Нейролептики могут вызывать злокачественную гипертермию, а герпесная инфекция может спровоцировать аутоиммунный энцефалит. Что такое фебрильная кататония и подробнее о механизмах развития читайте в статье
Историческая справка
Как самостоятельная болезнь шизофрения была выделена в психиатрии во времена Э. Крепелина. В основе шизофрении лежит его концепция о болезни, которую он назвал dementia praecox (раннее слабоумие). Крепелин считал, что раннее слабоумие начинается в юношеском возрасте (на фоне гормональных причин) и обязательно приводит к глубокому слабоумию, сопровождающемуся грубыми органическими изменениями головного мозга.
Какое же современное определение дает нам психиатрия?
Это психическое расстройство, характеризующееся сочетанием продуктивной (галлюцинаторной, бредовой, кататонической, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, эмоциональная и социальная отстраненность и др.) симптоматики, в комплексе с поведенческими и когнитивными нарушениями (нарушений памяти, внимания, мышления и др.).
Кататонический синдром традиционно связывают с шизофренией (хотя он является неспецифическим и встречается при ряде других состояний, в т.ч. не связанных с психиатрией).
Основным компонентом данного синдрома является двигательное расстройство: ступор (крайняя двигательная заторможенность) или возбуждение. Главное отличие онейроида от люцидного ступора состоит в помрачении сознания при первом варианте и его сохранности в последнем.
Течение шизофрении может сопровождаться фебрильной кататонией (так называемая атипичная форма шизофрении).
Фебрильный кататонический синдром (ФКС) представляет собой критическое состояние, протекающее с кататонической симптоматикой (см.выше) в сочетании с субфебрильной или фебрильной температурой тела, часто с выраженными расстройствами гемодинамики и сознания.
Какие состояния могут протекать с ФКС?
- с.м.е.р.т.е.л.ь.н.а.я кататония (она же фебрильная или гипертоксическая шизофрения);
- злокачественный нейролептический синдром (ЗНС);
- аутоиммунный анти-NMDA рецепторный энцефалит (данные Малина Д.И."Синдром фебрильной кататонии при критических состояниях в психиатрии").
1. Течение ФКС при фебрильной шизофрении может быть различным: от относительно легких форм до тяжелых состояний с выраженными расстройствами гемодинамики. Чаще развивается в молодом возрасте у женщин. Для ФШ с первых дней манифестации характерно острое начало приступа, сопровождающегося выраженными кататоническими расстройствами с одномоментным повышением температуры (характеристики последней нетипичны для течения конкретного инфекционного заболевания и она не снижается применением жаропонижающих средств). Крайне неблагоприятным вариантом течения ФШ является развитие генерализованной аллергической реакции с буллезным дерматитом (данные из рекомендаций Российского общества психиатров).
Ряд авторов ведущим механизмом в развитии данного состояния считает измененную проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) на фоне аутоинтоксикации (эндотоксикоза). К сожалению, ее причина до сих пор остается неясной. Предполагается, что гипертоксическому синдрому предшествует инфекционное заболевание, которое является сильнейшим стрессом для человека с генетической предрасположенностью, которое и запускает в дальнейшем реакцию эндотоксикоза (данные Тиганова А.С.)
Доказательством повышенной проницаемости ГЭБ является высокая сенсибилизация к ряду нейрональных белков вещества мозга в лобной доле, зрительном бугре и гипоталамусе ( Кузнецов С.И. "Злокачественный нейролептический синдром в практике реаниматолога").
Причиной летального исхода при ФКС является, как правило, отек и набухание головного мозга на фоне прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности и выраженного водно-электролитного дисбаланса.
2. В случае с ЗНС (частота летальных исходов составляет до 38 % от общего числа пациентов, получающих антипсихотическую терапию) важная роль в патогенезе отводится блокаде дофаминовых рецепторов нейролептиками в области базальных ядер и вегетативных центров гипоталамуса (тут присутствует более логичное объяснение развитию ФКС).
Блокада дофаминовых рецепторов в вышеуказанных областях (а также черной субстанции) ведет к экстрапирамидным расстройствам (нарушению мышечного тонуса, отражающегося на двигательной активности) и мышечному гипертонусу, который приводит к интенсивному высвобождению кальция из органелл мышечных клеток и рабдомиолизу (разрушение скелетных мышц).
Увеличение теплопродукции и уменьшение теплоотдачи в мышечной ткани в результате расстройства терморегуляции на уровне гипоталамуса можно считать проявлениями нейролептической энцефалопатии.
Поэтому, можно предполагать ятрогенную причину возникновения ФКС при назначении нейролептиков.
Нейролептики, соединяясь с белками плазмы крови, приобретают свойства гаптенов (неполноценные антигены), к которым начинают образовываться антитела, блокирующие их же антипсихотическое действие. Они же, по всей видимости, способны спровоцировать развитие аутоиммунного процесса и вызывать развитие ЗНС.
3. Аутоиммунный анти-NMDA рецепторный энцефалит вызывается антителами к глутаматным нейрональным рецепторам с последующим развитием аутоиммунного повреждения (кстати, часто этот тип энцефалита ассоциирован со злокачественными новообразованиями, но встречается не только при них). Симптомы данного энцефалита через несколько недель могут проявляться у больных, перенесших генерализованную герпесную инфекцию. Таким образом, имеет место "вирусная теория" возникновения ФКС.
Сам по себе, глутамат является возбуждающим нейромедиатором мозга. Он играет важную роль в когнитивных функциях: запоминании и обучении. Избыток глутамата может способствовать появлению некоторых болезней (например, болезнь Альцгеймера).
В настоящее время разработаны критерии, позволяющие заподозрить данное состояние: наличие некоторых из них в сочетании с высоким уровнем плеоцитоза в спинномозговой жидкости и изменениями на ЭЭГ является прямым показанием к исследованию ликвора на обнаружение специфических антител. У части больных с анти-NMDA-энцефалитом выявляются неспецифические изменения на МРТ в виде очагов гиперинтенсивного сигнала в различных структурах головного мозга (субкортикальное белое вещество, гиппокамп, базальные ганглии и ствол мозга).
Лечение пациентов с ФКС проводится в условиях реанимации и интенсивной терапии. С целью купирования симптоматики рекомендуется своевременное проведение ЭСТ после коррекции водно-электролитных нарушений и восстановления гемодинамики. Однако, важно заметить, что ЭСТ оказывается неэффективной в случае нарастания симптоматики, обусловленной отеком головного мозга.
Статья получилась довольно сложной для восприятия, но я постаралась обобщить имеющиеся данные и в краткой форме попыталась рассказать о механизмах развития ФКС, до настоящего момента являющихся малоизученными. Всем спасибо за внимание и до скорых встреч.