С оригинального сайта - уже старенький, но такая масса материалов для врачей и не только, что как минимум одного перевода с ссылкой заслуживает.
Значительную часть того, чем мы занимаемся в качестве врачей общей практики (primary care), составляет именно паллиативная помощь. Есть множество людей с хроническими необратимыми состояниями, которые неизлечимы и часто сопровождаются внушительным объёмом боли и страданий.
Далеко не все из этих пациентов, как может сложиться впечатление, болеют раком, хотя и многие. Немало из них страдают от "всего лишь" тяжёлого артрита, запущенной кардиомиопатии, терминальной стадии болезни лёгких, хронической деменции, неизбежных эффектов старости или хронической боли различного происхождения, которая не проходит и к которой невозможно "привыкнуть".
Когда мы не можем вылечить заболевание или добиться его ремиссии, у нас остаётся лишь один терапевтический выбор - прикрывать его симптомы (откуда и происходит название, лат. palliare - накрывать). Результатом паллиативного вмешательства принято считать или достижение функциональной дееспособности у недееспособного пациента, или же, в случае фатальной болезни, по крайней мере обеспечение переносимой тяжести симптомов ради облегчения страданий.
Контроль боли - существенный сегмент паллиативной помощи. Для терминально больных пациентов, чья смерть в обозримом будущем неотвратима и неизбежна, специалист по паллиативному уходу предоставит комфорт и облегчение боли, тошноты, трудностей с дыханием при помощи любых эффективных для этого средств. Иногда это означает использование всё более высоких доз внутривенных обезболивающих, подаваемых пациентом через контролируемую им помпу.
Обычно это делается в больничных условиях через непрерывное снабжение обезболивающим низкой базовой частоты, а дополнительные дозы анальгетика могут применяться пациентом при помощи нажатия на кнопку по необходимости. Само собой, это подразумевает, что они в достаточно ясном сознании, чтобы знать, когда эту кнопку нажимать.
В некоторых случаях будет лучше просто обеспечить высокую базовую частоту анальгезии и не пользоваться кнопкой. В любом случае, всё это с очевидностью требует пристального наблюдения как минимум на начальных этапах. Как только контроль боли стабилен, можно продолжить в амбулаторных условиях под наблюдением домашних и надзором врача.
В случае же тех пациентов, перед которыми не стоит неизбежный летальный исход, цель паллиативной помощи будет иной в сравнении с теми, кто уже умирает. Задача здесь - помочь человеку вернуть себе дееспособность благодаря контролю боли. Первым делом используются пероральные средства, причём изначально не-наркотические, вместе с физиотерапией, стероидными инъекциями, блокадами нервов или любой иной модальностью, которую безопасно можно применить в контроле боле. Некоторым из этих пациентов придётся позже перейти на наркотические анальгетики, чтобы достичь некоторой степени функционального статуса.
Важно держать в уме цели, работая с не-терминальными пациентами с хронической болью. Если предоставляемое им лечение приводит к улучшенной функциональности, то вы всё сделали правильно. Если ваше лечение делает человека менее функциональным, увеличивая риск падения, скажем, или вызывая летаргию, тошноту или тяжёлую усталость - тогда нужно снижать дозировки лекарств, пока пациент вновь не сможет самостоятельно функционировать.
Вопросы аддикции в паллиативной помощи обыкновенно не столь беспокоят, когда речь об уходе за терминально больными; однако, в терапии пациентов с хронической болью они становятся значительной проблемой - особенно если те ещё относительно молоды, и впереди у них множество лет, во время которых у них есть потенциал выработать мощнейшую толерантность к опиатным препаратам.
С этими пациентами запросто можно оказаться в ситуации пожизненной химической зависимости, которую следует избегать насколько возможно. Иногда просто не остаётся никаких альтернативных опций, если были исчерпаны все прочие модальности, и если пациент из-за своей боли стал недееспособен. В идеале, таких пациентов следует отправлять в клинику, которая специализируется на ведении хронической боли, если такие доступны в наличии.
Депрессия и реакции острого/затяжного горевания - также частые и довольно серьёзные проблемы у пациентов с хронической болью и/или терминальными заболеваниями. Часто тут помогает поддержка семьи и сообщества (например, церкви). Иногда, впрочем, избыток семейной поддержки создаёт дополнительное бремя и растерянность, так как разные члены семьи могут иметь различные мнения о том, что стоит предпринять.
Налаженное общение между медицинской бригадой и семьёй пациента часто помогает облегчить страхи и недоумение. Некоторые антидепрессанты были показаны в качестве эффективных средств контроля хронической помощи, наряду со снижением тревожности в некоторых ситуациях.
Многие больницы содержат команды паллиативной помощи, которые могут обеспечить поддержку в работе с вопросами хронической боли и/или ситуаций неминуемой смерти. В них состоят хорошо обученные профессионалы, которые понимают проблемы таких пациентов и их семей, способны обеспечить эмоциональную поддержку, консультирование и фармакологические рекомендации по использованию внутривенных и пероральных анальгетиков (а также насчёт дозировок лечения).
Они также грамотны в медицинской этике, стадиях умирания, хосписном уходе и обеспечении комфорта. Часто благодаря им удаётся превратить то, что могло бы быть несчастной, мучительной смертью, в мирный и достойный уход. Семьи крайне ценят этот труд и связанное с ним сострадание.
Аналогично, поддержка, которую пациенты и семьи получают от своего лечащего врача общей практики, часто чрезвычайно полезна. Ведь нередко именно он (или она) - единственный медицинский профессионал, которому пациента действительно может довериться в том, что с ним будут откровенно и доступно говорить о том, что с ним происходит.
Врач первичного звена - обыкновенно главный слушатель, к которому пациенты могут обратиться и объяснить, как себя чувствуют, и быть уверенными, что их правильно поймут.
Это крупный источник облегчения для большинства из этих пациентов и, к сожалению, с учётом текущей тенденции к фрагментации помощи, этот источник серьёзной поддержки не признаётся в качестве важного многими представителями профессии.
Если вы способны обеспечить эту поддержку, то семьи и пациенты будут вам искренне признательны. Во многих случаях такая форма паллиативной помощи почти столь же эффективна (если и не более), что и фармакологическая поддержка.