Первая часть статьи здесь: ссылка на первую часть статьи.
Друзья, в конце первой части статьи мы вывели формулу идеального кабинета, предназначенного для обследования больших групп населения на туберкулёз. И основным компонентом данного кабинета, вокруг которого строится весь процесс диспансеризации, является, конечно же, флюорограф.
Терминология.
Откуда такое странное название: «флюорограф»? Ведь есть же ряд рентгенаппаратов узкого назначения: например, мобильные рентгеновские аппараты, дентальные рентгеновские аппараты. И они называются не «дентограф» или «мобилограф», а остаются рентгеновскими аппаратами. Есть ангиограф — аппарат для исследования сосудов (от греч. angio — сосуд). Есть томограф (от греч. tomos — слой). И здесь процесс терминообразования вполне прозрачен. Но слово fluoros означает «свечение». Что же там светится, и почему аппарат называется «флюорограф», а исследование — «флюорография»? Будем разбираться.
Знакомство с аппаратом.
Посмотрите на иллюстрации ниже. На них изображен аналоговый флюорограф.
Дизайн его, конечно, очень странный, по сравнению с обычным рентгеновским аппаратом. В чем же смысл? Флюорограф предназначен только для исследования лёгких у предположительно здоровых пациентов. Поэтому его конструкция значительно проще, чем у обычного рентгеновского аппарата. Во-первых, нет стола, на котором должен лежать пациент, потому что исследования проводятся только в положении стоя, а если пациент не может стоять, ему в другой кабинет! Во-вторых, рентгеновская трубка аппарата менее теплоемкая, менее мощная, потому что её предназначение – снимки грудной клетки, которые требуют меньше энергии по сравнению с другими исследованиями. В-третьих, нет надобности как-либо менять или наклонять рентгеновскую трубку – снимки проводятся в прямой или боковой проекции. Поэтому трубка закреплена стационарно и неподвижно. Ну и наконец, у данного аппарата есть рентгензащитная кабина, что снижает требования к рентгензащите стен помещения.
N.B. Напоминаю, что в этой статье мы обращаемся к истории флюорографии, которая началась в доцифровую эпоху рентгенологии. Поэтому всё, о чем идет речь ниже, справедливо лишь для аналоговых рентгеновских аппаратов. В цифровой рентгенографии всё устроено совсем по-другому!
Основные технические моменты получения рентгеновского снимка грудной клетки на аналоговых рентгенаппаратах мы подробно рассмотрели в первой части статьи. Вкратце повторим их.
Итак, пациент зашел в кабинет и расположился перед стойкой снимков. Мы нажимаем заветную кнопку на пульте управления аппаратом, и рентгеновская трубка генерирует рентгеновские лучи. Лучи проходят через грудную клетку пациента и попадают на расположенный в стойке снимков невидимый снаружи флюоресцентный экран, напротив которого расположена кассета с рентгеновской пленкой. Экран начинает светиться или флюоресцировать (fluoro – улавливаете близкие к теме публикации нотки?). Соответственно, там, где рентгеновские лучи задерживаются больше, интенсивность свечения меньше и наоборот. А плёнка чувствительна к свету, и на ней, аналогично фотопленке, формируется собственно рентгеновский снимок. Затем кассету с пленкой нужно отнести в темную фотолабораторию, там извлечь из кассеты и подвергнуть действию реактивов: проявителя и фиксажа. А затем высушить от влажных реактивов. Затем подписать и отдать врачу на описание. Именно так рентгеновские снимки появляются на свет. Вернее, исторически появлялись. Ведь сейчас, в эпоху цифровой рентгенографии, всё происходит совсем по-другому.
Как сэкономить время?
Попробуем вдуматься: какой же из этапов получения рентгеновского снимка требует больше всего времени?
Довольно много времени можно потратить на то, чтобы пациента раздеть, а потом проинструктировать его, что и как нужно делать и какие команды выполнять. Ведь пациенты не всегда бывают молодыми и ловкими, не всегда хорошо слышат и не всегда с полуслова вас понимают. А пациентов очень много. Поэтому выход напрашивается сам собой: необходимо предусмотреть двоих рентген-лаборантов в штате кабинета. Или рентген-лаборанта и помощника — санитарку. Один подготавливает пациентов, инструктирует их и укладывает. Другой заполняет документы и производит непосредственно рентгенографию, настраивает технические параметры аппарата, выполняет экспозицию.
Сам процесс настройки аппарата и получения снимка очень быстрый: это занимает буквально 30 секунд. В частности, сама экспозиция, то есть время воздействия рентгеновского излучения, вообще измеряется в миллисекундах. Поэтому на данном этапе что-либо изменить мы не можем.
И завершающий этап — проявка снимков. Пожалуй, это самый длительный этап на нашем пути. А вот здесь, как оказалось, можно было немного «поколдовать».
Весь рентгеновский тракт флюорографа до момента попадания рентгеновских лучей на тело человека и далее на флуоресцентный экран принципиально ничем не отличается от классического рентгеновского аппарата. А вот дальше различия имеются, и существенные! В конструкции аналоговых флюорографов имеется специальная высококачественная фотокамера. В тот момент, когда изображение под воздействием рентгеновских лучей появляется на флюоресцентном экране, фотокамера делает снимок этого экрана. Именно поэтому исследование называется флюорография! И этот снимок будет запечатлен на плёнке. Но не на рентгеновской плёнке, каждый лист которой необходимо носить в фотолабораторию, чтобы его проявить, а на специальной флюорографической плёнке. Сама плёнка выпускается в катушках (или бобинах), в каждой катушке помещается около 100 кадров.
Плёнку эту заряжают в аппарат, она автоматически перематывается с каждым новым снимком, и каждый снимок маркируется цифровым кодом, что позволяет при анализе снимков идентифицировать пациентов друг от друга. После того как бобина закончится, нужно плёнку проявить. Проявляется эта плёнка тоже не по одному кадру, а целиком, целой катушкой. И представьте: теперь не нужно после каждого пациента ходить в фотолабораторию проявлять, фиксировать, сушить снимки и заправлять листы плёнки в рентгеновские кассеты вновь и вновь. Теперь мы просто вызываем следующего пациента и нажимаем на кнопку. А под конец смены просто несём в лабораторию бобину и проявляем её целиком.
После этого врач анализирует плёнку, используя специальный прибор: флюороскоп. Это своего рода мини-негатоскоп с увеличительным стеклом: размер кадра ведь в итоге маленький, и, несмотря на то, что снимок очень высокого качества, невооружённым взглядом там ничего не рассмотреть.
Такой подход к организации процесса очень и очень экономит время. Получается, при хорошей командной работе двух лаборантов теперь на одного пациента уходит 3–4 минуты. И да, с такой скоростью поликлиника уже может реально рассчитывать на выполнение своего плана по выявлению туберкулёза, что является мечтой руководителей всех уровней, начиная от заведующего отделением и заканчивая министром здравоохранения!
Флюорография в наше время.
Друзья, годы идут, и наконец мы возвращаемся в наш современный мир, где мы уже начинаем довольно быстро забывать про рентгеновскую плёнку, про реактивы, да и вообще про весь процесс проявки рентгеновских снимков. Что же стало с флюорографией в наши годы, когда цифровая рентгенология прочно вошла в наш медицинский мир? Флюорография тоже шагнула в мир цифровых технологий! Конструкция флюорографа радикально поменялась.
Теперь в нём нет камеры, которая снимает светящийся флуоресцентный экран, нет бобин с флюорографической плёнкой. Соответственно, ничего проявлять вручную не нужно, и фотолаборатория тоже не нужна. Снимки теперь цифровые. Новые цифровые флюорографы еще более компактны, чем старые машины. Вести базы данных пациентов теперь можно, конечно же, в цифровом виде, а не в виде громоздкой бумажной картотеки, как это делалось ранее.
И здесь возникает резонный вопрос: раз мы ушли от длительного процесса проявки снимков, значит цифровая рентгенография сравнялась по скорости с цифровой флюорографией, и теперь флюрография потеряла свою актуальность? Ответ на данный вопрос — нет, методика по-прежнему актуальна! Всё потому, что у неё остался ряд неоспоримых преимуществ:
- Цифровой флюорограф очень компактный — это означает, что его можно разместить в очень небольшом по площади помещении. Требования к электропитанию тоже очень и очень низкие, аппарат работает практически «из розетки».
- Из предыдущего пункта вытекает еще одно преимущество: флюорографическую установку можно сделать мобильной: аппарат отлично размещается на базе среднетоннажного грузового автомобиля, что позволяет проводить диспансеризацию в отдаленных населенных пунктах, где отсутствуют поликлиники, а также на рабочих местах: в этом случае не пациент идет в поликлинику, а машина с флюорографом приезжает на территорию какого-либо предприятия, и обследование проводится непосредственно на территории работодателя. Повышая доступность флюорографии, мы значительно увеличиваем охват населения, а значит намного эффективнее боремся с туберкулезом и другими лёгочными заболеваниями.
3. Наконец, никто не отменял ещё одно преимущество флюрографии: этот метод предназначен только для исследования легких, и для этого есть отдельный кабинет, в который не будут поступать пациенты других профилей. Таким образом, исследования проходят быстро и в плановом порядке. Это позволяет кабинету действительно эффективно выполнять свою функцию: можно организовать запись пациентов на прием, можно планировать, какое количество пациентов и в какие сроки мы можем обследовать, можно грамотно распределять кадровые ресурсы внутри отделения лучевой диагностики.
4.Также, флюорограф обладает невысокой стоимостью, что является большим плюсом как для государственных лечебных учреждений, так и для частных медицинских центров: развернуть флюорографический кабинет намного проще и дешевле, чем кабинет рентгенографии или КТ.
Выводы.
Друзья, теперь мы знаем многое про флюорографию, и пришло время ответить подвести некоторые итоги. Для этого мы попробуем ответить на часто задаваемые вопросы по данной теме, которые постоянно возникают как у пациентов, так и у медицинских работников.
Вопросы: почему, когда мы проходим медосмотр, нам все время назначают флюорографию? Почему не рентгенографию? Неужели флюорография грудной клетки лучше всех остальных методик выявляет легочный туберкулез?
Ответы:
- Для назначения флюорографии есть очень много различных организационных причин. Во-первых, самый идеальный сценарий развития данной ситуации: если вы выполните флюорографию в поликлинике по месту жительства. Таким образом, вы не только пройдете профилактическое обследование грудной клетки, но и, как бы помпезно это ни звучало, внесёте свой личный вклад в борьбу вашего района, области, региона с туберкулезом! Каким образом? Всё очень просто: персоналу поликлиники не нужно будет вас разыскивать, обзванивать, приглашать на обследование — вы, как сознательный человек, пришли на флюорографию сами!
- Почему не рентгенография? Ответ на этот вопрос смотри выше: объективно, здесь только организационные причины. Если сравнивать две этих методики по диагностическим возможностям, они примерно равны, с небольшим перевесом в сторону рентгенографии: всё-таки это полноценный крупнокадровый снимок, выполненный на мощном аппарате с хорошими техническими компонентами и широкими цифровыми возможностями постобработки. Поэтому сформированное в массах мнение о том, что флюорография — самая лучшая методика для выявления туберкулеза, ошибочно. Самая доступная? Да! Одна из самых эффективных? Да! Позволяет обследовать большие группы населения? Да! Играет огромную роль в борьбе с туберкулезом? Да! Имеет самую небольшую лучевую нагрузку? Да! Самая лучшая и информативная? Нет!
- Так какая же методика лучевой диагностики самая информативная для выявления туберкулеза легких? Конечно же, это мультиспиральная компьютерная томография! МСКТ позволяет получить высокоразрешающие срезы всей грудной клетки с толщиной менее 0,5 мм и в совершенно любых проекциях — это гарантирует, что ни один, даже самый потайной уголок ваших легких не останется без внимания. На КТ выявляются различные легочные очаги диаметром менее 1 мм — а именно такие очаги могут быть ранними проявлениями туберкулезного процесса.
Минусы этого идеальнейшего рентгенологического метода — высокая стоимость и лучевая нагрузка, которая выше, чем у рентгенографии или флюорографии. Поэтому в настоящий момент невозможно охватить профилактическими КТ-исследованиями всё население. Однако производители оборудования сейчас очень эффективно внедряют различные алгоритмы обработки данных, которые позволяют снизить лучевую нагрузку на КТ ОГК до уровня пары рентгенограмм. Быть может, и КТ-сканеры когда-нибудь подешевеют — и тогда подход к скринингу туберкулеза, конечно же, изменится. Но в настоящий момент положение вещей в данной системе обстоит именно так, как я вам его и преподнес в данной статье!
Спасибо за внимание!
На моем канале Radiology start! в Дзене есть ряд интересных публикаций, посвященных рентгенологии, и их список постоянно пополняется. Присоединяйтесь, подписывайтесь! Пишите комментарии, ставьте лайки, задавайте любые вопросы, и я с радостью на них отвечу!🔥
Заходите в Инсту и Rutube - тематика этих каналов во многом пересекается с Дзеном, но в каждом из них , также, будут и уникальные материалы!
🔥 Ссылка на обучающую платформу с моими курсами по рентгенологии для тех, кто только погружается в профессию: radiology-start.skillspace.ru/...ses🔥. Скидка на все курсы 50%: по промокоду FIRSTSTUDENTS