Научно обоснованная диагностика и лечение перегородчатой матки: руководство американского сообщества репродуктивной медицины, 2024 год.
Вопрос о коррекции аномалий развития матки и их влияния на репродуктивную функцию женщин обсуждается профессиональными сообществами более 50 лет и предпринимаются попытки разработать максимально четкие критерии по оценке степени влияния аномалии матки на репродуктивную функцию, необходимости хирургической коррекции той или иной аномалии и оценки эффекта таких вмешательств на улучшение репродуктивных исходов в пациенток.
Сложность в решении этой задачи не тривиальна. Кроме того, что у крупных сообществ – репродуктивной медицины, гинекологов, специалистов ультразвуковой диагностики в разных странах отличаются классификации самих аномалий полости матки и терминологический словарь, описывающий одни и те же виды аномалий по-разному, нет единого коллегиального мнения по поводу необходимости хирургической коррекции в том или ином случае аномалий матки.
В данном обзоре мы рассмотрим коллегиальное мнение специалистов по репродуктивной медицине США, опубликованное в руководстве по коррекции перегородчатой матки в 2024 году.
Краткое содержание:
Цель руководства:
Дать научно обоснованные рекомендации по диагностике и эффективности хирургического лечения перегородки матки.
Методы: В данном руководстве представлены научно обоснованные рекомендации по диагностике и эффективности хирургического лечения маточной перегородки. Оно заменяет предыдущую одноименную версию от 01.09.2016 года.
Основные оцениваемые параметры: Интерес представляли такие результаты, как влияние перегородки на исходную способность к зачатию (фертильность), рождение живого ребенка, клиническую беременность (сердцебиение по данным УЗИ у эмбриона) и акушерские исходы.
Результаты: в ходе поиска литературы были найдены соответствующие исследования, на основании которых были определены источники доказательств для данного руководства.
Заключение: Обобщены данные о лечении перегородки матки и последующих результатах, связанных с бесплодием, повторными потерями беременности и неблагоприятными акушерскими исходами.
Было показано, что резекция перегородки улучшает результаты у пациенток с повторной потерей беременности и снижает вероятность неправильного предлежания.
При бесплодии рекомендуется использовать модель совместного принятия решений после соответствующего консультирования, чтобы определить, стоит ли прибегать к резекции перегородки.
-------------------------------------
Обзор проблемы.
Мюллеровы аномалии - редкие аномалии развития репродуктивного тракта. Эти аномалии обычно рассматриваются как дефекты слияния Мюллеровых (парамезонефральных) протоков или нарушения формирования полости после их слияния, или и то, и другое.
Маточная перегородка возникает, когда ткань, соединяющая два парамезонефральных протока, не успевает рассосаться до 20-й эмбриональной недели. Наличие маточной перегородки ассоциируется с бесплодием, повторными выкидышами и плохими акушерскими результатами, такими как преждевременные роды (1). Истинную распространенность маточных перегородок установить сложно, так как они часто протекают бессимптомно, но, по-видимому, встречаются от 1-2 случаев на 1000 до 15 случаев на 1000 (2).
Изначально считалось, что маточные перегородки состоят преимущественно из фиброзной ткани, покрытой эндометрием. Однако биоптаты и магнитно-резонансная томография (МРТ) свидетельствуют о том, что перегородки состоят преимущественно из мышечных волокон и в меньшей степени из соединительной ткани (3-5). Аномалии мюллерова протока, такие как однорогая матка и дидельфис матки, ассоциируются с сопутствующими аномалиями почек примерно у 11-30 % людей (6). Однако данные не указывают на связь между перегородкой матки и аномалиями почек, и поэтому нет необходимости в регулярной оценке состояния почечной системы у пациенток с перегородкой матки.
Матки с перегородками имеют различную конфигурацию: от неполной/частичной до полной перегородки.
Матка с неполной перегородкой означает одно дно и шейку матки с маточной перегородкой, простирающейся от верхней части полости эндометрия к шейке матки. Размер и форма перегородки могут варьироваться по ширине, длине и сосудистому рисунку.
Хотя с точки зрения развития сводчатая (седловидная) матка может рассматриваться как часть спектра Мюллеровых аномалий, она обычно считается нормальным вариантом и, следовательно, функционально не является частью спектра перегородчатых маток. В первоначальной системе классификации Американского общества фертильности (AFS) сводчатая (седловидная) матка была отнесена к отдельной категории, поскольку, в отличие от других пороков развития матки, она не ассоциируется с неблагоприятными клиническими исходами (7).
Тем не менее, важно отличать седловидную матку от перегородчатой, чтобы лучше рекомендовать хирургическое вмешательство, когда это необходимо, при перегородчатой матке.
В пересмотренной классификации Американского общества репродуктивной медицины (ASRM) (рис. 1) конфигурация сводчатой (седловидной) матки помещена в блок перегородчатой матки с четким описанием.
Существует множество предложенных систем классификации аномалий Мюллера. Наиболее признанной и используемой является классификация AFS 1988 года (7). Многие другие системы классификации были разработаны для устранения недостатков классификации AFS, таких как исключение аномалий влагалища и шейки матки, отсутствие четких диагностических критериев и неспособность классифицировать сложные пороки развития.
Была сформирована целевая группа ASRM по классификации Мюллеровых аномалий, которой было поручено разработать новую классификацию для устранения выявленных ограничений. Целевая группа определила цели для новой классификации и решила взять за основу культовую классификацию AFS 1988 года из-за ее простоты и узнаваемости, при этом расширив и обновив ее, чтобы включить все категории аномалий.
Наглядное представление этой классификации было опубликовано и представлено на рисунке 1. Маточная перегородка может быть связана с аномалиями влагалища, такими как продольная вагинальная перегородка или непроходимость гемивагины.
В этом руководстве не рассматриваются вопросы лечения аномалий влагалища. Будет рассмотрено лечение аномалий шейки матки, таких как удвоенная или перегородчатая шейка матки.
Приведем основные выводы по главным вопросам, возникающим при диагностике, лечении и консультировании пациентов с перегородчатой маткой:
КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ МАТОЧНУЮ ПЕРЕГОРОДКУ?
Трехмерное ультразвуковое исследование с инфузией физраствора или без нее является точным нехирургическим методом диагностики маточной перегородки. Другие методы, включая двухмерное УЗИ, МРТ и гистероскопию, могут быть полезны, но менее точны.
ВЛИЯЕТ ЛИ ПЕРЕГОРОДКА НА ФЕРТИЛЬНОСТЬ?
Недостаточно доказательств, чтобы сделать вывод о том, связана ли перегородка матки с бесплодием.
СПОСОБСТВУЕТ ЛИ ПЕРЕГОРОДКА ПОТЕРЕ БЕРЕМЕННОСТИ ИЛИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ИСХОДАМ?
Имеются убедительные доказательства того, что перегородка матки связана с самопроизвольным прерыванием беременности. Имеются хорошие доказательства того, что перегородка матки ассоциируется с преждевременными родами, неправильным предлежанием и кесаревым сечением. Имеются достаточные доказательства того, что перегородка матки связана с нарушением плацентации и ограничением роста плода.
УЛУЧШАЕТ ЛИ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕГОРОДКИ ФЕРТИЛЬНОСТЬ У БЕСПЛОДНЫХ ПАЦИЕНТОВ?
Данные низкого качества свидетельствуют о том, что хирургическая коррекция маточной перегородки может улучшить фертильность у пациенток с бесплодием неясного генеза. Одно проспективное РКИ с ограниченным объемом выборки не продемонстрировало улучшения показателя рождения живых детей.
УЛУЧШАЕТ ЛИ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕГОРОДКИ МАТКИ АКУШЕРСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ?
Хирургическая коррекция маточной перегородки у пациенток с плохими репродуктивными результатами в анамнезе, по-видимому, связана с более низкой частотой выкидышей.
На основании ограниченных данных наблюдений можно предположить, что хирургическая коррекция маточной перегородки улучшает акушерские исходы, включая аномальное предлежание плода, преждевременные роды и частоту кесарева сечения. Однако не было продемонстрировано никакого влияния на частоту рождения живых детей.
СВЯЗАНЫ ЛИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ С РЕПРОДУКТИВНЫМИ РЕЗУЛЬТАТАМИ?
Все имеющиеся данные представлены в виде ретроспективных контролируемых исследований. В большинстве исследований оценивалась частота потери беременности на ранних сроках у пациенток до и после хирургической коррекции. Пациентки с рецидивирующей потерей беременности продемонстрировали сходные результаты после резекции малых и больших септ.
ЕСТЬ ЛИ РИСК РАЗВИТИЯ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ЧАСТИ ПЕРЕГОРОДКИ?
Полная маточная перегородка простирается от дна до уровня наружного отверстия шейки матки. Исторически сложилось так, что хирург должен иссекать шейку матки или начинать разрез на уровне внутреннего отверстия шейки матки и оставлять шейку матки нетронутой. Опасения по поводу удаления шейной перегородки включают интраоперационное кровотечение и будущую несостоятельность шейки матки, а потенциальная польза заключается в более эффективной и менее сложной операции.
Три исследования исследования оценивали данные вопросы. В одном клиническом исследовании 28 участниц с полной маточной перегородкой были рандомизированы на выполнение септопластики, включающей удаление перегородки шейки матки, по сравнению с септопластикой с сохранением шейки матки.
Не было выявлено различий в репродуктивных результатах, таких как ранние и поздние выкидыши и преждевременные роды, между группами не было, при этом операционное время было значительно быстрее, когда удалялась однослойная цервикальная перегородка. Кроме того, в группе сохранения шейки матки было 2 случая отека легких и 3 случая значительного кровотечения (>150 мл) (55). В двух других небольших проспективных исследованиях пациентов, перенесших полное рассечение перегородки, включая цервикальную септопластику, не было выявлено значительных кровотечений и признаков неполноценности шейки матки (56), а время операции было короче по сравнению с анамнестическим контролем (56).
Иссечение шейной перегородки при одной шейке матки приводит к сокращению времени операции и уменьшению дефицита жидкости. В одном РКИ было показано повышение безопасности и эффективности при резекции перегородки шейки матки.
В этих трех исследованиях не было зарегистрировано неблагоприятных репродуктивных исходов. В этих исследованиях не было зарегистрировано ни одного случая недостаточности шейки матки.
СЛЕДУЕТ ЛИ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЛЯ ИСТОНЧЕНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ?
Не существует высококачественных исследований, посвященных оценке того, есть ли польза от предоперационной гормонального подавления эндометрия перед рассечением маточной перегородки.
ЕСТЬ ЛИ ПОЛЬЗА ОТ ПОЛНОГО ИССЕЧЕНИЯ ОСТАТОЧНОЙ (<10 ММ) ПЕРЕГОРОДКИ?
Существует только одно исследование, посвященное влиянию остаточной перегородки. Ограниченные данные свидетельствуют об отсутствии разницы в репродуктивных результатах при сохранении небольшой остаточной перегородки (<1 см) по сравнению с полным удалением перегородки.
НУЖНА ЛИ ПРОФИЛАКТИКА ОБРАЗОВАНИЯ СИНЕХИЙ?
Несколько исследований были направлены на оценку эффективности послеоперационной терапии для уменьшения образования спаек.
В этих исследованиях оценивались пероральный эстроген, внутриматочные баллоны и внутриматочные спирали, а в одном исследовании оценивался рассасывающийся гель, который не доступен в США.
Нет высококачественных данных, подтверждающих пользу
послеоперационной эстрогеновой терапии, внутриматочных спиралей или внутриматочных баллонов для профилактики внутриматочных спаек после метропластики.
Данные о пользе внутриматочных гелей слишком ограничены, чтобы делать выводы.
СУЩЕСТВУЕТ ЛИ ПОВЫШЕННЫЙ РИСК РАЗРЫВА МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ ПЕРЕГОРОДКИ?
Данные о разрыве матки после септопластики ограничены сообщениями о случаях и редких исходах в популяционных исследованиях.
ЧЕРЕЗ КАКОЕ ВРЕМЯ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МАТОЧНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ ПАЦИЕНТКА ДОЛЖНА ПЛАНИРОВАТЬ БЕРЕМЕННОСТЬ?
Существует лишь несколько исследований низкого и среднего качества, посвященных этому вопросу, но, судя по всему, перенос эмбрионов через 1-2 месяца после септопластики имеет схожие репродуктивные результаты с ожиданием более 2 месяцев.
Нет данных, указывающих на то, что после гистероскопической септопластики пациенткам следует ждать более 1-2 месяцев, чтобы попытаться зачать ребенка.
КАК СЛЕДУЕТ ЛЕЧИТЬ СЛУЧАЙНО ОБНАРУЖЕННУЮ ПЕРЕГОРОДКУ У ПАЦИЕНТКИ, КОТОРАЯ ЕЩЕ НЕ ПЫТАЛАСЬ ЗАБЕРЕМЕНЕТЬ?
С улучшением неинвазивной диагностики органов малого таза и снижением барьера для получения визуализации при таких жалобах, как боль в животе, растет число пациенток с случайно диагностированной маточной перегородкой. На сегодняшний день не проводилось рандомизированных исследований, в которых бы оценивалось, улучшает ли пластика маточной перегородки репродуктивные результаты у пациенток перед попыткой зачатия.
Данных, отвечающих на этот вопрос, нет.
Ниже приведены основные рекомендации согласно руководству.
- Рекомендуется использовать трехмерное трансвагинальное УЗИ с инфузией физраствора или без нее в качестве неинвазивного диагностического инструмента первой линии при оценке формы матки. (Сила доказательств: B; сила рекомендаций: умеренная).
- Невозможно дать рекомендации относительно связи между перегородчатой маткой и бесплодием из-за недостаточности доказательств. (Степень доказательности: C; Степень рекомендации: Не рекомендуется).
- Рекомендуется консультировать пациенток о том, что наличие перегородки матки связано с самопроизвольным абортом и акушерскими осложнениями. (Сила доказательности: B; Сила рекомендации: умеренная).
- Несмотря на то, что иссечение перегородки у пациентов с бесплодием и/или проходящих лечение бесплодия является обоснованным, на основании имеющихся данных нельзя давать рекомендации по этой практике. Рекомендуется проконсультировать пациенток с бесплодием и/или проходящих лечение бесплодия, что иссечение перегородки может быть или не быть связано с увеличением числа живорождений. Учитывая ограниченность литературных данных и низкий риск процедуры, резекция перегородки может быть предложена пациенткам в рамках модели совместного принятия решений. (Сила доказательности: B; Сила рекомендаций: Умеренная)
- Рекомендуется консультировать пациенток о том, что рассечение перегородки может снизить риск неблагоприятных акушерских исходов, таких как неправильное предлежание и кесарево сечение, но нет высококачественных данных, которые бы рекомендовали эту практику. (Степень доказательности: B; Степень рекомендации: умеренная)
- Не рекомендуется использовать характеристики перегородки, такие как размер или форма, для определения влияния на неблагоприятные репродуктивные исходы. (Сила доказательности: B/C; сила рекомендации: умеренная/слабая).
- На основании мнения экспертного комитета рекомендуется рассмотреть возможность проведения процедуры во время фолликулярной фазы или после отмены прогестерона, чтобы помочь с визуализацией во время операции. Однако исследований, которые бы доказывали или опровергали это, не существует. (Степень доказательности: недостаточно; степень рекомендации: слабая).
- Судя по всему, разрыв матки после резекции перегородки случается редко, однако в современной литературе об этом исходе сообщается нечасто. (Степень доказательности: B/C; Степень рекомендации: умеренная/слабая).
- Рекомендуется консультировать пациенток о том, что они могут приступить к лечению бесплодия через 1-2 месяца после резекции перегородки. (Степень доказательности: C; Степень рекомендации: слабая).
- Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать гистероскопическую резекцию перегородки у пациенток, которые еще не пытались зачать ребенка (Сила доказательств: Недостаточная Сила рекомендаций: Недостаточно доказательств, чтобы дать рекомендацию)
---------------------------------------
Оценка силы доказательств.
Степень A
Высокая степень достоверности доказательств. Более крупное или дополнительное исследование вряд ли изменит заявленный эффект. Большая часть доказательств подтверждается хорошо построенными РКИ или чрезвычайно сильными и последовательными обсервационными исследованиями с обобщаемыми результатами, достаточным размером выборки для дизайна исследования, адекватным контролем, четкими выводами и минимальным риском необъективности.
Степень B
Умеренное доверие к доказательствам. Более крупные или дополнительные исследования вряд ли изменят заявленный эффект, но могут более точно определить его величину. Большинство доказательств включали РКИ с потенциальными недостатками, включая малый размер выборки или обобщаемость, или умеренно сильные и последовательные обсервационные исследования с достаточно согласованными результатами, достаточным размером выборки для дизайна исследования, выявленным соответствующим контролем, достаточно четкими выводами и низким риском необъективности.
Степень C
Низкий уровень достоверности доказательств. Отсутствие доказательств, подтверждающих заявленный эффект. Данные включали обсервационные исследования со значительными методологическими недостатками и/или противоречивыми выводами на основании слабой доказательности, противоречивых результатов, недостаточного размера выборки для дизайна исследования, выводов, которые не могут быть сделаны, и/или высокого риска необъективности.
*РКИ = рандомизированное контролируемое исследование.
Это научно обоснованное руководство с рекомендациями для врачей было разработано междисциплинарной группой, включающей практический комитет ASRM и целевую группу медицинских экспертов, в которую вошли специалисты в области акушерства и гинекологии, репродуктивной эндокринологии и бесплодия, сохранения фертильности, репродуктивной хирургии, эндометриоза, аномалий матки, броидов, вспомогательных репродуктивных технологий, экстракорпорального оплодотворения, а также эпидемиологии/биостатистики. В состав целевой группы по разработке данного руководства по клинической практике вошли медицинские работники с различным уровнем подготовки, включая стипендиатов и старших экспертов, а также экспертов со стажем работы менее 10 лет, стипендиатов программы CREST (Clinical Reproductive Scientist Training), клинического эпидемиолога, который также является субспециалистом в области репродуктивной медицины, и специалиста по методологии. Кроме того, отдельная группа пациентов участвовала в подготовке и рассмотрении документа.
---------------------------------------
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
1. Saravelos SH, Cocksedge KA, Li TC. Prevalence and diagnosis of congenital uterine anomalies in women with reproductive failure: a critical appraisal. Hum Reprod Update 2008;14:415–29.
2. Valle RF, Ekpo GE. Hysteroscopic metroplasty for the septate uterus: review and meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol 2013;20:22–42.
3. Dabirashra H, Bahadori M, Mohammad K, Alavi M, Moghadami-Tabrizi N, Zandinejad K, et al. Septate uterus: new idea on the histologic features of the septum in this abnormal uterus. Am J Obstet Gynecol 1995;172:105–7.
4. Pellerito JS, McCarthy SM, Doyle MB, Glickman MG, DeCherney AH. Diagnosis of uterine anomalies: relative accuracy of MR imaging, endovaginal sonography, and hysterosalpingography. Radiology 1992;183:795–800.
5. Rikken JFW, Kowalik CR, Emanuel MH, Bongers MY, Spinder T, Jansen FW, et al. Septum resection versus expectant management in women with a septate uterus: an international multicentre open-label randomized controlled trial. Hum Reprod 2021;36:1260–7.
6. Oppelt P, Renner SP, Brucker S, Strissel PL, Strick R, Oppelt PG, et al. The VCUAM (Vagina Cervix Uterus Adnex-associated Malformation) classi ca- tion: a new classi cation for genital malformations. Fertil Steril 2005;84: 1493–7.
7. American Fertility Society. The American Fertility Society classi cations of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, m€ ullerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril 1988;49:944–55.
8. Braun P, Grau FV, Pons RM, Enguix DP. Is hysterosalpingography able to di- agnose all uterine malformations correctly? A retrospective study. Eur J Ra- diol 2005;53:274–9.
9. Sheth SS, Sonkawde R. Uterine septum misdiagnosed on hysterosalpingo- gram. Int J Gynaecol Obstet 2000;69:261–3.
10. Smit JG, Kasius JC, Eijkemans MJ, Veersema S, Fatemi HM, Santbrink Van EJ, et al. The international agreement study on the diagnosis of the septate uterus at of ce hysteroscopy in infertile patients. Fertil Steril 2013;99: 2108–21013.e2.
11. Smit JG, Overdijkink S, Mol BW, Kasius JC, Torrance HL, Eijkemans MJ, et al. The impact of diagnostic criteria on the reproducibility of the hysteroscopic diagnosis of the septate uterus: a randomized controlled trial. Hum Reprod 2015;30:1323–30.
12. Ludwin A, Pitynski K, Ludwin I, Banas T, Knafel A. Two- and three- dimensional ultrasonography and sonohysterography versus hysteroscopy with laparoscopy in the differential diagnosis of septate, bicornuate, and arcuate uteri. J Minim Invasive Gynecol 2013;20:90–9.
13. Moini A, Mohammadi S, Hosseini R, Eslami B, Ahmadi F. Accuracy of 3- dimensional sonography for diagnosis and classi cation of congenital uter- ine anomalies. J Ultrasound Med 2013;32:923–7.
14. Faivre E, Fernandez H, Def eux X, Gervaise A, Frydman R, Levaillant JM. Ac- curacy of three-dimensional ultrasonography in differential diagnosis of septate and bicornuate uterus compared with of ce hysteroscopy and pelvic magnetic resonance imaging. J Minim Invasive Gynecol 2012;19:101–6.
15. Lagana AS, Ciancimino L, Mancuso A, Chiofalo B, Rizzo P, Triolo O. 3D so- nohysterography vs hysteroscopy: a cross-sectional study for the evaluation of endouterine diseases. Arch Gynecol Obstet 2014;290:1173–8.
16. Loverro G, Nappi L, Vicino M, Carriero C, Vimercati A, Selvaggi L. Uterine cavity assessment in infertile women: comparison of transvaginal sonogra- phy and hysteroscopy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;100:67–71.
17. Bermejo C, Martínez Ten P, Cantarero R, Diaz D, Perez Pedregosa J, Barron E, et al. Three-dimensional ultrasound in the diagnosis of M€ ullerian duct anom- alies and concordance with magnetic resonance imaging. Ultrasound Ob- stet Gynecol 2010;35:593–601.
18. Mueller GC, Hussain HK, Smith YR, Quint EH, Carlos RC, Johnson TD, et al. M€ ullerian duct anomalies: comparison of MRI diagnosis and clinical diag- nosis. Am J Roentgenol 2007;189:1294–302.
19. Imboden S, M€ uller M, Raio L, Mueller MD, Tutschek B. Clinical signi cance of 3D ultrasound compared to MRI in uterine malformations. Ultraschall Med 2014;35:440–4.
20. Raga F, Bauset C, Remohi J, Bonilla-Musoles F, Simon C, Pellicer A. Reproduc- tive impact of congenital M€ ullerian anomalies. Hum Reprod 1997;12:2277–81.
21. Woelfer B, Salim R, Banerjee S, Elson J, Regan L, Jurkovic D. Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies detected by three- dimensional ultrasound screening. Obstet Gynecol 2001;98:1099–103.
22. Venetis CA, Papadopoulos SP, Campo R, Gordts S, Tarlatzis BC, Grimbizis GF. Clinical implications of congenital uterine anomalies: a meta- analysis of comparative studies. Reprod Biomed Online 2014;29:665–83.
23. Chan YY, Jayaprakasan K, Tan A, Thornton JG, Coomarasamy A, Raine- Fenning NJ. Reproductive outcomes in women with congenital uterine anom- alies: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:371–82.
24. Panagiotopoulos M, Tseke P, Michala L. Obstetric complications in women with congenital uterine anomalies according to the 2013 European Society of Human Reproduction and Embryology and the European Society for Gy- naecological Endoscopy Classi cation: a systematic review and meta-anal- ysis. Obstet Gynecol 2022;139:138–48.
25. Rikken JF, Kowalik CR, Emanuel MH, Mol BW, van der Veen F, van Wely M, et al. Septum resection for women of reproductive age with a septate uterus. Cochrane Database Syst Rev 2017;1:CD008576.
26. Dalal RJ, Pai HD, Palshetkar NP, Takhtani M, Pai RD, Saxena N. Hysteroscopic metroplasty in women with primary infertility and septate uterus: reproduc- tive performance after surgery. J Reprod Med 2012;57:13–6.
27. Pabuc ¸ cu R, Gomel V. Reproductive outcome after hysteroscopic metroplasty in women with septate uterus and otherwise unexplained infertility. Fertil Steril 2004;81:1675–8.
28. Shokeir T, Abdelshaheed M, El-Sha e M, Sherif L, Badawy A. Determinants of fertility and reproductive success after hysteroscopic septoplasty for women with unexplained primary infertility: a prospective analysis of 88 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;155:54–7.
29. Bendifallah S, Faivre E, Legendre G, Def eux X, Fernandez H. Metro- plasty for AFS Class V and VI septate uterus in patients with infertility or miscarriage: reproductive outcomes study. J Minim Invasive Gynecol 2013;20:178–84.
30. Gundabattula SR, Joseph E, Marakani LR, Dasari S, Nirmalan PK. Reproduc- tive outcomes after resection of intrauterine septum. J Obstet Gynaecol 2014;34:235–7.
31. Saygili-Yilmaz E, Yildiz S, Erman-Akar M, Akyuz G, Yilmaz Z. Reproductive outcome of septate uterus after hysteroscopic metroplasty. Arch Gynecol Obstet 2003;268:289–92.
32. Jakiel G, Robak-Cho1ubek D, Przytu1a-Pi1at M. Two-year studies of women with fertility problems following uterine septum hysteroscopic treatment. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 2004;59:65–9.
33. Karadag B, Dilbaz B, Demir B, Ozgurluk I, Kocak M, Karasu Y, et al. Reproduc- tive performance after hysteroscopic metroplasty in infertile women: complete versus partial uterine septum. Clin Exp Obstet Gynecol 2016;43:584–7.
34. Mollo A, De Franciscis P, Colacurci N, Cobellis L, Perino A, Venezia R, et al. Hysteroscopic resection of the septum improves the pregnancy rate of women with unexplained infertility: a prospective controlled trial. Fertil Steril 2009;91:2628–31.
35. Tonguc EA, Var T, Batioglu S. Hysteroscopic metroplasty in patients with a uterine septum and otherwise unexplained infertility. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:128–30.
36. Ozgur K, Isikoglu M, Donmez L, Oehninger S. Is hysteroscopic correction of an incomplete uterine septum justi ed prior to IVF? Reprod Biomed Online 2007;14:335–40.
37. Ban-Frangez H, Tomazevic T, Virant-Klun I, Verdenik I, Ribic-Pucelj M, Bokal EV. The outcome of singleton pregnancies after IVF/ICSI in women before and after hysteroscopic resection of a uterine septum compared to normal controls. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;146:184–7.
38. Tomazevic T, Ban-Frangez H, Virant-Klun I, Verdenik I, Pozlep B, Vrtacnik- Bokal E. Septate, subseptate and arcuate uterus decrease pregnancy and live birth rates in IVF/ICSI. Reprod Biomed Online 2010;21:700–5.
39. Freud A, Harlev A, Weintraub AY, Ohana E, Sheiner E. Reproductive out- comes following uterine septum resection. J Matern Fetal Neonatal Med 2015;28:2141–4.
40. Grynberg M, Gervaise A, Faivre E, Def eux X, Frydman R, Fernandez H. Treatment of twenty-two patients with complete uterine and vaginal septum. J Minim Invasive Gynecol 2012;19:34–9.
41. Sendag F, Mermer T, Yucebilgin S, Oztekin K, Bilgin O. Reproductive out- comes after hysteroscopic metroplasty for uterine septum. Clin Exp Obstet Gynecol 2010;37:287–9.
42. Valli E, Vaquero E, Lazzarin N, Caserta D, Marconi D, Zupi E. Hysteroscopic metroplasty improves gestational outcome in women with recurrent spon- taneous abortion. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004;11:240–4.
43. Wang Z, An J, Su Y, Liu C, Lin S, Zhang J, et al. Reproductive outcome of a complete septate uterus after hysteroscopic metroplasty. J Int Med Res 2020;48:300060519893836.
44. Zlopasa G, Skrablin S, Kalafatic D, Banovic V, Lesin J. Uterine anomalies and pregnancy outcome following resectoscope metroplasty. Int J Gynaecol Ob- stet 2007;98:129–33.
45. Loddo A, D'alterio MN, Neri M, Masala F, Cane FL, Melis GB. Pregnancy complications after hysteroscopic metroplasty: a ten-year case-control study. Surg Technol Int 2017;30:205–9.
46. Ozgur K, Bulut H, Berkkanoglu M, Coetzee K. Perinatal outcomes in singleton and twin ICSI pregnancies following hysteroscopic correction of partial intrauterine septa. J Assist Reprod Genet 2015;32:533–41.
47. Wang X, Hou H, Yu Q. Fertility and pregnancy outcomes following hystero- scopic metroplasty of different sized uterine septa: a retrospective cohort study protocol. Med (Baltim) 2019;98:e16623.
48. Sukur YE, Yakıstıran B, Ozmen B, Sonmezer M, Berker B, Atabekoglu C. Hysteroscopic corrections for complete septate and T- shaped uteri have similar surgical and reproductive outcome. Reprod Sci 2018;25:1649–54.
49. Tomazevic T, Ban-Frangez H, Ribic-Pucelj M, Premru-Srsen T, Verdenik I. Small uterine septum is an important risk variable for preterm birth. Eur J Ob- stet Gynecol Reprod Biol 2007;135:154–7.
50. Carrera M, Perez Millan F, Alcazar JL, Alonso L, Caballero M, Carugno J, et al. Effect of hysteroscopic metroplasty on reproductive outcomes in women with septate uterus: systematic review and meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol 2022;29:465–75.
51. Rikken JFW, Verhorstert KWJ, Emanuel MH, Bongers MY, Spinder T, Kuchenbecker W, et al. Septum resection in women with a septate uterus: a cohort study. Hum Reprod 2020;35:1578–88.
52. Krishnan M, Narice BF, Ola B, Metwally M. Does hysteroscopic resection of uterine septum improve reproductive outcomes: a systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet 2021;303:1131–42.
53. Sparac V, Kupesic S, Ilijas M, Zodan T, Kurjak A. Histologic architecture and vascularization of hysteroscopically excised intrauterine septa. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001;8:111–6.
54. Rikken J, Leeuwis-Fedorovich NE, Letteboer S, Emanuel MH, Limpens J, van der Veen F, et al. The pathophysiology of the septate uterus: a systematic re- view. BJOG 2019;126:1192–9.
55. Parsanezhad ME, Alborzi S, Zarei A, Dehbashi S, Shirazi LG, Rajaeefard A, et al. Hysteroscopic metroplasty of the complete uterine septum, duplicate cervix, and vaginal septum. Fertil Steril 2006;85:1473–7.
56. Vercellini P, Ragni G, Trespidi L, Oldani S, Panazza S, Crosignani PG. A modi- ed technique for correction of the complete septate uterus. Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73:425–8.
57. Fedele L, Bianchi S, Marchini M, Mezzopane R, Di Nola G, Tozzi L. Residual uterine septum of less than 1 cm after hysteroscopic metroplasty does not impair reproductive outcome. Hum Reprod 1996;11:727–9.
58. Abu Rafea BF, Vilos GA, Oraif AM, Power SG, Cains JH, Vilos AG. Fertility and pregnancy outcomes following resectoscopic septum division with and without intrauterine balloon stenting: a randomized pilot study. Ann Saudi Med 2013;33:34–9.
59. Dabirashra H, Mohammad K, Moghadami-Tabrizi N, Zandinejad K, Moghadami-Tabrizi M. Is estrogen necessary after hysteroscopic inci- sion of the uterine septum? J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996;3: 623–5.
60. Nawroth F, Schmidt T, Freise C, Foth D, Romer T. Is it possible to recommend an "optimal" postoperative management after hysteroscopic metroplasty? A retrospective study with 52 infertile patients showing a septate uterus. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:55–7.
61. Tonguc EA, Var T, Yilmaz N, Batioglu S. Intrauterine device or estrogen treat- ment after hysteroscopic uterine septum resection. Int J Gynaecol Obstet 2010;109:226–9.
62. Yu X, Yuhan L, Dongmei S, Enlan X, Tinchiu L. The incidence of post- operative adhesion following transection of uterine septum: a cohort study comparing three different adjuvant therapies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016;201:61–4.
63. Chen H, Xiong W, Zeng Y, Du H, Ye L, Chen L, et al. Ef cacy and safety of auto-cross-linked hyaluronic gel to prevent intrauterine adhesion after hys- teroscopic electrosurgical resection: a multi-center randomized controlled trial. Ann Transl Med 2022;10:1217.
64. Vandenberghe G, De Blaere M, Van Leeuw V, Roelens K, Englert Y, Hanssens M, et al. Nationwide population-based cohort study of uterine rupture in Belgium: results from the Belgian Obstetric Surveillance System. BMJ Open 2016;6:e010415.
65. Candiani GB, Vercellini P, Fedele L, Carinelli SG, Merlo D, Arcaini L. Repair of the uterine cavity after hysteroscopic septal incision. Fertil Steril 1990;54:991–4.
66. Berkkanoglu M, Isikoglu M, Arici F, Ozgur K. What is the best time to perform intracytoplasmic sperm injection/embryo transfer cycle after hysteroscopic surgery for an incomplete uterine septum? Fertil Steril 2008;90:2112–5.