Дифтерия - заболевание опасное, уносившее в "довакцинальную" эру жизни тысяч детей. Согласно некоторым историкам, именно от этого заболевания умирал каждый десятый ребенок в мире.
Давайте взглянем на эту болезнь глазами предков, ибо инфекции не терпят забвения, а потом оценим возможности современной медицины. В конце я подготовила для вас свой прогноз вероятности наступления новой дифтерийной эпидемии на территории России. Так что читайте до конца.
Коротко о возбудителе и об эпидемии дифтерии в России можно прочитать в статье 👇:
Михаил Булгаков "Стальное горло" (опубликовано в 1925г.)
Сегодняшнее погружение в историю мы начнем с рассказа Михаила Булгакова "Стальное горло". Так как автор в начале своей карьеры почти год работал сельским врачом в Смоленской губернии, он очень красноречиво описал клиническую картину дифтерии у девочки Лиды, которую он, к счастью, спас с помощью трахеостомии.
Отрывок рассказа ✍️:
В руках у нее был сверток, и он мерно шипел, свистел. Лицо у матери было искажено, она беззвучно плакала. Когда она сбросила свой тулуп и платок и распутала сверток, я увидел девочку лет трех. Я посмотрел на нее и забыл на время оперативную хирургию, одиночество, мой негодный университетский груз, забыл все решительно из-за красоты девочки. С чем бы ее сравнить? Только на конфетных коробках рисуют таких детей — волосы сами от природы вьются в крупные кольца почти спелой ржи. Глаза синие, громаднейшие, щеки кукольные. Ангелов так рисовали. Но только странная муть гнездилась на дне ее глаз, и я понял, что это страх, — ей нечем было дышать. «Она умрет через час», — подумал я совершенно уверенно, и сердце мое болезненно сжалось...
Ямки втягивались в горле у девочки при каждом дыхании, жилы надувались, а лицо отливало из розоватого в легонький лиловый цвет. Эту расцветку я сразу понял и оценил. Я тут же сообразил, в чем дело: «У девочки дифтерийный круп, горло уже забито пленками и скоро закроется наглухо...»
— Сколько дней девочка больна? — спросил я среди насторожившегося молчания моего персонала.
— Пятый день, пятый, — сказала мать и сухими глазами глубоко посмотрела на меня. -Что ж, значит, помрет она? — глядя на меня, как мне показалось, с черной яростью, спросила мать.
— Помрет, — негромко и твердо сказал я.
Мать крикнула мне нехорошим голосом:— Дай ей, помоги! Капель дай!
Я ясно видел, что меня ждет, и был тверд.
— Каких же я ей капель дам? Посоветуй. Девочка задыхается, горло ей уже забило. Ты пять дней морила девчонку в пятнадцати верстах от меня. А теперь что прикажешь делать?
— Тебе лучше знать, батюшка, — заныла у меня на левом плече бабка искусственным голосом, и я ее сразу возненавидел.
— Замолчи! — сказал ей. И, обратившись к фельдшеру, приказал взять девочку. Мать подала акушерке девочку, которая стала биться и хотела, видимо, кричать, но у нее не выходил уже голос. Мать хотела ее защитить, но мы ее отстранили, и мне удалось заглянуть при свете лампы-молнии девочке в горло. Я никогда до тех пор не видел дифтерита, кроме легких и быстро забывшихся случаев. В горле было что-то клокочущее, белое, рваное...
— Вот что, — сказал я, удивляясь собственному спокойствию, — дело такое. Поздно. Девочка умирает. И ничто ей не поможет, кроме одного — операции.
И сам ужаснулся, зачем сказал, но не сказать не мог. «А если они согласятся?» — мелькнула у меня мысль.
— Как это? — спросила мать.
— Нужно будет горло разрезать пониже и серебряную трубку вставить, дать девочке возможность дышать, тогда, может быть, спасем ее, — объяснил я.
Мать посмотрела на меня, как на безумного, и девочку от меня заслонила руками, а бабка снова забубнила:
— Что ты! Не давай резать! Что ты? Горло-то?!..
...Их увели через полутемный коридор. Я слышал плач женщин и свист девочки. Фельдшер тотчас же вернулся и сказал:
— Соглашаются!
Внутри у меня все окаменело, но выговорил я ясно:
— Стерилизуйте немедленно нож, ножницы, крючки, зонд!..
Далее автор описывают саму операцию, если кому интересно, прочитайте в рассказе самостоятельно.
"Каких же я ей капель дам?"
Каплями дифтерию не лечили ни в 1917 году, ни сейчас. Уже в первой половине XX века для лечения дифтерии применяли препарат сыворотки крови иммунизированных животных, содержащий антитоксины. Чтобы лечение было успешным, его следовало вводить как можно скорее, на первый-второй день, а никак не на пятый, как в рассказе. Антитоксин тоже был не всесилен: если без лечения умирало до 50% пациентов, то с лечением — 10%.
Ф.Г. Углов "Сердце хирурга" (вышла в 1974г.)
Отрывок из книги ✍️
Как-то повезли меня к больному ребенку за много километров петлевыми каменистыми тропами. У мальчика оказалась запущенная дифтерия, он погибал не столько от затрудненного дыхания, сколько от сердечной недостаточности (токсическая форма дифтерии- примечание автора). Я делал все, что мог, чтобы вывести малыша из тяжелого состояния, и видел: поздно, уже не спасешь... Несколько часов самых напряженных моих усилий не дали никаких результатов. А в соседней комнате собралось человек пятьдесят родственников, и как я только выходил, чтобы помыть руки или еще за чем-нибудь, наталкивался на мрачные лица. Признаюсь, было жутко и тоскливо. А вскоре убедился: ничто уже не поможет, мальчик умирает. Дыхание у него стало тихим, поверхностным, хрипы исчезли, личико вытянулось, нос заострился. Я приподнял веко и коснулся роговицы — ребенок не реагировал... От давящего чувства собственного бессилия, от усталости, от того, что я не оправдал чьих-то надежд, что мне могут не поверить, — подкашивались ноги. Когда я проходил через комнату, где по-прежнему молчаливо сидели родственники, снова ощутил спиной тяжесть их взглядов. Они еще не знали, что все кончено... Во дворе я нашел своего коня, вывел его за ворота, и в этот момент в доме раздался страшный, душераздирающий крик. Я вскочил в седло и погнал коня прочь. Мне казалось, что здесь не поймут, почему невозможно было помочь мальчику, меня догонят и растерзают. И действительно, вскоре я услышал перестук подков за своей спиной, спешился, готовый к худшему. Но подъехавший человек сказал мне, что я напрасно столь поспешно покинул печальный кров: меня там уважают, и разве не все в этой жизни смертно — даже железо, даже камни и горы.
И ещё один случай описан им же в этой, без преувеличения, замечательной книге.
Однажды рано утром ко мне домой позвонила дежурная сестра и сказала тревожно: принесли задыхающегося ребенка. Когда я прибежал в больницу, то увидел на руках у матери посиневшего младенца нескольких месяцев от роду. Или дифтерит, или ложный круп... При подобных обстоятельствах спасти жизнь больного можно, если, не медля ни минуты, наложить трахеостомию. «Буду оперировать!» — сказал я родителям. Они согласились неохотно, но ребенка отдали. Конечно, нужно было потратить еще минуту-другую, чтобы объяснить родителям всю сложность и опасность ситуации, полную безнадежность состояния ребенка без операции и огромный риск ее. Но я этого не сделал. Для спасения ребенка важна была каждая минута. Скорее в операционную! Тот, кто в своей жизни делал или видел, как делают трахеостомию задыхающемуся ребенку, поймет меня. Я вынужден был оперировать без ассистента, помогала лишь операционная сестра, и не было ни времени, ни возможности дать ребенку наркоз или сделать хорошую анестезию. В распоряжении хирурга были считанные минуты. Как только мне все же удалось вставить трубочку, у ребенка начало сдавать сердце. Сыграли свою роль токсические явления, сопутствующие запущенной дифтерии. Действие дифтерийных токсинов приводит к раннему развитию дифтерийного миокардита, который часто и является причиной гибели ребенка. А в этом случае нельзя было сбрасывать со счетов продолжительность операции, из-за которой происходило дополнительное кислородное голодание мышцы сердца. Я вышел из операционной совершенно обессиленный, с ощущением громадной нервной перегрузки, хотя вся операция заняла, оказывается, около получаса. Но некогда было думать о себе: все внимание ребенку — поднять его сердечную деятельность! Как могли, что имелось в нашем распоряжении — немедленно применили, но спасти ребенка не удалось. И только когда убедился, что все кончено, вспомнил о родителях, ужаснулся, как скажу им, что их маленького уже нет в живых... Родители реагировали бурно, чуть ли не за грудки меня хватали, и я не вправе был обижаться: ими двигало горе. Отец ребенка, не удовлетворившись моими объяснениями, кричал, что у него брат служит в милиции, они не простят мне «убийства», упекут под суд. И как я узнал позже, они действительно жаловались прокурору, но, поскольку тот знал, как одержим я в работе, бережно относился ко мне.
Мне эту книгу в юности взяла в библиотека бабушка и я прочла её с огромным удовольствием. Всем, кто интересуется медициной, настоятельно рекомендую. Даже сейчас эта книга все еще производит впечатление.
В рамках одной публикации трудно показать все упоминания о дифтерии в литературе. На ум приходит ещё врач из рассказа Чехова "Попрыгунья". Ведь он основан на реальном факте, имевшем место в Москве. Доктор пытался спасти ребенка от удушья путем отсасывания ртом через трубочку дифтерических пленок из гортани, заразился при этом сам и скоропостижно скончался на шестые сутки болезни.
Современная заболеваемость дифтерией
За последние 13 лет в России картина выглядит так ⬇(график ниже). От нуля до 9 случаев в год в масштабах целой страны -это то, чем можно было бы пренебречь, если бы не несколько НО❗️
- Именно вакцины АДС-м и АКДС лидируют по числу отказов от них в последние годы. На этом канале уже поднимался этот вопрос, можете познакомиться с мнением некоторых "очень умных" комментаторов...
2. Высочайший риск развития осложнений при токсических формах дифтерии.
Неблагоприятную тенденцию к возвращению дифтерии уже отмечают во многих странах:
в 2018 году страны сообщили Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) о более чем 16 000 случаях дифтерии, и, вероятно, случаев будет гораздо больше.
Например, есть сведения о крупной вспышке в Саде, Йемен, 2017–2020 гг. где было зарегистрировано 747 случаев, причем 6,5% закончилось летальным исходом. (Для тех кто не силен в математике это как минимум 48 усопших). Самый высокий показатель летальности был в возрастной группе до 5 лет — 11% 😟.
Истории заболевших дифтерией в 21 веке:
Нашла для вас два интересных клинических случая дифтерии в условиях современности.
Город Самара, 2008 год
В октябре 2008 года в инфекционное обделение городской больницы № 5 поступила девочка 5-ти лет. Со слов родителей, болеет третий день. Жалобы на выраженную слабость, повышение температуры до 39 град С. Ребенок не привит, детский сад не посещает. Врачом приемного покоя выставлен предварительный диагноз: "Ангина. Тяжелая форма. Дифтерия?". Так как была заподозрена дифтерия, сразу начато введение ПДС (Противо Дифтерийной Сыворотки). Как оказалось не напрасно - мазок на дифтерию оказался положительным (3-х кратно).
На 9-й день болезни появились признаки токсического поражения почек, на 12-й день признаки острого миокардита, на 19-й начала развиваться неврологическая симптоматика (парез мягкого неба).
Улучшение состояния у пациентки началось только с 30-го день болезни. На 39-й день ребенок выписан с выздоровлением.
Город Мальмё, Швеция, 2009 год
В 2009 году 55-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи в Мальмё с жалобами на одышку. За пять дней до этого он прилетел в Швецию из Шри-Ланки, где живёт большую часть года.
Ещё в Шри-Ланке у пациента появилась боль в горле и одышка. В отделении неотложной помощи пациент жаловался на сильную одышку и температура до 39 °C. При осмотре горла были обнаружены отёки и сероватые плёнки. Состояние пациента быстро ухудшалось из-за гипоксии (недостатка кислорода-прим. автора). Его интубировали и подключили к аппарату искусственной вентиляции лёгких. Бронхоскопия показала сероватые плёнчатые бляшки, покрывающие большую часть бронхов и частично перекрывающие левый главный бронх. Последовательные рентгеновские снимки (листайте карусель ⬇️) показали прогрессирующий ателектаз левого лёгкого
Иначе говоря, легкое просто спалось, как сдувшийся воздушный шарик.
При бронхоскопии взяты образцы для посева из гортани и бронхов, а также из язвы на коже размером 1 см2. На четвёртый день после поступления результаты посева показали рост C. diphtheriae.
Так как пациент обратился за помощью как минимум через неделю после начала заболевания, анатоксин было решено не вводить. Состояние больного было тяжелым, на 7-й день из-за того, что левое легкое не функционировало и пленки в горле затрудняли дыхание, было проведена трахеостомия и пациент переведен на ИВЛ. В итоге он проведет на искусственной вентиляции легких 3 месяца!😨
С 14 дня госпитализации начали проявляться изменения на ЭКГ, говорившие о токсическом поражении миокарда (Миокард-это сердечная мышца-примечание автора).
На четвёртой неделе состояние пациента улучшилось, и его постепенно отключили от аппарата искусственной вентиляции лёгких. Трахеостомическую трубку удалили на 46-й день госпитализации, и на следующей неделе пациента начали готовить к выписке в реабилитационный центр.
Однако на 55-й день у пациента постепенно развились неврологические симптомы. Сначала у него стал ослабевать голос, а вскоре после этого появилась слабость в конечностях и усилились трудности с дыханием. С 58-го дня состояние пациента быстро ухудшалось, у него развилась полная параплегия (потеря чувствительности и двигательной активности нижних конечностей-прим.автора) и дыхательная недостаточность, потребовавшая повторной интубации. Это тоже был "подарок" дифтерийного токсина.
Только с 80-го дня у пациента постепенно начала восстанавливаться двигательная функция, и его снова можно было снять с аппарата ИВЛ. После длительного пребывания в стационаре для восстановления подвижности пациент был выписан в реабилитационный центр на 91-й день после госпитализации.
Этот случай получил огласку и публикацию в медицинских журналах из-за того, что он показал, что дифтерия может проявляться с поздним началом токсического воздействия, в данном случае через 55 дней после госпитализации, и что при подозрении на дифтерию следует незамедлительно вводить дифтерийную сыворотку, даже если от момента заболевания прошло значительное время.
Прогноз
Для того, чтобы предположить дальнейшее развитие событий по дифтерийной инфекции нам необходимо вспомнить инфекционную триаду:
- источник
- внешняя среда (а именно устойчивость возбудителя) и
- восприимчивый организм.
☑️ Как мы видим в последние годы, с учетом глобализации и доступности туризма, вероятных источников инфекции хоть отбавляй. К тому же здесь всегда стоит помнить о феномене здорового носительства C. diphtheriae. Например в организованных детских коллективах данный показатель оценивается 10-20% детей.
☑️ Возбудитель устойчив во внешней среде: сохраняется при комнатной температуре до 7 мес, в пыли – до 5 нед, в воде и молоке – до 20 сут.
☑️ И наконец восприимчивый контингент. Последняя оценка состояния противодифтерийного иммунитета в разных возрастных группах населения Российской Федерации по данным серомониторинга проводилась в 2015–2021 годах в индикаторных (показательных) группах 85 регионов! Было обследовано практически пол миллиона человек. Полученные в ходе исследования данные показали, что, в целом по стране, коллективный иммунитет пока достаточный для предупреждения распространения дифтерии.
Данные серологических исследований в целом по России показали высокую долю лиц с защитным титром антител к дифтерии в каждой возрастной группе: 🔹3–4 года – 96,5%, 🔹15–17 лет – 98,5%, 🔹18–29 лет – 96,4%, 🔹30–39 – 95,9 %, 🔹40–49 лет – 95,7 %. Наибольшая доля серонегативных лиц выявляется среди лиц 50–60 лет и старше, но и она превысила 90%.
Следовательно мы и в дальнейшем будем видеть единичные случаи местных заболеваний дифтерией и возможно возрастающее количество ежегодно завозных.
Согласны ли вы с моими прогнозами, читали ли вы цитируемые мной произведения, а также всё что вы думаете по этому вопросу - пишите в комментариях. Спасибо за то, что читаете. До новых встреч.
Не забудьте подписаться, а лучше нажмите на колокольчик. Так вы будете первыми узнавать о выходе новых статей на канале.