Судебная практика по спорам в системе обязательного медицинского страхования.
АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» провела четыре экспертизы качества медицинской помощи в Государственному бюджетному учреждению здравоохранения города Москвы «Детская городская поликлиника № 125 Департамента здравоохранения города Москвы» по результатам которых были выявлены нарушения при оказании медицинской помощи по коду дефекта 3.12 - нарушение прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, базовой программы обязательного медицинского страхования; на выбор врача.
Сумма штрафных санкций составила 10 361 рубль.
В связи с несогласием с выявленными нарушениями детская поликлиника направила претензию в МГФОМС.
По результатам реэкспертиз специалисты МГФОМС полностью согласились с выводами экспертов страховой компании, признав доводы медицинской организации необоснованными.
Поскольку медицинская организация штраф в добровольном порядке не оплатила, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилась в суд с иском к в ГБУЗ «ДГП № 125 ДЗМ» о взыскании 10 361 рубля.
Учреждение здравоохранения просило в удовлетворении иска отказать в связи с превышением численности прикрепленного контингента.
Судом установлены следующие обстоятельства.
МГФОМС представил в материалы дела данные о том, что на 2023 год детская поликлиника, исходя из ресурсного обеспечения, заявила о предельном количестве прикрепленного населения в 62 000 человек с последующим увеличением до 63 000 человек.
Четырем застрахованным лицам было отказано в прикреплении, когда фактическая численность прикрепленного населения не превышала заявленного (59 998 , 60 743, 61 051, 61212 человек соответственно). Медицинская организация не вправе была отказать в прикреплении застрахованным лица.
С ГБУЗ «ДГП № 125 ДЗМ» в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» взыскан штраф в размере 10 361 рубль и расходы по оплате государственной пошлины в размере 2 000 рублей.
На момент публикации решение не вступило в законную силу (вынесено 27.09.2024г.).
МОЙ КОММЕНТАРИЙ
1. Отказ в прикреплении застрахованных лиц
Медицинская организация неправомерно отказывала в прикреплении пациентов по причине отсутствия ресурсных возможностей, несмотря на наличие свободных мест, что является нарушением прав граждан на выбор медицинской организации и врача. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ не предусматривает, что медицинская организация может отказать в прикреплении из-за переполненности.
2. Нарушение программы обязательного медицинского страхования
Детская поликлиника не обеспечила выполнение территориальной программы ОМС, что подтверждено результатами экспертиз, проведенных страховой компанией и Московским городским фондом обязательного медицинского страхования. Эти экспертизы указали на наличие фактических нарушений в организации предоставления медицинской помощи. Вероятно, проведение ЭКМП было вызвано обращениями (жалобами) застрахованных лиц.
3. Неправомерное применение критериев для отказа в прикреплении
Учреждение здравоохранения ссылалось на необходимость предоставления документов, подтверждающих регистрацию застрахованных лиц по месту жительства, что не предусмотрено законом. Таким образом, действия поликлиники ограничивали права застрахованных лиц на свободный выбор медицинской организации.
Задать вопрос по теме публикации медицинскому юристу Алексею Панову можно 😊! Для этого надо оформить заявку.
ПЕРСОНАЛЬНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ЮРИСТА
О ценах на юридические услуги можно узнать, нажав на эту ссылку: Хочу получить грамотную юридическую консультацию по медицинскому праву!