Тромбофлебит: осложнения и принципы хирургической коррекции

ТЭЛА-самое грозное и опасное осложнение тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей. Цель лечения состоит в предупреждении ее развития и купировании симптомов с остановкой прогресса заболевания.

Кратко напомню клиническую картину варикозно расширенных вен нижних конечностей:

• тяжесть в ногах, боль, быстрая их утомляемость;
• отеки стоп, голеней;
• судороги в икроножных мышцах (преимущественно ночью);
• изменение кожной пигментации;
• визуально расширенные, изменённые вены спиралевидной и змеевидной формы, а также "сосудистые звёздочки" на коже.

Сосудистые звездочки появляются вследствие расширения капилляров кожи и имеют вид красно-фиолетовых точек, извитых линий и паутинок.

Данные симптомы наиболее выражены в жаркую погоду, вечернее время суток, а если отечность и гиперпигментация сохраняются постоянно, это свидетельствует о развитии хронической венозной недостаточности (ХВН). При отсутствии лечения отмечаются признаки разрастания рубцовой ткани в подкожно-жировой клетчатке.

Основным осложнением ВРВНК является тромбофлебит (он же тромбоз поверхностных вен нижних конечностей). Не путаем с тромбозом глубоких вен!

Для понимания разницы: тромбофлебит развивается лишь в том случае, если поражена сама вена. Сначала образуется варикозное расширение сосудистой стенки на фоне клапанной недостаточности, затем присоединяется ее воспаление (флебит), и уже потом появляются тромбы. При тромбозе глубоких вен образование сгустков связано с повышенной свёртываемостью крови, а также нарушениями гемодинамики.

Клинически при поражении сосудов нижних конечностей происходит образование плотных тяжей багрового цвета в проекции пораженных сосудов, в симптоматику которого входит ярко выраженная гиперемия, а также болезненность при пальпации и локальное повышение температуры.

Примерно так выглядит тромбофлебит в острую стадию воспалительного процесса. Существует несколько специфических симптомов, для определения тромбофлебита: симптом Пратта-глянцевая кожа, на которой четко выступает рисунок подкожных вен; симптом Пайра- распространение боли по внутренней поверхности бедра,голени или стопы. Фото взято из учебных материалов А.О. Ивченко "Венозные тромбоэмболические осложнения".

Симптом Хоманса-боль в голени при тыльном сгибании стопы.

Опасно распространение тромба с поверхностных вен на глубокие и миграцией тромботических масс в ветви легочной артерии и последующим развитием тромбоэмболии ее ветвей (ТЭЛА).

Основным источником тромбообразования при ТЭЛА часто являются глубокие вены нижних конечностей.

Так на МСКТ-ангиографии с в/в контрастированием выглядит массивная ТЭЛА левой ветви ствола лёгочной артерии с распространением тромботических масс на ее долевые и сегментарные ветви. Просто для наглядной демонстрации возможностей метода.

Основная тактика в лечении тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей

• не допустить распространения процесса на глубокие вены и предотвратить ТЭЛА (о ней будем ещё подробно разговаривать);
• купирование острой воспалительной реакции;
• купирование симптомов тромбофлебита;
• предотвращение рецидива.

При низком риске перехода процесса на глубокие вены для купирования симптомов назначаются препараты из группы НПВС системного действия, а также наружного применения, эластичная компрессия и топические препараты местно. Вопрос о назначении антикоагулянтной терапии в каждом случае решается индивидуально.

При умеренном риске антикоагулянтная терапия является приоритетным методом лечения. Она также дополняется эластической компрессией, топическими препаратами и локальной гипотермией.

При высоком риске дозы антикоагулянтов назначаются в лечебных, а не профилактических дозах, как правило, в сочетании с хирургическим лечением.

Компрессионная терапия может быть использована в качестве дополнительного способа лечения к инвазивным вмешательствам. Несмотря на противоречивые отзывы, компрессионный метод лечения (именно в составе комплексного лечения) все равно присутствует в тех же клинических рекомендациях от Российской Ассоциации флебологов.

Варианты компрессионного трикотажа и их виды.

Механизм действия компрессии объясняется :

• повышением тканевого давления на вены;
• частичной редукцией венозного рефлюкса;
• улучшением функции мышечно-венозной помпы (о ней написано в прошлой статье);
• увеличением скорости венозного кровотока;
• улучшением микроциркуляции и лимфатического дренажа.

Ведущие производители компрессионного трикотажа, а также российские производители изделий хорошего качества, используют градацию и маркировку изделий в соответствии со стандартом RAL-GZ 387/1 (выше в табл). Изделия с давлением на уровне лодыжек менее 18 мм рт. ст. относят к профилактическим. Как правило, при ВРВНК назначаются изделия со II классом компрессии.

В клинических исследованиях применение медицинского компрессионного трикотажа II класса в течение трех недель в сочетании с профилактическими дозами НМГ не повлияло на скорость купирования боли, гиперемии, потребность в анальгетиках, уровень Д-димера (маркер тромбообразования, о нем напишу позже в статье по ТЭЛА), но способствовало более быстрому регрессу тромботических масс в течение первой недели.

Из малоинвазивных методов лечения распространена склеротерапия. Это метод удаления варикозных вен, заключающийся во введении в их просвет специальных препаратов-склерозантов.

Целью склеротерапии является не достижение тромбоза вены, который может реканализироваться, а фиброз (склероз) вены.

Способы хирургического лечения в зависимости от стадии воспалительного процесса:

В стадию острого процесса с целью уменьшения риска развития ТЭЛА применяют обычно кроссэктомию.

Хирургическая операция, направленная на перевязку большой подкожной вены и её ближайших ответвлений в области её впадения в глубокую вену

В стадию стихающего процесса рекомендуется выполнять только вмешательства, направленные на снижение риска распространения тромбоза по поверхностным венам. Сюда относится термооблитерация несостоятельного сегмента - эндовазальная термическая абляция.

Вмешательства, направленные на полную ликвидацию патологического рефлюкса и варикозно измененных поверхностных вен, рекомендуется проводить на стадии стихшего тромбофлебита (как правило, приустьевая перевязка (высокое лигирование). На самом деле, существуют ещё варианты хирургического лечения, я рассказала об основных из них и общих принципах в зависимости от стадии процесса.

На этом заканчиваю. Всем спасибо за внимание и до скорых встреч.