы можете задать человеку вопрос и получить совершенно правдивый ответ. Вы можете спросить: «Что еще приходит в голову?» и получить совершенно другой ответ, который также является правдой. Вы можете продолжать, и каждый раз открывать для себя новые слои опыта. Но на этом пути есть препятствия.
Приведите, пожалуйста, пример психодинамического подхода к пациенту, страдающему паническими атаками.
— Один из моих ординаторов-психиатров лечил пациента с паническим расстройством в течение короткого курса, который длился около восьми недель. Пациентка переживала, что ее панические атаки приходят «на ровном месте».
Мы предложили ей замечать любые мысли и чувства, которые предшествовали паническим атакам, и следовать за своими мыслями, куда бы они ни вели, не редактируя и не подвергая их цензуре.
Шаг 1: обнаружение психопродукции
Ее мысли устремились к недовольству мужем. И хотя она жаловалась на него, она никогда не выражала гнева. Она поняла, что боится собственного гнева. Ее панические атаки сменились гневом.
Так как же решалась эта проблема?
— Во время терапии она пришла к пониманию различных способов, которыми она обычно, по привычке отмахивалась от гневных чувств. Она обнаружила, что обращать на них внимание — это нормально. Она познакомилась с ранее неизвестными частями себя. Когда она перестала испытывать чувства гнева как опасные и чуждые, панические атаки утихли. И она стала лучше осознавать свои эмоциональные потребности и лучше понимать их, вследствие чего ее брак тоже улучшился.
И вот тут начинается самое интересное: модели отношений, которые разыгрывались с ее мужем, также разыгрывались во время терапии с ее терапевтом. Терапевт указал на то, как она рефлекторно отмахивалась от любого намека на раздражение или недовольство по отношению к терапевту. И она начала понимать, почему другим попросту невозможно адекватно реагировать на ее потребности, когда ни она сама, ни другие не знают, в чём они состоят, — вот и рецепт для эскалации обиды.
Люди воссоздают и повторяют паттерны отношений, которые часто незаметны для них. Терапия – это отношения, поэтому проблемные паттерны отношений проявляются и в терапевтических отношениях. Требуется опытный терапевт, чтобы увидеть паттерны, находясь среди них, и помочь пациенту распознать и понять их.
Что бы вы сказали напоследок, в конце нашего разговора?
— Если мы считаем себя эдакими «поставщиками», чья роль заключается лишь в том, чтобы просто давать направления на медицинские обследования или выписывать лекарства, мы отрезаем себя от того, что делает эту работу поистине глубокой и полезной — возможности по-настоящему узнать наших пациентов и реально помочь им изменить их жизни. Работа перестала быть призванием, это просто работа.
[Этот «15-минутный конвейер» приносит больше финансовой выгоды врачам и клиникам, но поистине обедняет душевную жизнь (как известно, слово психо-терапия происходит от др.-греч. ψυχή «душа» и θερᾰπεία — лечение. Богатея финансово, специалист с приставкой «психо-» оскудевает в самом главном, с чем он работает. Оксюморон). — прим. пер.] Это плохо как для пациентов, так и для самих терапевтов тоже.
© Александр В. Дей, перевод на русский язык, 2024
Дополнение
А может у меня биполярочка/прл/гтр…?
Джонатан Шедлер, —доктор философии, клинический профессор кафедры психиатрии и поведенческих наук Калифорнийского университета в Сан-Франциско, — описывает случай ординатора психиатрии, с которой он разбирал ее случай работы с пациенткой, страдающей от тревоги. Далее – текст Шедлера:
«В первую неделю моей работы в качестве преподавателя психиатрии ординатор высшей категории по психиатрии (доктор G) разбирала со мной случай. На медицинском языке это означает обсуждение пациента с преподавателем. Доктор G сообщила мне некоторые демографические данные пациентки, а затем начала перечислять препараты, которые она ей назначает.
– Подождите, – сказал я. – Что мы лечим?
– Тревожность.
– Как вы понимаете ее тревожность?
Доктор G склонила голову набок с пустым, ничего не понимающим взглядом. Я перефразировал:
– Что, по-вашему, заставляет вашу пациентку испытывать тревогу?
Она наклонила голову в другую сторону.
– Что вызывает ее беспокойство?
Доктор G задумалась, затем просветлела:
– У нее генерализированное тревожное расстройство.
– Генерализированное тревожное расстройство не является причиной тревоги, – пояснил я. – Это просто ярлык, который мы используем для его описания.
Опять пустой взгляд. Я попробовал другой способ:
– Как вы думаете, что происходит с психологической точки зрения?
– С психологической?
– Да, психологической.
– Я не думаю, что это психологическое, я думаю, что это биологическое.
– Хорошо, это уже начало, – сказал я. – Скажите мне, почему вы так думаете.
– Ее мать была тревожной.
– Это и означает, что тревожность вашей пациентки биологическая?
– Да.
Теперь я наклонял голову:
– Проведем мысленный эксперимент. Предположим, что ваша пациентка была удочерена при рождении и биологически не связана с матерью, которая ее воспитывала. Как вы думаете, может ли тревожная мать, которая постоянно говорит о том, что мир небезопасен, вызывать тревогу у ребенка?
– Я никогда не думала об этом с этой стороны.
Я подавил минутное желание биться головой о бетонную стену.
Диагнозы, перечисленные в DSM (американский аналог нашей МКБ) — Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, так называемой библии психиатрии, — ничего не вызывают. Они не являются вещами. Это согласованные ярлыки — своего рода сокращение — для описания симптомов. Генерализованное тревожное расстройство означает, что человек испытывает тревогу или беспокойство в течение шести месяцев или дольше, и это достаточно плохо, чтобы вызвать проблемы, и ничего больше. Диагноз – это описание, а не объяснение. Утверждение, что тревога вызвана генерализованным тревожным расстройством, имеет такой же смысл, как и утверждение, что тревога вызвана тревогой.
То же самое относится и к другим распространенным диагнозам DSM. Большое депрессивное расстройство означает, что у человека постоянно подавленное настроение или отсутствие интереса или удовольствия от деятельности в течение двух недель или дольше, наряду с некоторыми другими симптомами, которые часто сопровождают это. Большое депрессивное расстройство не вызывает этих симптомов, это термин, который мы используем для их описания.
Вот логика замкнутого круга: как мы узнаем, что у пациента депрессия? Потому что у них есть определенные симптомы. Почему у них появляются эти симптомы? Потому что у них депрессия.
Путаница возникает из-за того, что медицинские диагнозы часто указывают на этиологию — лежащие в основе биологические причины. Вот почему «боль в груди» – это не болезнь, а симптом. Заболеваниями являются атеросклероз, миокардит и пневмония. Они являются основными биологическими состояниями, которые могут вызывать боль в груди.
Психиатрические диагнозы категорически отличаются друг от друга, потому что они носят лишь описательный, а не объяснительный характер. Дело не в том, что мы еще не знаем их причин. Дело в том, что диагнозы DSM не могут говорить о причинах, ни сейчас, ни когда-либо. DSM не был разработан для того, чтобы говорить о причинах, а только описывать следствия.
Большинство вдумчивых психиатров придерживаются «биопсихосоциальной» модели, что означает, что они рассматривают причины проблем с психическим здоровьем как биологические, психологические, социальные или взаимодействие между ними. Но DSM не организована ни по одной из этих трех вещей. Он не обращается к ним и не пытается к ним обращаться.
Постоянно расширяющийся список записей в DSM очень похож на медицинские заболевания, особенно со зловещим добавлением термина «расстройство», но это не так. Если мы говорим о генерализованном тревожном расстройстве или большом депрессивном расстройстве так, как если бы они были эквивалентны пневмонии или диабету, мы совершаем логическую ошибку, называемую ошибкой категории. Ошибка категории означает, что свойство приписывается чему-то, что не может им обладать, подобно тому, как эмоции — камню».
«Психические расстройства — это конструкты, а не болезни. Описания, а не объяснения.
Это полезно для коммуникации/планирования схемы лечения, но не указывает на прямую причинно-следственную связь/однородность/четкие границы.
Мы написали это во вступлении к DSM-IV, но никто этого не читал» (Аллен Фрэнсис, 29 июля).
© Александр В. Дей, перевод на русский язык, 2024
Читайте также:
Нейробиологические основания психоаналитической теории и терапии
Личность и нейробиология «разговорной терапии»
Толкование сновидений: в чём (не)ошибался Фрейд, и как наука понимает сновидения сегодня?
Первичный субъект сознания: «Я»-невидимка
_________________________________________________________________________________
Составитель: Александр Дей — практикующий психолог, когнитивно-поведенческий психотерапевт (КПТ), специалист по коррекции тревожно-фобических расстройств (неврозов) и семейному консультированию.
Методы работы:
1. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)
2. Психодинамическая (психоаналитическая) терапия
С чем и как я работаю❓
Опыт — с 2009 года
Контакты:
t.me/MINDCRAFT_PSYCHOLOGY — мой telegram-канал
• WhatsApp / Telegram: +7 (985) 744-31-01 ☎️
• Имя в telegram: @Alexander_Dei
• Vk: Александр Дей
• MINDCRAFT PSYCHOLOGY™
• E-mail: dei.alexander@yandex.ru
Благодарность автору ресурса:
Сбербанк: 2202 2062 5116 6133 (карта «Сбера» привязана к номеру телефона. Подключена Система быстрых платежей)
В назначениях платежа укажите, пожалуйста, слово «донат», «подарок» или «благодарность»
________________________________________________________________