Согласно клиническим рекомендациям, мочекаменная болезнь (МКБ) – это хроническое системное заболевание, являющееся следствием метаболических нарушений и/или влияния факторов внешней среды и проявляющееся образованием камней в верхних мочевых путях (ВМП) [1].
Причины возникновения МКБ разнообразны, от метаболических и наследственных нарушений, до анатомических дефектов с хронической инфекцией мочевыводящих путей или без нее. Большинство случаев МКБ являются идиопатическими, при которых, несомненно, существует генетическая предрасположенность, но где важную роль играют факторы окружающей среды и образа жизни [1].
Клиническая картина при мочекаменной болезни зависит от степени и уровня обструкции мочевых путей камнем, а также наличия или отсутствия воспаления мочевыводящих путей и почки.
Основным клиническим проявлением МКБ вне синдрома почечной колики являются:
· боль в поясничной области на стороне локализации камня,
· микро- и макрогематурия,
· периодическая лихорадка с ознобом,
· учащенное мочеиспускание при локализации камня в нижней трети мочеточника [1].
При камнях почек и мочеточника, не вызывающих обструкцию верхних мочевых путей, болезнь может протекать бессимптомно [1].
Следует также отметить, что у пациентов пожилого возраста клиническая картина может быть стертой. А боль в животе у беременных может быть сложной диагностической дилеммой.
В диагностике, ведении и наблюдении пациентов с мочекаменной болезнью различные методы визуализации играют очень важную роль.
Для врача уролога доступны различные способы визуализации, такие как:
· рентгенография,
· ультразвуковое исследование,
· компьютерная томография,
· магнитно-резонансная томография.
«Золотым стандартом» для диагностики мочекаменной болезни считается компьютерная томография. Данный метод позволяет в максимально полном объеме получить информацию о происходящем патологическом процессе:
· визуализировать конкременты, оценить размеры, количество, структуру, плотность конкремента;
· оценить анатомию почки и чашечно-лоханочной системы, состояние почечной паренхимы (при исследовании с контрастированием), получить информацию об окружающих органах [1].
Возможности магнитно–резонансной томографии в диагностике мочекаменной болезни ограничены. Часть конкрементов на МРТ не всегда доступны визуализации и не все необходимые для определения тактики ведения пациента характеристики могут быть оценены в условиях данного метода. МР-урография при отсутствии значительного расширения мочеточников и в виду их цистоидного строения не всегда позволяет визуализировать все отделы мочевыводящей системы на всем протяжении.
Однако, МРТ может использоваться в качестве (!) дополнительного метода:
· в случае необходимости оценки мочевыделительной системы в условиях контрастного усиления при невозможности применения йодсодержащих контрастных препаратов;
· с учетом отсутствия лучевой нагрузки, наряду с УЗИ, при необходимости частого наблюдения в динамике в ходе лечения;
· при необходимости дополнительного обследования беременных и детей.
Кроме того, признаки мочекаменной болезни могут быть выявлены методом МРТ как случайная находка: при обследовании по другому поводу, при бессимптомном течении, при стертой клинической картине с имитацией иной патологии.
Рассмотрим клинический пример:
Мужчина 62 лет, с жалобами на боли в поясничной области. При осмотре на приеме врача-уролога: поясничная область визуально не изменена, почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются, симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Наружные половые органы – без особенностей. ОАМ – норма. По данным УЗИ: киста левой почки.
Выполнена МРТ органов забрюшинного пространства.
1. В нижних отделах заднего сегмента левой почки интрапаренхиматозно и субкапсулярно определяется дополнительное кистозное включение, размерами 5,2х5,6х5,5 см, с однородным жидкостным содержимым, множественными (≥4) тонкими (≤ 2 мм) перегородками, толщина стенки кисты неравномерная, несколько утолщена по внутреннему контуру кисты, максимально до 2,5 мм, с накоплением контраста стенкой на этом уровне (более характерно для IIF класса по Bosniak 2019) (рис. 1).
Рис. 1. Т2-ВИ, сагиттальная плоскость (А) и Т2-ВИ, аксиальная плоскость, разные уровни срезов (Б, В): стрелками указано кистозное включение с множественными (≥4) тонкими перегородками (авторское изображение).
2. В передне-верхнем сегменте левой почки интрапаренхиматозно определяются две тесно прилежащие друг к другу кисты округлой формы, с четкими контурами, без перегородок, не накапливающие контраст, диаметром до 0,8 см и 0,6 см, киста большими размерами с однородным жидкостным содержимым (I класс по Bosniak 2019), киста с меньшими размерами - с гомогенным гиперинтенсивным сигналом в Т1-ВИ (II класс по Bosniak 2019) (рис. 2).
Рис.2. Т2-ВИ в корональной плоскости (А), Т1-ВИ в корональной плоскости (Б), Т1 с жироподавлением в аксиальной плоскости (В): киста с однородным жидкостным содержимым (красная стрелка) и киста с гомогенным гиперинтенсивным в Т1 (высокобелковым/геморрагическим) содержимым (зеленая стрелка) (авторское изображение).
3. В остальных отделах почки отмечаются интрапаренхиматозно и субкапсулярно расположенные жидкостные включения округлой формы, с четкими контурами, однородной структуры, не усиливающиеся при контрастировании, максимальным диаметром до 0,9 см (простые кисты - I класс по Bosniak 2019) (рис.3).
Рис. 3. Т2-ВИ, корональная плоскость (А), Т2-ВИ, сагиттальная плоскость (Б), корональное постконтрастное изображение (В): мелкие интрапаренхиматозно и субкапсулярно расположенные просты кисты (авторское изображение).
4. В просвете проксимальных отделов левого мочеточника визуализируется дополнительное включение неправильной округлой формы, изо- слабогипоинтенсивного сигнала в Т2- и Т1-ВИ, в виде дефекта наполнения на изображениях МР-урографии, без достоверного усиления при контрастировании, размером 0,5х0,6 см (конкремент), стенка мочеточника на уровне данного включения и в более дистальных отделах утолщена, отечна, интенсивно усиливается при контрастировании, прилежащая клетчатка также несколько отечна. Мочеточник выше уровня включения диаметром до 0,9 см, ниже (на уровне визуализации) не расширен. Лоханка расширена до 1,8 см, чашечки максимально до 1,2 см (рис. 4, 5).
Рис. 4. Т2-ВИ, корональная плоскость (А), МР-урография (Б), Т2-ВИ, сагиттальная плоскость (В), Т2 с жироподавлением в аксиальной плоскости (Г): включение в просвете мочеточника (стрелки); расширение ЧЛС выше уровня блока; утолщение, отек стенки мочеточника и клетчатки (авторское изображение).
Рис. 5. Постконтрастные изображения в сагиттальной (А), корональной (Б) и аксиальной (В) плоскостях: интенсивное усиление утолщенной стенки мочеточника (авторское изображение).
Вывод:
Несмотря на то, что МРТ не является методом выбора в диагностике мочекаменной болезни, может быть полезна в качестве вспомогательного метода. Кроме того, признаки мочекаменной болезни иногда могут быть выявлены на МРТ как случайная находка: при обследовании по другому поводу, при бессимптомном течении, при стертой клинической картине с имитацией иной патологии.
Используемые источники:
1. Клинические рекомендации [Текст]: Клинические рекомендации – Мочекаменная болезнь – 2020 / Российское общество урологов - Утверждены Минздравом РФ (01.06.2020).