Киста кармана Ратке (ККР) – неопухолевая киста, происходящая из эмбрионального кармана Ратке. Доброкачественная эндодермальная киста селлярной области, выстланная реснитчатым, продуцирующим слизь эпителием.
ККР – один из представителей группы селлярных/параселлярных эндодермальных кист срединной линии. Возникает из эмбрионального остатка фетального кармана Ратке (карман Ратке обычно исчезает на 12-й неделе гестации).
В иностранной литературе кистами кармана Ратке называют любые неопухолевые образования кармана Ратке вне зависимости от их структуры. Обсуждаются кисты кармана Ратке с изо- и гиперинтенсивным на Т1-ВИ, гипоинтенсивным на Т2-ВИ содержимым. Такие образования в русскоязычных источниках могут называться «псевдокистами кармана Ратке» или «остаточными структурами кармана Ратке». Иногда трудно оценить критерии отнесения выявленного образования к категории «остаточные структуры кармана Ратке» или «псевдокисты кармана Ратке», так как его локализация и параметры сигнала одинаковы. Далее в статье будет использовано понятие – киста кармана Ратке для данной патологии.
Общие характеристики:
Лучшие диагностические критерии:
· Не накапливающая контраст и некальцифицирующаяся интра-и/или супраселлярная киста с внутрикистозным узловым компонентом
· Нечастый, но патогномоничный признак = симптом заднего выступа – восходящее распространение через диафрагму турецкого седла; «выступ» ткани над задней долей.
Локализация
· Может имеет полностью интраселлярное расположение (40%), возможно супраселлярное распространение (60%).
· Расположение большинства кист кармана Ратке ограничено турецким седлом – между передней и промежуточной долями.
· Симптоматические кисты кармана Ратке характеризуются супраселлярным распространением.
Размеры
· Большинство симптоматических кист кармана Ратке размером 5-15 мм в диаметре.
· Иногда могут достигать крупных размеров.
· Размеры обычно постоянные, не увеличиваются.
Морфология
· Четкие контуры, округлая/овальная форма
МРТ:
Т1-ВИ – вариабельная интенсивность сигнала в зависимости от содержимого кисты (серозное или слизистое):
- гиперинтенсивный сигнал (50%), гипоинтенсивный сигнал (50%);
- гиперинтенсивный внутрикистозный узловой компонент (75%);
- смешанная интенсивность сигнала (5-10%), возможно наличие уровня «жидкость-жидкость».
Т2-ВИ - вариабельная интенсивность сигнала в зависимости от содержимого кисты:
- гиперинтенсивный сигнал (70%), изо-/гипоинтенсивный сигнал (30%);
- гипоинтенсивный внутрикистозный узловой компонент (75%).
FLAIR – гиперинтенсивный сигнал.
Постконтрастное Т1-ВИ – отсутствие накопления контраста внутри кисты:
- симптом когтя = контрастируемый ободок, который представляет собой компримированный гипофиз, окружающий неконтрастируемую кисту;
- маленький не накапливающий контраст узловой компонент внутри кисты (75%).
Дифференциальный диагноз
Краниофарингиома
· общие гистологические признаки у кисты кармана Ратке и краниофарингиомы
· хлопьевидное отложение Са++ часто встречается при краниофарингиоме
· ободковое или узловое накопление контрастного вещества (90%).
Кистозная аденома гипофиза
· отложение Са++ наблюдается редко
· интенсивность сигнала часто неоднородная
· характерно накопление контраста в виде ободка или ободка с узловым компонентом.
Арахноидальная киста
· соответствует интенсивности сигнала от спинномозговой жидкости
· не локализуется внутри гипофиза
· внутрикистозный узловой компонент отсутствует.
Другие неопухолевый кисты
· Дермоидная киста – содержит жировой компонент;
· Эпидермоидная киста – легкое неравномерное накопление контраста; повышение интенсивности сигнала на ДВИ, отсутствие подавления сигнала на FLAIR; на других изображениях интенсивность сигнала соответствует таковой от спинномозговой жидкости.
· Другие интраселлярные кисты – промежуточной доли, коллоидные кисты.
Клиническая картина
· Большинство протекают бессимптомно, обнаруживаются случайно при визуализации или аутопсии.
· Симптоматическая киста кармана Ратке:
- более крупные образования (70%), обычно >1 см;
- дисфункция гипофиза (70%) – аменорея/галакторея, несахарный диабет, пангипопитуитаризм, гиперпролактинемия;
- зрительные нарушения (45-55%);
- головная боль (50%).
· Редкий, но важный признак: апоплексия, синдром пещеристого синуса.
- Апоплексия кист – может наблюдаться внутрикистозный геморрагический компонент; может быть неотличима от апоплексии гипофиза.
- Синдром пещеристого синуса – вызван распространением кисты кармана Ратке латерально на пещеристый синус.
Течение и прогноз
· Большинство стабильны, размеры/интенсивность сигнала не меняются;
· Некоторые кисты могут спадаться/исчезать спонтанно;
· Изо-/гиперинтенсивные кисты на Т1-ВИ более часто дают симптоматику;
· Кисты кармана Ратке не подвергаются опухолевой трансформации.
Примеры кист кармана Ратке в практике врача рентгенолога (МРТ):
Рис. 1. В хиазмально-селлярной области определяется объемное образование [длинные стрелки], расположенное в центральных отделах гипофиза, с четкими, ровными контурами, без признаков распространения за пределы турецкого седла. Образование неоднородной структуры за счет округлой полости с четкими, ровными контурами, с неоднородным содержимым за счет гипоинтенсивного на Т2 и гиперинтенсивного на Т1 включения [короткие стрелки], размерами 0,5х0,4х0,55 см. Неизмененная ткань гипофиза смещена объемным образованием кверху и кпереди.
Рис. 2. Тот же пациент после в/венного контрастирования. При проведении внутривенного динамического контрастирования отмечается контрастируемый ободок по контуру образования (компримированная ткань аденогипофиза) [длинные стрелки]; признаков накопления контрастного препарата выявленным образованием аденогипофиза не определяется [короткая стрелка].
Рис. 3. На границе адено- и нейрогипофиза имеется образование бобовидной формы, резко гипоинтенсивное на Т2, минимально неоднородно изоинтенсивное на Т1, размерами 1,4х0,65х0,85 см [стрелки].
Рис. 4. Тот же пациент после в/венного контрастирования (постконтрастные Т1-ВИ). При внутривенном динамическом контрастировании признаков накопления контрастного препарата выявленным образованием не определяется [стрелки].
Рис. 5. На границе адено- и нейрогипофиза имеется мелкий очаг щелевидной формы, резко гипоинтенсивный на Т2, однородно гиперинтенсивный на Т1, размерами 1.1х0.3х0.7 см [стрелки].
Рис. 6. На границе между нейро- и аденогипофизом определяется жидкостное образование, округлой формы, гиперинтенсивное по Т2-ВИ, гипоинтенсивное по Т1-ВИ с четкими, ровными контурами, размером 0.55х0.4х0.3 см [стрелки].
Список использованной литературы:
1. Лучевая диагностика. Головной мозг / Анна Г.Осборн, Карен Л.Зальцман, Мирал Д.Завери; перев. с англ. – М.: Издательство Панфилова, 2018. – 1198с.: илл.
2. Аверкиева Е.В., Владимирова В.П., Воронцов А.В. и соавт. / Магнитно-резонансная томография в диагностике условно патологических изменений структур хиазмально-селлярной области; статья, Медицинская визуализация. 2011.-N 5.-С.48-54.
Автор: Логинова Екатерина Семеновна, врач-рентгенолог "Клиника Эксперт Тула"