Некоторые частные клиники работают в системе ОМС и могут принимать застрахованных по полису обязательного медицинского страхования. Но для того, чтобы попасть в частную клинику на прием к врачу или на исследование именно по ОМС, нужно обязательно иметь направление от лечащего врача. И порой именно с этим возникает проблема. Почему? Непонятно.
Случай №1
Звонок на горячую линию от нашей застрахованной, пусть будет Олеся. Женщина проходит лечение у невролога, и ей необходимо сделать МРТ. Томограф в поликлинике есть, однако, по словам Олеси, попасть на исследование по полису ОМС почти нереально, о чем ее предупредил сам невролог. Мол, в месяц на поликлинику выделяется всего несколько талонов, а остальные исследования проводятся на хозрасчетной (то есть платной) основе. Когда в наличии будут талоны, врач не сказал и посоветовал пройти исследование платно, так быстрее.
- Зачем тогда вообще вы говорите, что МРТ можно пройти по полису ОМС, если по факту это невозможно, - жаловалась Олеся моему коллеге, который принял звонок.
Без сомнения, права Олеси как застрахованной были нарушены самым грубым образом. Ведь сроки проведения диагностических инструментальных исследований (а МРТ к ним относится) — не более 14 рабочих дней, при подозрении на онкологическое заболевание — не более 7 рабочих дней. Реальность же такова, что на востребованные высокотехнологичные исследования попасть ой как непросто в некоторых поликлиниках. Складывается впечатление, что там делают все, лишь бы пациент платил.
Но помимо государственных клиник есть частные, заключившие договор с Территориальным фондом ОМС. И если в поликлинике по какой-то причине нет талонов, лечащий врач может выдать направление в одну из частных клиник, где проводят МРТ по полису ОМС. Таких в нашем городе несколько.
Олеся, вооруженная советом моего коллеги, отправилась вновь к неврологу, чтобы попросить его выписать направление в один из частных медцентров. И опять получила отказ! Причем внятного ответа, почему нельзя получить направление в частную клинику, она не услышала, зато вновь прозвучала рекомендация сдать побыстрее МРТ в поликлинике за деньги, дескать, тут будет дешевле и проще всего.
Только после звонка нашего страхового представителя главврачу поликлиники направление на МРТ в частную клинику оказалось у Олеси на руках. То есть возможность выписать его была! Но, видимо, стремление заработать оказалось сильнее всех других факторов. Очень циничная история: правдами-неправдами вынуждать пациента платить — ограничивать число талонов, «зажимать» направления в другие клиники.
Не мытьем, так катанием.
Случай №2
Молодая мама, назовем ее Натальей, лечит своему сыну Арсению (имя изменено) зрение. И одно из назначений офтальмолога — прохождение упражнений для восстановления бинокулярного зрения на специальных аппаратах. Это лечение можно пройти в одной из частных клиник, участвующей в программе ОМС. Наталья обратилась с офтальмологу с просьбой выдать направление, однако врач отказал и сказал, что «клиника объемы не выделила».
Ситуация удивительная. Наталья поделилась, что у ее родственницы тоже ребенок с похожей проблемой по здоровью, но наблюдается мальчик в другой поликлинике, в соседнем районе. И там офтальмолог без проблем выписал ребенку направление на прохождение упражнений в частную клинику. Как такое может быть?
Такого действительно быть не может, ведь если частная клиника выделяет определенные объемы под оказание помощи по ОМС, то не на какой-то район, а на весь город. Следовательно, не может быть так, что в одном районе направления выдают, а в другом — не выдают.
Сейчас в этой ситуации разбираются наши страховые представители.
Как узнать, какие частные клиники в вашем городе участвуют в программе ОМС?
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в каждом регионе на своем официальном сайте ежегодно публикует реестр частных и государственных медицинских организаций, которые работают по ОМС.
В Ростовской области найти его можно в разделе “Гражданам” - “Реестры ОМС” - “Реестры медицинских организаций”. Вам нужен реестр на 2024 год (в 2025 — следовательно, на 2025 и т.д.).
Кроме того, чтобы понять, работает ли клиника в системе ОМС или нет, можно позвонить в вашу страховую компанию по ОМС и уточнить. Для застрахованных МСО «Панацея» телефон контакт-центра: 8-800-2000-868 (звонок бесплатный)
Или непосредственно можно позвонить в клинику и уточнить эту информацию.
Как попасть по полису ОМС в частную клинику?
Обычно частные клиники оказывают некоторые отдельные медицинские услуги. Также в частной организации можно получить по ОМС не все услуги, а только те, что прописаны в Территориальной программе и в зависимости от специфики и возможностей клиники.
Важный момент: чтобы получить услуги в частной клинике по ОМС, вам необходимо иметь направление от вашего лечащего врача. Просто так, без направления, но с полисом ОМС прийти не получится.
Это закреплено законодательно, и сотрудники частной клиники будут правы, когда откажут вам в оказании медуслуги по ОМС, если у вас не будет направления.
К частным клиникам, оказывающим услуги по ОМС, применяются такие же требования, как к государственным. Контроль за сроками и качеством оказания медицинской помощи, расходования средств осуществляют страховые медицинские организации и территориальный фонд ОМС.
Пациенты коммерческих центров обладают теми же правами, что и пациенты государственных поликлиник.
____________
Лицензия ЦБ РФ (Банк России) ОС № 0173-01 от 03.08.2017.
ООО Медицинское страховое общество «Панацея».
https://www.mco-panacea.ru/
