Абсолютные противопоказания к менопаузальной гормональной терапии

Сегодня разберём абсолютные противопоказания к менопаузальной гормональной терапии с позиций механизмов действия эстрогенов. Рассматривать противопоказания будем последовательно по списку, приведенному в клинических рекомендациях.

Кровотечение из половых путей неясного генеза. За таким кровотечением может скрываться эстрогензависимый рак эндометрия. Назначив эстрогены, мы поспособствуем росту злокачественного новообразования.

По этой же логике дальше в списке противопоказаний обозначены рак молочной железы (диагностированный, подозреваемый или в анамнезе) и диагностированные или подозреваемые эстрогензависимые злокачественные новообразования (эндометрия, яичников, матки).

Следующим пунктом в списке идут острые и хронические заболевания печени в настоящее время или в анамнезе (до нормализации функциональных проб печени), в том числе злокачественные опухоли печени. Эти состояния отнесены к абсолютным противопоказаниям, потому что печень играет важную роль в метаболизме эстрогенов. С одной стороны, в ней синтезируется эстриол, а с другой - печень путем выработки глобулина, связывающего половые гормоны, связывает эстрогены, тем самым снижает их активность и готовит к выведению из организма. Инактивация эстрогенов осуществляется также в системе цитохрома P450.

Таким образом, назначение МГТ при патологии печени приведёт к непредсказуемому изменению баланса эстрогенов и повышению концентрации активных форм гормонов. Усиленное воздействие эстрогенов может привести к развитию эстрогензависимых опухолей и к тромбозам. А они как раз идут следующим пунктом списка абсолютных противопоказаний к назначению МГТ - ведь эстрогены воздействуют на мембранные рецепторы тромбоцитов, тем самым способствуют их активации и агрегации. Следовательно, тромбоз или тромбоэмболия, которые когда-то были у пациентки, могут усилиться или повториться.

Здесь сделаем небольшое отступление. Известно, что эстетрол воздействует на ядерные рецепторы эстрогенов, но не воздействует на мембранные, которые присутствуют на тромбоцитах. По этой логике препарат на основе эстетрола мог бы снизить риск тромбозов. По результатам клинических исследований такой препарат подтвердил свою эффективность как контрацептив, но в качестве менопаузальной гормональной терапии его эффективность оказалась недостаточной.

Продолжим список абсолютных противопоказаний к назначению МГТ. Следом за тромбозами и тромбоэмболиями в списке идут генетически обусловленные или приобретенные нарушения системы свертывания крови. К первым относятся дефицит антитромбина III, протеинов C и S. Ко вторым приводят такие системные заболевания, как антифосфолипидный синдром. Логика включения этих состояний в список противопоказаний очевидна: эстрогены усилят и без того повышенную склонность к тромбозам.

Аналогично другим эстрогензависимым новообразованиям, противопоказано назначение МГТ при наличии полипа эндометрия.

Порфирии представляют собой наследственные заболевания, проявляющиеся нарушением пигментного обмена: нарушается синтез порфиринов (предшественников гемоглобина, не содержащих железо). Распространенность этих нарушений может достигать 10 случаев на 100 тысяч населения. Поскольку синтез порфиринов в печени стимулируется эстрогенами, кожная порфирия является абсолютным противопоказанием к назначению МГТ.

Наряду с эстрогензависимыми состояниями противопоказаниями к назначению МГТ могут служить и прогестеронзависимые состояния. К ним относятся как сравнительно редкие (например прогестеронзависимая менингиома), так и широко распространенная миома матки. Но в отношении миомы существуют некоторые нюансы, когда МГТ назначать можно, а когда нельзя. Их обсудим в следующем посте